На очередном заседании по делу об убийстве младенца в калининградском роддоме №4 допросили неонатолога Екатерину Кисель, дежурившую в ночь на 6 ноября 2018 года. Корреспондент «Клопс» передаёт прямую речь врача, выступившей в зале суда в пятницу, 28 августа.
О рождении недоношенного ребёнка
«Роды были стремительные, но мне сразу принесли ребёнка на пост интенсивной терапии и я сразу стала оказывать ему первичную помощь: сделали интубацию трахеи, подключили к аппарату ИВЛ, вводили кофеин для стимуляции дыхания, антибиотик, ставили катетер и другие реанимационные действия.
Младенец был в крайне тяжёлом состоянии. Из признаков живорождения было только сердцебиение. Когда я начала оказывать ему помощь, он зашевелился.
Вводился препарат «Куросурф» для функционирования лёгких, чтобы ребёнок мог нормально дышать. Он вводится шприцем в трахею. У нас есть учёт препарата, я ввела (малышу — ред.) одну ампулу.
После реанимации ребёнок порозовел, задышал, насыщение крови кислородом было в норме. Он стабилизировался. Гипоксия, недоношенность, незрелость лёгких была, но когда оказывали помощь и брали анализы, эти показания становились лучше.
Магния сульфат (по версии следствия, младенец умер из-за смертельной дозы этого препарата — ред.) хранился в шкафах палаты интенсивной терапии. Он в некоторых случаях применяется, когда у ребёнка нехватка магния, но не раньше вторых-третьих суток и у детей с тяжёлой асфиксией. В данном случае я не применяла сульфат магния и его не назначали при мне».
Нежизнеспособный ребёнок
«Шкала Апгар оценивает состояние ребёнка. К концу первой минуты оценка была три балла. Это сердцебиение и рефлекторная возбудимость. К концу пятой минуты оценка шесть баллов — сердцебиение, дыхание, кожные покровы порозовели, мышечный тонус, рефлексы. Это говорит, что реанимация положительную динамику дала. И следующая оценка через десять минут составила восемь баллов из десяти.
Во время оказания медпомощи была медсестра. Я зафиксировала в листе назначения введённые препараты.
Около 7:00 посмотрела ребёнка, показания мониторов, потом заполняла медицинскую документацию, потом с завотделением Косаревой мы вызвали бригаду реанимации РПЦ. Я по телефону сообщила Астаховой (анестезиолог-реаниматолог перинатального центра — ред.) о факте рождения ребёнка, о том, что мы вводили и делали.
Она сказала: «Ты же понимаешь, что он не жизнеспособный». Я промолчала».
О приезде бригады РПЦ и совещании у Елены Белой
«Приехала бригада РПЦ, но я видела только Сушкевич. Она поддежуривала у нас, Белая в роддоме была её непосредственным руководителем. Потом я зашла в палату к ребёнку, рассказала Сушкевич о состоянии младенца. Давление было низковато, назначили повышающий давление препарат. На момент передачи Сушкевич ребёнок был жив. Я ушла на пятиминутку, которая проводится главврачом и мы все отчитываются за то, что происходило в роддоме ночью — всё о родах, независимо от исхода, обо всех мероприятиях и пациентах докладываем. Потом я вернулась к ребёнку примерно через 30-40 минут. Он был жив, и я обратила внимание, что цифры стали выше.
Потом меня вызвала главврач. В кабинете были Широкая, Соколова, я и Косарева. Белая негодовала, что мы спасли ребёнка и плодим инвалидов. Она говорила мне, если я верую во что-то, то мне надо идти веровать в церковь.
Мне сказала Белая сказать матери, что ребёнок родился мёртвый. Я отказалась. Тогда она сказала Косаревой, что бы та решила этот вопрос.
Я думаю, они хотели так сделать, чтобы не портить статистику младенческой смертности. Это один из важнейших показателей роддомов, и он Минздравом засчитывается довольно жёстко. Смертность до родов в этот показатель не идёт. Белая хотела быть главврачом и подавала осенью документы на конкурс. При таких назначениях всегда учитываются показания, статистика роддома».
На заседании прокурор показала Екатерине Кисель фото мёртвого ребенка, сделанное в морге. Неонатолога попросили пояснить, есть ли на снимке что-то необычное. Кисель ответила, что интубационные трубки и катетер после смерти младенцев не извлекаются, а всегда остаются в теле.
Мёртвый ребёнок на вскрытие должен идти со всеми трубками, чтобы патологоанатом видел, как и какую помощь оказывали младенцу. У ребёнка на фото нет ни одной трубки. Я полагаю, таким образом хотели скрыть, что ему оказывали помощь».
Переписанная история родов и угрозы
«Когда я пришла на смену (следующую — ред.), мне сказали, что история родов переписана Широкой по просьбе Белой. Белая тогда меня попросила, чтобы я говорила всем, что ребёнок родился мёртвым. Потом, через несколько дней, Косарева передала мне пожелания Белой: чтобы я поменьше разговаривала, иначе у меня будут проблемы и нигде в области работы не найду».
Москва. 6 декабря. INTERFAX.RU — Министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова заявила о снижении в России младенческой и женской смертности, связанной с беременностью, до максимально низких показателей.
«По результатам десяти месяцев 2017 года материнская и младенческая смертность также достигли самых низких за всю историю нашей страны показателей. Младенческая смертность снизилась на 10,2% до 5,3 на 1000 родившихся живыми и более чем в два раза по сравнению с 2005 годом», — сказала Скворцова в ходе выступления на «парламентском часе» в Госдуме в среду.
Министр добавила, что более чем в 2,5 раза снизилась материнская смертность — до 10 случаев на 100 тысяч по результатам 2016 года, а по данным 10 месяцев 2017 года достигла 7,3 на 100 тысяч. «Коллеги, в советское время этот показатель был 120. Просто для того чтобы мы вспомнили и сопоставили», — отметила Скворцова.
По ее словам, важный вклад в достижение этих результатов внесла формируемая по поручению президента РФ система перинатальных центров. В настоящее время введены в эксплуатацию 20 новых перинатальных центров третьего уровня в 19 субъектах РФ, общее их число достигло 82.
Кроме того, смертность россиян от всех причин снизилась, а продолжительность жизни увеличилась. По данным Росстата, за 10 месяцев 2017 года смертность снизилась более чем на 2% до 12,5 случаев на 1 тысячу населения.
Министр напомнила, что в этом году зафиксирован рекорд продолжительности жизни россиян. «За неполный год продолжительность жизни россиян достигла национального и исторического максимума — 72,6 года, с 2005 года она выросла на 7,2 года: у мужчин — на 8,6, у женщин — на пять лет», — заявила Скворцова.
«Где тело моего ребенка, если он умер?» — спустя 15 дней после рождения ребенка 33-летняя Айкуи Хачатрян все еще задает этот вопрос директору Республиканского роддома и принимавшему роды врачу.
Хачатрян говорит, что ее беременность протекала без осложнений, но до сих пор она не понимает, почему ребенок родился мертвым и почему она так и не смогла увидеть тело ребенка.
Айкуи после родов была выписана из больницы, а затем ее здоровье ухудшилось, и сейчас она находится в отделении реанимации.
«Вечером в день инцидента, держа меня под действием снотворных, моего ребенка унесли. Моего мужа и родственников увели охранники, — по телефону рассказала Радио Азатутюн Айкуи Хачатрян. — Когда я спросила, где , они сказали: у нас. Я говорю: мы хотим видеть нашего ребенка. Они говорят: не разрешено, полицейские должны проследить. 28-го сентября меня выписали, 29-го я уже подала заявление в полицию».
Разыскивающая ребенка женщина утверждает, что во время родов она была под действием лекарств и ее сознание было затуманено, а после выписки из больницы она позвонила в анатомички, лаборатории и выяснила, что нигде нет информации о ребенке.
После этого они вместе с мужем пошли в Республиканский институт репродуктивного здоровья, перинатологии, акушерства и гинекологии, более известный как Республиканский родильный дом, и потребовали у врача и директора Размика Абрамяна тело ребенка. Женщина сказала, что в те дни она уже заявила о проблеме в средствах массовой информации, и в момент их посещения велась съемка. Именно эти появившиеся в Сети кадры использовало Радио Азатутюн.
«Мое материнское внутреннее чувство подсказывает мне, что мой ребенок жив. Нам позвонили и сказали, что у них есть новости о ребенке, он в судебно-медицинском. И я взяла с собой сшитый своими руками кокон. Сказала: пойду посмотрю. Если увижу тело, принесу его и похороню, если найду живым, обниму ребенка и вернусь домой. Я пошла и выяснила, что в банке находятся три куска, какие-то органы, в формалине, откуда ДНК не выделяется», — рассказала женщина.
Директор Республиканского роддома Размик Абрамян на камеру отвечать на наши вопросы отказался, сказал, что акушер-гинеколог Рузанна Кехян, которая вела беременность женщины, даст интервью.
Последняя рассказала Радио Азатутюн, что женщина даже не выразила желания увидеть тело ребенка. Наши вопросы о том, какова причина смерти ребенка и где в данный момент находится его тело, остались без ответа.
Кехян сказала: «Девять месяцев она была под моим наблюдением. Однако в определенные сроки, когда ей предлагали провести более глубокое обследование, которое было показано ей, как женщине, у которой это восьмая беременность и у которой дважды была неразвивающаяся беременность, она отказалась. Она даже отказалась от некоторых очень важных скрининговых исследований. Она поступила 24-го числа. После 17:00 была обнаружена антенатальная гибель плода, о чем она знала, и это было подтверждено эхографическим исследованием. Она родила мертвого ребенка. Помимо ведущего врача и акушерки в родильной палате находились также медсестры, санитарки, которые видели, что плод родился мертвым. После завершения родов, через два с половиной часа лежащее в холодильнике тело ребенка видела ее сестра. Она же не выразила желания увидеть его. Я разделяю горе Айкуи. Я тоже мать, и я полностью ее понимаю. Я бы не хотела, чтобы все так закончилось».
Айкуи Хачатрян надеется, что ее ребенок жив. Она не верит утверждениям врачей, что ребенок умер, потому что, как она утверждает, директор больницы предложил ей и ее сестре один миллион драмов в качестве помощи, о чем она сообщила в правоохранительные органы.
«Что подозрительного? Когда мне стали предлагать один миллион, а потом то же предложение сделали сестре, Размик Ашотыч, Рузан Кехян, снова предложили, сказали, чтобы она взяла деньги, а не то и этого не дадут. А я сказала: как вы смеете мне предлагать миллион, я своего ребенка не продаю».
Следственный комитет лишь вчера распространил сообщение о том, что с целью выяснения обстоятельств смерти плода проводится расследование.
Министр здравоохранения Арсен Торосян на своей странице в Facebook написал, что министерство было осведомлено и помогло правоохранительным органам в сборе объективной информации. По словам Торосяна, после завершения расследования по уголовному делу в случае необходимости будут приняты соответствующие системные меры. Министр также посетил женщину, находящуюся в отделении реанимации.
Кстати, директор именно этой больницы, Размик Абрамян, несколько месяцев назад был подвергнут приводу в Службу национальной безопасности по делу о даче взятки заместителю министра здравоохранения Арсену Давтяну.
тромбофилические нарушения в гемостазиограмме, выявляются гомозиготные и гетерозиготные мутации генетических полиморфизмов. Больные с тромбофилическими мутациями нуждаются в профилактической антитромбо-тической терапии, если предполагается воздействие на них тех или иных заранее известных факторов риска, таких как продолжительность оперативного вмешательства более 45 минут, хирургические операции высокого риска, планируе-
мая катетеризация центральных вен, длительное стояние центрального венозного катетера, необходимость длительной иммобилизации, лечение гормональными препаратами, а также дооперационная острая или локальная инфекция. При мультигенных тромбофилических нарушениях риск развития тромбоэмболий возрастает в геометрической прогрессии, что всегда должно учитываться при диагностике и выборе метода лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алтайский государственный медицинский университет. Гематологический научный центр РАМН, Алтайский филиал. Проблемы патологии системы гемостаза. — Барнаул, 2007. — С.51-53.
2. Баркаган З.С., Момот А.П. Диагностика и контролируемая терапия нарушений гемостаза. — М., 2001. — 285 с.
5. Долгов В.В., Свирин П.В. Лабораторная диагностика нарушений гемостаза — М.: Триада, 2005. — 277 с.
7. Папаян Л.П. Новые представления процесса свертывания крови // Трансфузиология. — 2004. — Т. 5. №1. — С.7-22.
8. De Lange M., Snieder H., Ariens R., et al. The genetics of haemostasis: a twin study // Lancet. — 2001. — Vol. 357. — P.101-105.
9. Hoppe C., Matsunaga A. Pediatric thrombosis // Pediatric Clin of North America. — 2002. — Vol. 49. — P.1257-1283.
© МУНХЗУЛ СУХЭБАТОР, ЖАВ БАЛДАН, ЧИМЭДСУРЭН ОЧИР — 2012 УДК: 616
ФАКТОРЫ РИСКА РОЖДЕНИЯ МЕРТВОГО ПЛОДА
директор — д.м.н., доц. О. Чимэдсурэн)
Резюме. В Монголии проведено исследование «случай-контроль» и опрос 50 женщин, родивших живого младенца, и 50 женщин, родивших мертвый плод. Показано, что риск мертворождения увеличивали: возраст матери старше 35 лет (в 5 раз); курение или пассивное курение беременной женщины вследствие курения мужа (в 2 раза); неблагоприятные условия труда (в 3 раза); наличие туберкулеза или хронических заболеваний легких (в 4 раза); вагинальные инфекции (в 5 раз); преэклампсия (в 3 раза). Амниотические изменения (отек, изменение цвета, локальное воспаление, кальциноз) повышают риск рождения мертвого плода в 6 раз; наличие плацентарной недостаточности (острой и хронической), пороков развития плаценты — в 13,5 раза; изменения пуповины (обвивание, образование узлов, сдавление и пролапс) — в 6 раз. Назначение витаминных препаратов, железа и фолиевой кислоты снижало риск рождения мертвого плода на 73%.
Ключевые слова: мёртворожденность, факторы риска, профилактика.
RISK FACTORS STILLBIRTH
S. Munhzul1, B. Zhav1, O. Chimedsuren2 ^Mongolian State Medical University, Ulaanbaatar, Mongolia)
Key words: stillbirth, risk factors, prevention.
Известно, что в последнее время на нашей планете ежегодно рождаются 3.2 млн мёртвых плодов. Число мёртворож-дений сравнительно выше в развивающихся, чем в развитых странах. В некоторых странах приходится до 100 случаев рождений мёртвого плода на 1000 родов. В отчёте Всемирной организации здравоохранения за 2004 год указывается, что на всех континентах общая рождаемость достигла 133136000
случаев, из которых 3027000 приходились на долю мёртво-рождений. Исходя из чего, на 1000 случаев нормальных родов приходится 22 случая рождения мёртвого плода. При этом, число мертворожденных было самым высоким в Азии. Здесь ежегодно регистрировалось 1923000 живых родов и 25 рождений мёртвого плода на 1000 случаев нормальных родов. В развивающихся странах ежегодно регистрируется
Таблица 1
Сравнение статистических отношений социальных и биологических факторов, влияющих на риск рождения мертвого плода
Факторы Нормальные роды Рождение мёртвого плода Степень риска (OR) 95% CI p
n % n % min max
Возрастная группа,лет
15-19 1 2,0 5 10,0 4,56 0,16 70,02 p=0,38
20-24 19 38,0 13 26,0 1,000 p=0,15
25-29 11 22,0 12 24,0 2,64 0,66 10,61 p=0,17
30-34 16 32,0 8 16,0 1,31 0,32 5,25 p=0,71
35-39 2 4,0 11 22,0 5,93 2,04 24,63 p<0,01
40-44 1 2,0 1 2,0 0,41 4,09 0,14 p=0,41
Курение (супруг)
да 5 10,0 23 46,0 1,79 0,80 5,56 p<0,01
нет 45 90,0 27 54,0 1,000
Тяжелые условия труда
да 3 6,0 9 18,0 2,78 1,19 8,73 p<0,05
нет 47 94,0 41 82,0
Прием витаминных препаратов во время беременности
да 44 88,0 29 58,0 1,000
нет 6 12,0 21 42,0 0,27 0,77 0,95 p<0,05
около 4 млн мёртвых родов.
Ежегодная рождаемость в Японии составляет 1169000, из которых число мёртворож-дений достигает — 3000, т.е.
2,57 мёртвых плодов на 1000 нормальных родов. В Китае общая рождаемость составляет 17372000, а число родов мёртвым плодом — 300000, т.е.
17,3 случаев мёртворождения приходится на 1000 нормальных родов. Среди азиатских стран, Афганистан является страной, где мёртворожден-ность имеет самый высокий показатель (54 на 1000 новорожденных). В Индии этот показатель составляет 35 случаев на 1000 новорожденных. В европейских странах, таких как Германия, Италия,
Россия показатель мёртво-рожденности был равен соответственно 4, 3 и 6 случаям на 1000 нормальных родов.
В исследованиях G.C. Smith и соавт. (2007) указывается, что даже в высокоразвитых странах до 75% случаев перинатальной летальности составляет мёртворожденность, причины которой остаются неизвестными.
В Монголии за последние годы отмечается увеличение рождаемости, при этом не снижаются показатели перинатальной летальности и мертворожденности. Так, в 2006 г. рождение мёртвого плода составляло 9,2, а в 2007-2010 гг. -7,6-7,0 на 1000 нормальных родов.
Целью нашей работы явилось изучение социальных и биологических факторов, влияющих на мёртворожденность в связи с изменениями состояния плаценты, пуповины, структуры околоплодной оболочки для совершенствования методов профилактики рождения мёртвого плода.
Материалы и методы
Проведено исследование с применением принципа «случай-контроль» и опроса в соотношении 1:1. В исследование вовлечено 50 рожениц, у которых были роды мёртвым плодом и 50 женщин с нормальными родами. В обеих группах рожениц после родов проводились патологоанатомические исследования состояния плаценты, пуповины, амниотических оболочек. Определение значимости предполагаемых факторов риска мертворожде-ния проводилось с примением методов многофакторного регрессионного анализа.
Статистическая обработка данных осуществлена в программе «SPSS-17». Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез р=0,05.
Результаты и обсуждение
Результаты статистического анализа степени влияния некоторых социальных и биологических факторов на риск мертворождения представлены в таблице 1.
Для определения влияния возраста матери на риск рождения мертвого плода были сформированы различные возрастные группы матерей, участвовавших в исследовании. Выяснено, что показатели влияния одного фактора, значительно отличаются от показателей влияния нескольких факторов. Для однологистической регрессии не было установлено статистически значимых различий коэффициента зави-
симости ни в одной из возрастных групп, но, для нескольких логистических регрессий, показано, что риск мертворожде-ния в пять раз выше для женщин в возрасте 35-39 лет, чем в возрасте 20-24 лет (OR = 5,93; 95% ДИ: 2,04-24,63) уровень статистической значимости (р < 0,01). В то же время, случаи мертворождения были и в группе женщин в возрасте от 1519 лет. Эта возрастная группа имеет высокую степень риска (превышение в 4 раза), хотя это различие не было статистически значимым (р=0,38).
Показано, что степень риска рождения мертвого плода в 3 раза выше для женщин, работающих в неблагоприятных условиях или имеющих контакт с профессиональными вредностями, по сравнению с женщинами, работающими в нормальных производственных условиях. Эти различия статистически значимы (р<0,05).
Выявлено, что прием витаминных, содержащих в том
Результаты статистического анализа влияния на риск мертворождения факторов, характеризующих состояние здоровья матери, представлены в таблице 2.
Наличие у матери воспалительных заболеваний легких, в том числе таких как туберкулез органов дыхания и хронический бронхит, повышает риск рождения мертвого плода в 3 раза (OR=4,01; 95% ДИ: 1,07-15,02), уровень статистической значимости р<0,05. Туберкулез и хронический бронхит были
Таблица 2
Сравнение статистических отношений влияния на риск рождения мертвого плода факторов, характеризующих состояние здоровья матери
Факторы Нормальные роды Рождение мёртвого плода Степень риска (OR) 95% CI p
n % n % min max
Преэклампсия
да 19 38.0 31 62,0 3,55 1,34 9,38 p<0,01
нет 31 62,0 19 38,0 1,000
Заболевания органов дыхания
да 4 8,0 11 22,0 4,01 1,07 15,02 p<0,05
нет 46 92,0 39 78,0 1,000
Заболевания, передающиеся половым путем
да 6 12,0 19 38,0 4,82 1,63 14,26 p<0,01
нет 44 88,0 31 62,0 1,000
Таблица 3
Сравнение статистических отношений влияния на риск рождения мертвого плода факторов, характеризующих состояние пуповины, амниона, ворсинок хориона и плаценты
Факторы Нормальные роды Рождение мертвого плода Степень риска (OR) 95% CI p
n % n % max min
Изменения пуповины
да 19 38,0 37 75,5 4,29 1,73 10,66 p<0,01
нет 31 62,0 12 24,5 1,000
Сдавливание пуповины
да 3 6,0 14 29,2 5,74 1,44 22,90 p<0,01
нет 47 94,0 34 70,8 1,000
Патологические изменения амниона
да 43 87,7 31 35,4 10,14 2,79 36,86 p<0,001
нет 6 12,3 17 64,6 1,000
Изменения ворсинок хориона
да 6 12,3 31 64,6 6,03 2,33 15,63 p<0,001
нет 43 87,7 17 35,4 1,000
Плацентарная недостаточность
да 7 14,0 49 98,0 13,54 13,57 135,92 p<0,001
нет 43 86,0 1 2,0 1,000
нередкими среди матерей, родивших мертвый плод, но не встречались среди матерей с благополучно завершившейся беременностью.
Серьезным фактором риска мертворождения является наличие у матери заболевания, передающегося половым путем. Инфекционные и венерические заболевания увеличивали риск рождения мертвого плода в 5 раз (OR = 4,82; 95% ДИ :1,63-14 0,26; р <0,01). Признаки сифилиса были обнаружены в 6,0% случаев мертворожденности и ни разу не были выявлены при нормальных родах.
ческой плацентарной недостаточности, пороков развития плацентарной ткани (рис. 2) обнаруживались в 98% случаев рождения мертвого плода.
Аналогичные факторы риска мертво-рождения выявлены и другими авторами. Многими исследователями подчеркивается, что чем старше возраст женщин, тем выше риск рождения мёртвого плода. На опасность активного и пассивного курения в разные периоды беременности указывается в ряде работ.
На особое место
венерических болезней, в том числе сифилиса, среди факто-
Рис. 1. Изменения хориона. Ув. 20×20. Экссудативные наслоения и воспалительные изменения ткани — 1.
Нормальный хорион — 2.
Результаты статистического анализа влияния на риск мертворождения факторов, характеризующих состояния плаценты, ворсинок хориона, околоплодных оболочек и пуповины, представлены в таблице 3.
Патологические изменения амниона включающие: структурные изменения, обструкцию сосудов, склерозирование, кровоизлияние, недоразвитие, омертвение, отек, гиалини-зацию, воспалительную экссудацию, а также недостаточность кровообращения, увеличивали в 10 раз риск рождения мертвого ребенка (OR=10,14; 95% ДИ: 2,79-36,86; р<0,001). Амниотический отек, структурные изменения, воспалительная экссудация и кальциноз обнаруживались в 12,3% случаев нормальных родов, но они же обнаруживались в 64,6% случаев мертворождения.
Рис. 2. Пороки развития плаценты (материнская плацента в сроке 33 недели). Ув.20х20. Неразвитость ворсинок — 1.
Ворсинки без крови, хаотично расположены — 2.
ров риска мертворожденности обращается внимание в исследованиях.
Связь ОПГ-гестоза, в том числе артериальной гипертензии, преэклампсии и эклампсии с мертворожденностью отмечалась в работах.
В исследовании J.P. O’Sullivan (1996) было показано, что плацентарная недостаточность приводит к угрожающему выкидишу, преждевременным родам и задерже развития плода и тем самым повышает риск к мёртворожденности.
В исследовании, проведенном D. Neasham и соавт. (2001), выявлено воспаление плодных оболочек у 15% всех беременных.
Результаты исследований N.T. Ngoc и соавт. (2006), проведенных в развивающихся регионах (Аргентина, Египет, Индия, Перу, Южная Африка, Вьетнам) показали, что прием препаратов, содержащих витамины, 7993 женщинами в период их беременности значительно снизил риск рождения мёртвого плода.
Таким образом, риск рождения женщиной мёртвого плода увеличивают некоторые социальные факторы: возраст старше 35 лет (в 5 раз), употребление табачных изделий членами семьи и курение, в том числе пассивное, женщины во время беременности (в 2 раза), неблагоприятные условия труда (в 3 раза). Наличие у матери хронических воспалительных заболеваний легких, в том числе туберкулеза, повышает риск мертворожденности в 4 раза, а заболеваний, передающихся половым путем — в 5 раз. Риск рождения мертвого плода троекратно возрастает при осложненном ОПГ-гестозом течении беременности.
Самое высокое увеличение риска мертворожденности (от 6 до 13,5 раз) создает развитие патологических изменений плодных оболочек, плацентарной недостаточности и пороков развития плаценты, а также изменений пуповины.
Профилактика и лечение осложнений беременности, регулярный патронаж, компенсация дефицита витаминов, железа и фолиевой кислоты способны значительно снизить риск рождения мертвого плода.
ЛИТЕРАТУРА
1. Акушерство: Справочник Калифорнийского университета / Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса. — М.: Практика, 1999. — 704 с.
2. Ahman E., Zupan J. Neonatal and Perinatal Mortality: Country, Regional and Global Estimates 2004. — Geneva: WHO, 2007. — 20 р.
deprivation scores in England and Wales, 1986-1996 // Paediatr. Perinat. Epidemiol. — 2001. — Vol. 15. №4. — P364-373.
12. Stanton C., et al. Stillbirth rates: delivering estimates in 190 countries // Lancet. — 2006. — Vol. 367. №9521. — P1487-1494.
© ЩАДНЕВА С.И., БЕЛОЗЕРЦЕВА Л.В., ПАРХОМЕНКО Ю.В., УСТИНОВА Е.Е., МИТИН Н.А. — 2012 УДК: 616.13-002:616.15
СЛУЧАЙ ДИАГНОСТИКИ И ЭФФЕКТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТКИ С СИНДРОМОМ ЧАРГА-СТРОССА
Резюме. Представлены обзор литературы и клиническое наблюдение пациентки с впервые диагностированным синдромом Чарга-Стросса и эффективным лечением глюкокортикоидами и цитостатиками.
Ключевые слова: синдром Чарга-Стросса, диагностика, метилпреднизолон, циклофосфамид, лечение.
A CASE OF DIAGNOSIS AND EFFECTIVE TREATMENT OF PATIENT WITH CHURG-STRAUSS SYNDROME
Key words: Churg-Strauss Syndrome, diagnosis, treatment, ciclofosfamid, metilprednizolon.
Синдром Чарга-Стросса — эозинофильное, гранулематозное воспаление с вовлечением дыхательных путей и некроти-зирующий васкулит, поражающий мелкие и средние сосуды, сочетающийся с астмой и эозинофилией. Заболевание впервые описано в 1951 г. Чаргом и Строссом. Распространенность синдрома Чарга-Стросса составляет 1-3 случая на 1 млн. населения . Наиболее часто болезнь развивается в возрасте 30-40 лет, у мужчин встречается чаще, чем у женщин (1,5:1) . Продромальный период может длиться до 10 лет, сопровождается различными аллергическими проявлениями, включающими ринит, поллиноз и астму. Вторая фаза заболевания характеризуется периферической и тканевой эозино-филией в сочетании с развитием синдрома Леффлера, эозинофильной пневмонии или эозинофильного гастроэнтерита. В третьей фазе болезни в клинической картине преобладают признаки системного васкулита .
Классификационными критериями диагноза синдрома Чарга-Стросса являются следующие:
1. Астма
2. Эозинофилия более 10%
3. Аллергия в анамнезе (за исключением лекарственной)
4. Мононевропатия
5. Легочные инфильтраты (мигрирующие или транзитор-ные, выявляемые рентгенологически)
6. Поражение придаточных пазух носа
7. Внесосудистые эозинофилы (скопления эозинофилов во внесосудистом пространстве по данным биопсии)
Наличие у больного 4 любых критериев и более позволяет поставить диагноз с чувствительностью 85% и специфичностью 99% .
Кроме того, наблюдается ряд таких неспецифических нарушений, как нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, уровня СРБ, иногда обнаруживается ревматоидный фактор в низких титрах, АНЦА обнаруживаются более чем у половины больных .
Лечение основано на применении глюкокортикостероидов — 40-60 мг/сут. в течение нескольких недель с постепенным снижением дозы под контролем состояния почек и сердца, СОЭ и числа эозинофилов . Несмотря на относительную доброкачественность процесса, для достижения эффекта часто необходим длительный прием высоких доз ГКС, а отмена препаратов возможна не ранее чем через
Виктория Слобода, Олеся Бида
Ирина — мама троих детей. Младшему Максиму — год, Наде — пять. Старшему Андрею было бы шесть. Но он умер на следующий день после рождения.
Утрата
«Мы его видели, когда он родился, и когда его уже вывозили из реанимации. Затем Сергей ходил на опознание и видел его мертвым. Я его мертвым не видела — гроб мы не открывали».
Ирине — двадцать пять, она недавно вышла замуж. С мужем Сергеем познакомилась на работе. Через три месяца после свадьбы Ирина забеременела. Осложнений не было. Лишь на седьмой неделе ей пришлось принимать уколы из-за угрозы прерывания беременности.
Пара купила для будущего ребенка коляску, одеяло, одежду, кроватку. В квартире закончили ремонт.
Рожать Ирина и Сергей решили в современном областном перинатальном центре в Житомире. В Буче в Киевской области, где они живут, роддома нет. А в Житомире успешно родили детей две пары их друзей.
«Никто не рассказывал о проблемах — да, заплатили 4000 гривен ($144) в кассу, да, палата была супер. Все истории были положительными», — говорит Ирина.
Заблаговременно о родах с конкретным врачом Ирина и Сергей не договаривались. На 41-й неделе беременности, когда начались схватки, они поехали в Житомир, где Ирину положили в отделение патологии. Но роды никто не принимал. В три ночи она больше не могла терпеть и позвала Сергея, который ночевал в гостинице неподалеку.
Ирину отправили в предродовой зал. Поскольку схватки были не сильными, ей ввели гормональный препарат, окситоцин, для стимуляции сокращения матки. «Если ад существует, то это схватки на искусственном окситоцине», — вспоминает Ирина.
Схватки продолжались и утром, а когда ребенок начал выходить, она поняла — что-то идет не так. Кесарево сечение делать не предлагают. Ребенка выдавливают восемь врачей.
В конце-концов, малыш рождается. Его кладут Ирине на живот. Он делает вдох, но не плачет. Малыша реанимируют. Делают искусственную вентиляцию легких.
Родителям не сообщают, что их сын в критическом состоянии. Ирине ставят диагноз — клинически узкий таз.
В 5 вечера следующего дня в легких малыша происходит кровотечение.
«Мы заходим в реанимацию, а оттуда вывозят пустой аппарат, к которому был подключен Андрей. Идем к врачу. Медсестра, пившая чай в кабинете, подскакивает и выходит. Смотрим на врача. Она говорит: «Ну вы же поняли все, да?”».
Позже врач, принимавшая роды, зайдя в палату Ирины, спросила, не отбила ли она случайно у кого-то своего мужа:
ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ: Запрет на аборты, насилие и принудительное замужество: как улучшить права женщин в мире
«Она считала, что это моя карма. Эта врач так старательно искала себе оправдание, что позволила себе прийти к женщине, которая только что пережила смерть младенца, чтобы задать ей такой вопрос».
В справке, с которой Ирину выписывают из роддома, фамилию врача указывают неразборчиво, «там просто какая-то загогулина», говорит Ирина.
Андрея хоронят в Буче. Свидетельство о смерти оформляет та же сотрудница ЗАГСа, что женила Ирину и Сергея.
Виктория Слобода / Громадское
Надежда
«Я два месяца лежала на кровати и не могла даже встать. У меня был низкий гемоглобин, кружилась голова, все болело. Было трудно. И психологически — тоже».
Ирина и Сергей решают обратиться к психологу, который сам пережил потерю ребенка. Пара постепенно учится правильно воспринимать смерть сына и понимать друг друга.
Ирина находит в интернете закрытое сообщество мам, где те делятся своими подобными историями. Наталкивается и на максимально похожую. В том же Житомирском перинатальном центре врачи стимулировали роды еще одной женщине. Ее ребенок выжил, но получил ДЦП.
Спустя три месяца после смерти Андрея, Ирина решается написать о своем случае. Показывает историю близким подругам.
Сергей заблаговременно готовит коллектив, чтобы Ирина могла вернуться к работе. Правда, порой происходят недоразумения с клиентами. В компании, где работает пара, занимаются изготовлением и установкой детских площадок.
«Был случай, когда позвонила клиентка, чтобы заказать качели для детей. Я ей объяснила, что именно такой у нас нет. На что она отвечала: «У меня детям по три года. У вас вообще есть дети?”. Я не могла ответить, что есть. Но и сказать, что нет, было трудно».
Через восемь месяцев Ирина снова забеременела. Надеждой. На этот раз она встала на учет в женской консультации в Киеве и предварительно согласилась на кесарево сечение по совету врача. Роды прошли без неожиданностей.
«Для нас это была большая надежда на то, что мы можем стать родителями. И действительно так произошло — у нас родился нормальный, спокойный ребенок».
Виктория Слобода / Громадское
Виктория Слобода / Громадское
Возвращение
«Если Надя смотрит какие-то фотографии и спрашивает, она ли это в животе, я говорю, что нет, это еще Андрюша был. Она знает. Иногда, когда у нее сентиментальное настроение, и ей хочется поплакать, говорит: «Как жаль, что Андрюша погиб”. Или может спросить: «А Андрюша там на небесах нас видит?”. Я говорю, что видит. И мы ходим вместе в храм, ставим свечи за него, ездим на кладбище».
Когда Ирина сидела в декрете с Надеждой, то интересовалась темой перинатальных потерь, анализировала много историй. После смерти Андрея она перестала полностью доверять врачам и старается избегать визитов в больницу.
«Я поняла, что смерть Андрея — это не случайность, и причина не в моем «узком тазе”, такого диагноза вообще не существует. Любой таз подстраивается под роды. А мне врачи изначально прокололи пузырь, вкололи окситоцин, выжимали плод, вакуум срывался, меня не поддержали, не создали условия для нормальных естественных родов».
Диагноза «клинически узкий таз» нет в международном классификаторе болезней, говорит гинеколог Валентина Квашенко. Но его могут ставить во время родов, если появляется отклонения от их нормального протекания родов.
Главный врач Житомирского перинатального центра Юрий Вайсберг отмечает, что деталей родов разглашать он не имеет права. Впрочем, согласно заключению врачебно-экспертной комиссии, рассматривавшей случай Ирины, вины врачей заведения в смерти Андрея нет. Также он заверил, что в центре — показатели детской смертности одни из самых низких в Украине.
Когда через три года после рождения Нади Ирина забеременела еще раз, то решила не делать даже УЗИ — только самые важные — на 10-м и 38-й неделе, перед родами. И предупредила врача, что хочет рожать естественным путем, без вмешательств.
На роды Ирина все равно поехала с мыслью о том, что нужно будет отстаивать свои права, требовать. Но когда рассказала врачу план родов, она согласилась.
Большую часть схваток Ирина находилась дома. Когда стало невозможно терпеть, в 5 вечера пара выехала в больницу. В этих родах Ирине помогла доула (человек, физически, морально и информационно поддерживающий женщину перед, во время и после родов). Присутствовал и Сергей.
«Доула на родах как будто читала мои мысли. Когда у меня были схватки, она просто положила мне холодную мокрую тряпку на лоб. Это было так приятно, просто идеально».
Чуть меньше, чем за два часа, у Ирины и Сергея снова родился мальчик.
«Пять дней мы думали над именем. Я даже думала назвать его Андреем, хорошее имя. Но Надя выбрала — Максим».
Виктория Слобода / Громадское
#ятожемама
«Если у тебя умер родитель, ты не перестаешь быть дочерью. А здесь у тебя умер ребенок, а мамой тебя не считают — это несправедливо», — говорит Ирина.
Уже находясь в декретном отпуске с Максимом, Ирина узнала об общественной организации «Природні Права Україна». Одним из направлений ее деятельности является и мониторинг уровня удовлетворенности женщин системой медицинской помощи во время родов. Как оказалось, проблема Ирины — не исключение.
Активистки организации предложили мамам, которые рожали после 2009 года, принять участие в анкетировании. Анкеты заполнили более 3500 украинок. Четверть из них указали, что недовольны опытом родов. 18% женщин отметили неуважение со стороны врачей, почти столько же указали на непрофессионализм врачей и акушерок. 28% женщин сказали, что им давили на живот во время родов.
Они отмечали вмешательство, о котором врачи их не предупреждали и не запрашивали согласия — рассекали околоплодный пузырь, промежность; заставляли женщину рожать в удобной для них, а не для нее, позе, запрещали рожать в сопровождении родных.
В Facebook Ирина также познакомилась с другой мамой, которая потеряла ребенка во время беременности. Вместе они организовали бесплатные встречи для женщин, консультации с психологом в Киеве. Со временем появились запросы на такие мероприятия и в других городах Украины.
«Некоторым женщинам не хватает денег на психологов и психотерапевтов. Некоторым — понимания от родных и близких. Мамы и свекрови могут не воспринимать такие истории и советовать забыть, как будто ничего не было. А женщинам нужно говорить об этом ребенке», — говорит Ирина.
Женщины могут приходить на встречи с мужьями, но не с детьми. Их появление на таких встречах может причинить боль другим мамам, которые потеряли ребенка и еще не родили следующего.
«Когда я прихожу, стараюсь показать — можно жить дальше. После смерти моего сына прошло шесть лет. А к нам часто приходят матери, недавно потерявшие ребенка».
У женщин, переживающих острую стадию горя, бывает много неочевидных раздражителей. Например, раньше встречи для них проводили на выходных в школе, но из-за детских рисунков на стенах от этого помещения пришлось отказаться.
Раздражителем является и праздник, с которым женщин обычно поздравляют — День матери. Прошлой весной запустили флешмоб с хэштегом #ятожемама — нечто вроде #янебоюсьсказать или #metoo. Они едва ли не впервые публично описывали свои истории в Facebook.
«Раньше свою историю я рассказывала только в закрытых сообществах, а когда увидела, как мамы создают специальные профили для своих детей, то тоже начала рассказывать ее и в социальных сетях. Да, об этом не нужно кричать на каждом шагу, но и не надо скрывать. Такие мамы — тоже мамы. Они родили. Да, их ребенок не с ними и не у них на руках, но он в их сердце».
Ирина и Светлана хотят, чтобы женщины знали свои права: если они потеряли ребенка, то могут забрать тело и похоронить. В больницах же тело могут ликвидировать как биоматериал.
«Мама может быть в шоковом состоянии. Но нужно собраться с силами и похоронить своего ребенка. Эта история должна быть завершена, как бы больно женщине не было».
Виктория Слобода / Громадское
Этот материал также доступен на украинском языке.
Подписывайтесь на наш телеграм-канал.