Корреспондент «Витебских вестей» провел несколько часов в отделении анестезиологии и реанимации Витебской областной клинической больницы, чтобы узнать, как в столь нелегких условиях трудятся медицинские сестры и санитарки. Врачи, безусловно, делают главное – спасают жизни, но роль среднего и младшего медперсонала тоже велика – на их, в основном, женских плечах лежит уход за пациентами, многие из которых без сознания.
На острие скальпеля
Отделение реанимации и анестезиологии областной больницы – самое крупное по количеству мест в республике. Здесь 30 коек плюс еще 6 в палатах посленаркозного пробуждения. Есть пост анестезиолога-реаниматолога в приемном отделении – чтобы экстренную медицинскую помощь можно было оказать сразу, с порога больницы.
По количеству сотрудников отделение вполне можно сравнить со средней центральной районной больницей
Здесь работают 37 врачей, большинство из которых имеют высшую квалификационную категорию. Штат медсестер и санитарок тоже немаленький – соответственно 65 (с анестезиологией) и 25. Это и неудивительно: все пациенты находятся в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, а около половины из них – без сознания.
К сожалению, места в реанимации пустуют редко, хотя средний срок нахождения в отделении не превышает 2 – 3 дней, но порой лечение затягивается не на один месяц.
Реанимация – дорогостоящее отделение больницы. День нахождения здесь обходится государству в сумму более 800 рублей
И это объяснимо, ведь зачастую жизнь пациентов поддерживается лишь благодаря высокотехнологичному оборудованию и неустанному вниманию медиков. По словам заведующего отделением Александра Гончарова, техническое оснащение реанимации областной больницы сегодня ничем не уступает ведущим мировым клиникам, есть даже своя отдельная лаборатория.
– В 2018 году наши анестезиологи освоили пункционно-дилятационную трахеостомию пациентов, которые долго подключены к аппарату искусственной вентиляции легких, непосредственно в палатах реанимации, – рассказывает Александр Валерьевич. – Начали использовать безопиоидное анестезиологическое пособие, что облегчает пробуждение пациентов с повышенной массой тела. Получили, но пока, к счастью, не опробовали единственную в области американскую систему для быстрой инфузии растворов с подогревом для выведения пациента из геморрагического шока. Она позволит спасти не одну жизнь, когда при многочисленных травмах и массированной кровопотере требуется вливание больших объемов эритроцитарной массы, плазмы. Есть у нас и одна из двух в больнице специальная противоожоговая флюидизирующая кровать.
Несмотря на все технологии и старания медиков, летальность в отделении самая высокая по больнице – погибает примерно каждый десятый пациент. Но и пациенты здесь особые.
Сюда поступают не только после плановых операций, но и пострадавшие в ДТП, на пожарах, в уличных драках и т. д.
Зачастую люди без сознания, без дыхания, фактически в состоянии клинической смерти. Задача врачей-реаниматологов – быстро сориентироваться в ситуации и восстановить основные жизненные процессы организма. По этому поводу они даже подшучивают: мол, наша работа самая благородная, но и самая неблагодарная. Как правило, реаниматологи принимают пациентов в крайне тяжелом состоянии, а когда угроза жизни исчезает, редко кто, долечиваясь в других отделениях, вспоминает о своих спасителях.
Не верят здешние медики и в чудеса. Говорят, никто после хирургического вмешательства с общей анестезией сразу на ноги не встает – требуется кропотливая работа врачей и профессиональный уход медсестер и санитарок.
– Чудес в реанимации не бывает, – говорит Александр Гончаров. – У нас все пациенты тяжелые, каждый требует индивидуального подхода. Хотя бывало, что погибали люди, которые по многим показателям должны были выжить, или наоборот – шли на поправку, казалось бы, безнадежные. Многое зависит от возраста пациента и особенностей организма, а может, рок такой.
Случайных нет
Старшая медицинская сестра отделения Мария Лисова трудится здесь 16 лет. Распределили после окончания медицинского колледжа.
– Признаюсь, поначалу была в шоке: тяжелые пациенты, много смертей, – вспоминает она. – Но со временем освоилась. Сейчас даже не представляю себя на другом месте. У нас некогда сидеть на стуле, постоянно в движении, чувствуешь, что реально помогаешь людям.
Несколько лет назад «за выполнение высокотехнологичных и высокотравматичных оперативных вмешательств» медперсонал реанимации стал получать несколько больше своих коллег из других отделений.
Сегодня медсестры в зависимости от квалификации здесь зарабатывают до 800, санитарки – до 370 рублей. Но, по словам Марии Александровны, текучки кадров нет не только из-за зарплат.
– В реанимации выдерживают только действительно сильные духом, небезразличные люди, – отмечает старшая медсестра. – По-другому у нас нельзя. При этом очень важно научиться оставлять работу в больнице, забывать о ней, идя домой. Иначе долго не протянешь.
Опять «стреляют»
Санитарка Лидия Маковецкая и медсестра-анестезист Елена Атрашкевич, к которым я напросился в напарники, в своем деле люди не новые. Лидия Ивановна по профессии инженер-технолог, но на пенсии решила подработать. Задержалась на семь лет. Елена Викентьевна в областной больнице уже 18 лет, а пришла молодым специалистом после медучилища.
– Начинала в других отделениях, потом судьба привела в реанимацию, – говорит Елена Атрашкевич. – Здесь по-настоящему сплоченный коллектив. На передовой, а реанимацию можно с ней сравнивать, по-другому нельзя.
Санитарки и основное число медсестер работают по 12-часовому графику – за месяц выходит до 18 дежурств
На медсестру обычно приходится три пациента, на санитарку – шесть. Смена начинается либо с восьми вечера, либо с восьми утра. Медсестры первым делом получают от напарницы протоколы интенсивной терапии. Сдача дежурства происходит у постели пациента, выполняются все назначения и рекомендации врачей: от уколов и таблеток до анализов и диагностики.
Принимают смену и санитарки: трижды в день на них влажная уборка палат, плюс внеплановая – после каждого перестилания пациентов, большинство из которых нуждаются в постоянном уходе: водных гигиенических процедурах, транспортировке, обновлении постельного белья и т. п.
– Мы все работаем в команде, – объясняет Лидия Маковецкая. – Иначе просто невозможно. Ведь не каждого больного женщина в одиночку сможет хотя бы перевернуть, а чтобы не было пролежней, это обязательно делать каждые два часа.
Посещение реанимации – не для слабонервных. Каждый пациент на виду, за ним пристально наблюдают дежурные медсестры и врачи
Почти в каждой палате качают воздух аппараты искусственного дыхания, попискивают приборы, контролирующие сердечные ритмы. Укрытые простынями, лежат обнаженные мужчины и женщины разного возраста. Они увиты огромным количеством трубок и капельниц, подключены к компьютерным системам, ежесекундно фиксирующим основные жизненные показатели.
Кто-то после сложной операции, у кого-то тяжелая черепно-мозговая травма, осложнения хронических заболеваний, страшные ожоги…
Как к таким подступиться-то, чтобы перевернуть?
– Поначалу приходилось себя настраивать, чтобы преодолеть страх, – говорит Лидия Маковецкая. – Сейчас привыкла. Все больные для меня, как дети – только большие и беспомощные.
Вместе с медсестрой она осторожно сдвигает трубки в сторону и наклоняет мужчину, который после тяжелой операции впал в кому. Несколько мгновений, и он лежит уже на другом боку, а тело смазано раствором от пролежней.
– Помогают ли вам родные таких пациентов? – интересуюсь.
– По-настоящему – редко, – отвечает Лидия Маковецкая. – Посещение у нас ограничено, хотя к людям в крайне тяжелом состоянии пускают родственников и даже священников в любое время. Проститься. Во время таких визитов большинство просто стоят и держат пациента за руку. Плачут. Могут отпускать замечания санитаркам, медсестрам по поводу ухода. Хотя я всегда советую им: поплачете вы за углом, а больному принесите покой в душе, успокойте. Ведь, мне кажется, даже в коме многие чувствуют положительные эмоции.
– До слез мы себя не доводим, даже когда умирают пациенты, которых выхаживали очень долго, – добавляет Елена Атрашкевич. – Не можем позволить себе эмоциональной слабости, ведь в нашей помощи нуждаются другие люди. Нужно работать.
Кормление пациентов – тоже целая процедура: с аппаратом искусственной вентиляции легких самостоятельно принимать пищу невозможно. Жидкую смесь вводят через зонд, который стоит в носу, или специальный раствор – внутривенно. Но медсестра при помощи санитарки справляется с ней достаточно быстро. Продолжаем. Еще нужно поднести утку, заменить мочеприемник, поменять постельное у пациентов с частой рвотой…
Нашу рутину прерывают доносящиеся из коридора разряды дефибриллятора.
– Опять «стреляют», – замечает Елена Атрашкевич, и мы спешим в палату, где у пожилой женщины остановилось сердце. Возле ее кровати уже два дежурных врача и три медсестры. Введены все необходимые медикаменты, идет искусственная вентиляция легких, раздается очередной мощный разряд дефибриллятора, затем еще и еще, но на кардиограмме по-прежнему пугающе прямые линии. Непрямой массаж сердца чередуется с электроразрядами, и… появляется слабый пульс. Сердце забилось.
– У нас всегда так: если нужна срочная реанимация, на помощь сбегаются все, – поясняет Елена Атрашкевич. – Каждый знает свою задачу. Боремся за жизнь и 30, и 40 минут.
Что ж, мешать медикам я больше не решился. У них и без меня много работы. Благодарю их за нелегкий труд и удаляюсь. Mеmento mori.
Фото Антона СТЕПАНИЩЕВА.
При использовании материалов vitvesti.by указание источника и размещение активной ссылки на публикацию обязательны
Анекдоты о психиатрах и психических расстройствах
Часть 1
Разговаривают два психоаналитика. Один из них говорит:
— Я сейчас занимаюсь исключительно интересным случаем раздвоения личности.
— И чем же этот случай так интересен, коллега?
— Дело в том, что мне удалось каждого из них уговорить платить за лечение.
Глубокая ночь… Идет пятый час телефонного консультирования в связи с семейной проблемой клиента. Замученный консультант:
— Скажите, а про самоубийство Вы думали?
— Нет, что Вы!
— А Вы подумайте, подумайте!!!
— Нервное заболевание Вашей жены не представляет опасности. С таким неврозом люди живут очень долго.
— А я, доктор, сколько протяну я?
Приходит хакер к психиатру:
— Док, помоги, у меня раздвоение виртуальной личности.
— Не понял, это как?
— Я со своего второго ника на третий E-Mail начал получать.
На приеме у врача:
— Больной, почему вы так нервничаете?
— Потому что седею!
— А почему седеете?
— Потому что нервничаю.
По статистике, каждый четвертый человек страдает психическим расстройством. Очутившись в компании из четырех человек повнимательнее посмотрите на остальных троих. Если с ними все в порядке — делайте вывод…
Обход в психиатрической клинике:
— Этот бедняга спятил, когда его невеста вышла за другого.
Переходят в соседнюю палату.
— А здесь содержится тот, другой…
В сумасшедший дом приехала комиссия. Спрашивают главврача:
— Почему у вас психи по коридорам с рулями от автомобилей бегают?
Главврач достает из сейфа руль:
— Поехали, проверим…
— Ты кто?
— Я — Юлий Цезарь! А ты?
— Я — Папа Римский?
— Кто тебе это сказал?
— Сам Господь Бог!
В разговор вмешался третий:
— Врет он, ничего я ему не говорил!!!
Приходит мужик к психотерапевту и говорит:
— Доктор, я не знаю что со мной происходит, но мне каждую ночь снятся крысы, играющие в футбол.
— Да, случай интересный. Вот вам пока лекарство, попринимайте перед сном, а через недельку зайдите.
— Спасибо, но можно начать прием с завтрашнего вечера?
— Конечно, можно, но почему?
— Да у них сегодня финал, посмотреть охота…
— Профессор, прошу вас, переведите меня из этой палаты. Сосед каждый вечер сует в розетку два пальца и громко кричит: «Я торшер, я торшер». А я при свете спать не могу.
В психиатрической больнице. Мужик бежит с окровавленным топором. Подходит к нему врач.
— Ты что носишься?
— Вот смеху-то будет, когда Петька проснется, а его голова в тумбочке лежит.
Заползает мужик к психиатру в кабинет. Тот спрашивает:
— Ну и кто вы? Черепашка? Ящерка? Змейка?
— Нет, что вы, доктор! Просто я высоты боюсь.
У врача дома засорился унитаз. Вызвал водопроводчика. Он пришел, пару раз стукнул молотком, заменил прокладку, закрутил гайку. Потом говорит:
— Готово, все работает. С вас 500 рублей.
— Как 500 рублей? За пять минут работы? Я психотерапевт, я 12 лет учился и стажировался, но мне за 5 минут работы по 500 рублей не платят.
— Так это нормально. Когда я психотерапевтом работал, мне тоже не платили.
Пациент приходит к психиатру с жалобами на комплекс неполноценности.
После обстоятельных расспросов психиатр говорит:
— Могу вас успокоить, батенька — никакого комплекса у вас нет. Вы действительно неполноценный.
— Чем отличается психиатр от психолога?
— Пациенту, жалующемуся на бессонницу, психиатр выпишет снотворное, а психолог посоветует считать овец.
Психиатр поздравляет своего пациента с прогрессом в лечении.
— И это вы называете прогрессом??? Шесть месяцев назад я был Наполеоном, а сейчас – я никто!!!
Мамаша приводит сына лет 14 к психиатру и жалуется: — Вот, сидит в интернете, голых теток смотрит, письку теребит…
Психиатр: — A ну-ка, мамочка, оставьте нас.
Мамаша выходит.
Психиатр: — Хочешь справку о том, что здоров?
Пацан: — Хочу.
Психиатр: — Тогда давай быстро пиши адреса сайтов.
Опытный психиатр рассказывает случай из жизни своему молодому коллеге:
— Был у меня один больной с манией величия. Как-то раз хотел он даже совершить суицид, выстрелив себе в голову, но… именно эта мания его и спасла.
— Я понял: он, наверное, подумал, что такому «важному человеку», как он, негоже стреляться.
— Нет, просто он выстрелил на 15 см выше собственной головы.
Психиатр спрашивает своего пациента:
— Скажите, бывает ли с вами такое, что вы слышите голоса, но не знаете, кто говорит и откуда?
— Конечно.
— Так-так! И когда это бывает?
— Когда снимаю трубку телефона.
— Мyчают ли вас эротические сны? — спрашивает психиатр.
— Почемy мyчают? — удивляется пациент.
Мужик приходит к психотерапевту и жалуется:
— Доктор, у меня по всему телу перья растут. Я их выщипываю — а они снова растут, помогите, пожалуйста, я уже устал от такой жизни.
— Так-так. Ложитесь на кушетку. Закрывайте глаза. медленно повторяйте за мной: «Я не птица. На мне нет перьев, и на мне никогда не было перьев». Повторите это три раза. Так, хорошо, теперь медленно вставайте. Открывайте глаза. Что вы чувствуете?
— Ой, у меня ни одного перышка на теле не осталось. Огромное вам спасибо, доктор!
После того как пациент ушел, психотерапевт обращается к медсестре:
— Позовите, пожалуйста, уборщицу, а то тут весь пол в перьях.
Неудачник приходит к психиатру:
— Доктор, дело тронулось! Сегодня я уронил бутерброд, и он упал масло вверх!
Доктор берет из рук пациента бутерброд, долго его изучает и говорит:
— Да нет, батенька, просто вы его не с той стороны намазали.
Мужик, одетый как Наполеон, с рукой, засунутой за борт императорского кафтана, вошел в кабинет психотерапевта: — Доктор, я нуждаюсь в вашей помощи немедленно…
— Да я вижу, ложитесь вон на кушетку и поговорим.
— У меня лично нет никаких проблем — остро ответил мужик — Но боюсь, у моей жены Джозефины имеется серьезное психическое заболевание. По какой-то странной причине она считает, что она госпожа Рабинович…
— Доктор, соседи называют меня сумасшедшим потому что я люблю сосиски.
— Ерунда какая, я тоже люблю сосиски.
— О-о, тогда пойдемте я покажу Вам свою коллекцию.
Какая разница между шизофреником и неврастеником?
— Шизофреник уверен что дважды два = 5 и = 7 одновременно. Неврастеник знает что дважды два = 4, но сомневается.
— Почему у тебя унылый вид?
— А-а… стыдно признаться… энурез — мочусь во сне.
— Сходи к психотерапевту, он тебя вылечит.
Через месяц.
— Ну, у тебя совсем другой вид, держу пари что психотерапевт тебя вылечил от энуреза.
— Нет, не вылечил, но теперь я этим горжусь!
— Как Ваша жена? Помогли ей мои советы? Излечилась она от клептомании?
— Ну еще не совсем… Но уже лучше. Теперь она приносит вещи, которые можно использовать в доме.
— Доктор, тут один посетитель выясняет не сбежал ли от нас психически больной.
— А почему его это интересует?
— Он говорит что кто-то смылся с его женой.
Новый пациент психушки рассказывает врачам, что он — адмирал Нельсон.
— Ну, это у нас уже второй Нельсон — говорит врач — поместите его в палату к первому Нельсону.
На следующий день во время обхода врач интересуется, как дела «Нельсонов». Один заявляет:
— Доктор, я все понял! Я не адмирал Нельсон!
— Отлично! Вот, видите какое в нашей клинике эффективное лечение!
— Конечно, я не Нельсон. Я — леди Гамильтон!
Приводит мама маленькую дочку к психиатру. Тот ее спрашивает:
— Девочка, как тебя зовут?
— Маша.
— А сколько тебе лет?
— 5.
— А какое сейчас время года?
— Лето.
— Машенька, ну какое же лето. Ты вчера на саночках каталась?
— Да.
— Снеговика лепила?
— Да.
— Так какое же это лето?
— Вот такое вот хреновое лето!
Психиатр пациенту:
— Зря вы жалуетесь на комплекс неполноценности. Напротив, вы на редкость правильно оцениваете свои возможности.
Психиатр спрашивает у пациентки:
— Скажите, а нет ли в вашей семье случаев мании величия?
— Иногда мой муж заявляет, что он глава семьи.
На приеме у психиатра:
— Доктор, вчера я окончательно понял. Я — стеклянный!
— Не волнуйтесь, сейчас мы вас осмотрим.
Медицинским молоточком врач стукнул пациента по коленке.
— Дзинь! — сказал пациент и разбился.
Летит пассажирский самолет, и вдруг пилот истерично захохотал.
— Что случилось?
— Представляю панику в сумасшедшем доме, когда узнают, что я сбежал.
— Как здоровье больного, который называл себя Людовиком Четырнадцатым?
— Немного лучше. Теперь он называет себя Людовиком Тринадцатым.
— А это сознание собственной неполноценности пришло к вам внезапно, или развивалось постепенно в связи с женитьбой и отцовством?
Надпись у входа в кабинет психиатра: «Больных, ожидающих приема, просим не делиться друг с другом симптомами своих болезней — это затрудняет постановку диагноза».
Звонок в психушку:
— Посмотрите пожалуйста, есть кто-нибудь в восемнадцатой палате?
— Нет, никого нет, а что?
— Ага, значит мне все таки удалось сбежать!!!
Бежит по сумасшедшему дому псих и орет:
— Я вас всех тут проинтегрирую, я вас продифференцирую!
Все в ужасе разбегаются. А один стоит и не боится:
— Ну и что. А я же — экспонента.
Обращается мужик к психоаналитику:
— Доктор! Моя жена меня постоянно бьет! Я совсем не знаю, что с ней делать!
— А вы, придя домой, по-мужски с ней поговорите.
Мужик приходит домой. Жена стоит, ждет его со сковородкой в руках. Он ей и говорит:
— Я завтра иду на хоккей, а потом в кабак с телками. А когда приду домой, угадай, кто мне будет ботинки снимать?!
Жена, поглаживая сковородку:
— Патологоанатом!!!
4(16) I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I ВЕСТНИК ВолГМУ
ВОПРОСЫ ПЕДАГОГИКИ
УДК 4:61
ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ «МЕДИЦИНСКОГО ИНТЕРВЬЮ»
В.В. Жура
Кафедра иностранных языков с курсом латинского языка ВолГМУ
PRINCIPLES OF THE «MEDICAL INTERVIEW» ORGANIZATION
V.V. Zhura
Key words: medical interview.
Проблемы общения в сфере оказания медицинской помощи приобретают в настоящее время особую актуальность. В России это связано со сменой модели здравоохранения. Переход от патерналистской модели, при которой коммуникация сводилась в основном к сбору анамнеза, к более интерактивным моделям, подразумевающим большую включенность пациента в процесс лечения (принцип информированного согласия), предполагает не только расширение рамок общения врача и больного, но достижение уверенности в правильном однозначном понимании друг друга.
Сложности коммуникативного взаимодействия между врачом и пациентом обусловлены как различными интерактивными и социальными ролями обоих, так и разными прогнозируемыми целями и ожидаемыми результатами. Еще одним источником коммуникативных проблем в данной сфере является растущая мобильность населения. Активизация миграционных процессов нередко приводит к тому, что врач и пациент оказываются представителями разных культур, религий, социальных слоев и групп и руководствуются различными речевыми стереотипами. В этих условиях уверенность в адекватном понимании друг друга особенно важна.
В зарубежной науке проблемы управления общением изучаются в рамках бихейвиористики -науки о поведении человека, в которой до недав-
него времени доминировали психологи и социологи. Только в последние 10-15 лет на Западе и в США эти проблемы начали рассматриваться в таких областях, как социолингвистика, этнолингвистика, психолингвистика. В отечественной лингвистике эта проблема практически не получила освещения. В нашей статье рассмотрены некоторые проблемы медицинской коммуникации, детально разработанные американскими социологами и лингвистами. Интерес к коммуникации на английском языке закономерен, если принять во внимание его современную функцию как языка международного общения. Мы полагаем, что многие коммуникативные принципы, реализуемые в медицинском диалоге, могут быть позаимствованы российскими медиками.
В западной этнолингвистике и социологии медицины отмечается существенная эволюция взглядов на логику построения медицинского интервью. Прежде его главной задачей считалось получение информации об истории заболевания (сбор анамнеза) с целью точной постановки диагноза и выбора эффективного способа лечения. Реализация данной задачи нацеливала врача на программирование своего диалога с пациентом путем выстраивания вопросов определенного содержания в необходимой логической последовательности. Элементам подобного программирования будущие американские и российские врачи обучаются будучи студентами медицин-
ВЕСТНИК ВолГМУ
ских вузов, где в ходе практических занятий на старших курсах они знакомятся с клишированными элементами медицинского дискурса, используемыми для сбора анамнеза. Приведем несколько примеров наиболее распространенных фраз-клише: На что вы жалуетесь? Какого характера у вас боли? Где вы ощущаете боль? Куда у вас отдают боли ? и др.
Социологи отмечают, что в реальной медицинской практике подобное программирование не всегда дает желаемые результаты, что может быть обусловлено неподготовленностью пациента к адекватному восприятию и реагированию на реплики врача. В зарубежной врачебной практике для таких пациентов существует номинация «poor historian» (человек, который не может адекватно изложить историю своего заболевания).
Интересным может оказаться и сравнение терминологии, используемой для обозначения расспроса, проводимого во время врачебной консультации в России и за рубежом. В нашей стране подобная процедура именуется сбором анамнеза и подразумевает механическое следование определенным речевым стереотипам, представляющим собой схемы употребления клишированных выражений. В зарубежной науке широко используется термин «медицинское интервью». Существующая лингвистическая лакуна является результатом наличия данной реалии в англоязычной лингвокультуре и отсутствия ее в русскоязычной лингвокультуре. В дальнейшем мы покажем, что медицинское интервью в отличие от сбора анамнеза требует соблюдения целого ряда коммуникативных максим.
В настоящее время одним из условий эффективного осуществления клинической практики в европейских странах и США считается биопсихосоциальный подход, согласно которому правильная организация общения между врачом и больным может и должна привести к достижению более высоких клинических результатов, а также более полному удовлетворению пациентов. Осознание высокой значимости данного факта привело к тому, что во многих зарубежных медицинских вузах был введен учебный курс, целью которого является формирование и развитие навыков проведения опроса во время врачебной консультации.
Сегодня доказана не только значимость определенной содержательно-логической организации медицинского интервью, но и необходимость учета биологических, социокультурных и психокогнитивных особенностей пациента, что нашло отражение в разработке ряда принципов, которым должен следовать современный врач. Эти особенности определяют логику, последовательность, содержание и длину реплик врача, их терминологическую сложность, выбор речевых
стратегий и т. д.
К основным принципам, соблюдение которых необходимо для успешной организации «медицинского интервью», Дж. Кулехан и М. Блок относят: объективность, точность, восприимчивость и специфичность, надежность и воспроизводимость .
Соблюдение первого принципа обеспечивает правильность и точность получаемой информации и требует от врача абстрагирования от своих собственных взглядов и предубеждений. Примером нарушения врачом данного принципа является преждевременная постановка врачом диагноза заболевания. При этом он постарается минимизировать обсуждение вопросов, которые кажутся важными пациенту, но не имеющими отношения к данной болезни самому врачу. В результате при сборе анамнеза часть информации, важная для правильной диагностики, может быть упущена врачом. Подобное речевое поведение может оказать негативный эффект и на больного, который, чувствуя, что его реплики игнорируют, постарается сократить объем транслируемой им информации.
Соблюдение принципа объективности требует проведения четкой грани между объективными данными, о которых сообщает больной, и его интерпретацией этих данных. Высказывания, которые используются в обоих случаях, отличаются с точки зрения выражаемой в них пропозиции. В первом случае выражается только фактообразующее значение (У меня поднялась температура). Во втором случае наряду с пропозицией может быть эксплицирован один из модусов: модус чувственного восприятия (Я чувствую, что); ментальные модусы мнения, сомнения и допущения, истинностной оценки, знания, незнания, сокрытия и безразличия (Возможно, Трудно сказать); модусы эмоционального состояния и отношения (Жаль, Обидно); модусы желания и волеизъявления, необходимости . Существует целый ряд лингвистических средств, использующихся для выражения различных значений модусов. К ним относятся «хеджи», лекси-ко-синтаксические элементы, которые используются для видоизменения пропозиции, а также слова-показатели достоверности содержания высказывания (наверное, очевидно, может быть, кажется, как будто, вроде, безусловно). Термином «хеджи» обозначают и случаи особого использования лингвистических средств для реализации таких коммуникативных стратегий, как вежливость, неопределенность, смягчение -very, much, more or less, essentially, slightly, technically и др. .
Следующим важным принципом построения медицинского интервью выступает точность. Описывая какое-либо состояние или симптом, пациент пользуется определенными словами
4(16) I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I ВЕСТНИК ВолГМУ
(например, усталость, с точки зрения медицины, может иметь ряд клинических проявлений — слабость, одышка, сонливость и т. д.). В результате возникает определенная неоднозначность, которую врач должен устранить путем постановки уточняющих вопросов (Что вы имеете в виду под усталостью? Как бы вы описали это состояние, не прибегая к слову «усталость»?). Соблюдение данного принципа предполагает высокий уровень профессиональной компетентности.
Следующие два критерия определяют качество медицинской информации, получаемой в ходе опроса пациента, а именно, восприимчивость и специфичность получаемых данных. Эти термины используются по отношению к характеру медицинской информации на основании переноса значений, в которых они используются в клинической практике применительно к проводимым диагностическим процедурам. Симптом может свидетельствовать о «восприимчивости» к заболеванию (большинство людей, страдающих от воспаления легких, кашляют), но не являться специфическим для данной болезни (десятки болезней могут вызывать кашель). В действительности врачам приходится иметь дело в основном не с отдельными симптомами, а с их комплексами. Таким образом, выявленный целостный комплекс симптомов может удовлетворять обоим вышеизложенным условиям — указывать на восприимчивость к заболеванию и быть специфическим для данного заболевания, что подготовит предпосылки для объективной и точной диагностики и правильного выбора лечения.
В основе реализации следующих двух основных принципов организации «медицинского интервью» — обеспечения надежности и воспроизводимости получаемой информации — лежат речевые стратегии повторения и акцентирования определенных смысловых отрезков, например, описывающих симптомы заболевания. Использование данных стратегий позволит врачу усовершенствовать логику построения истории заболевания, а пациенту вспомнить некоторые существенные детали. Это необходимо и потому, что пациенты часто пытаются структурировать свои представления о собственном заболевании, прежде чем прийти к врачу. На количество и ха-
рактер выдаваемой информации влияют также различные стереотипы, усвоенные ими из телепередач, газет и журналов. Структурирование информации определенным образом приводит к формированию у больного гипотезы о диагнозе заболевания, его причинах и возможных способах устранения проблем. Это определяет тот ракурс, в котором он будут рассказывать о своем заболевании — акцент будет сделан на тех симптомах, которые поддерживают его теорию, информация о других симптомах будет редуцирована. Немалую роль в формировании их собственного фрейма, а также гипотезы об определенном заболевании играют религиозные верования, культурные взгляды и стереотипы больных. В некоторых культурах считается, что озвучивание негативной информации уже может вызвать отрицательные последствия и эффекты. В одном из исследований, посвященных СПИДу, было показано, что афроамериканцы склонны считать, что обсуждение смерти может ее ускорить .
Отличительной чертой «медицинского интервью» является его сложный интерактивный характер. Одним из условий успешного общения в его рамках является соблюдение врачом целого ряда коммуникативных принципов, реализация которых требует от врача владения особой профессиональной коммуникативной компетенцией, базирующейся, с одной стороны, на знании клинических дисциплин и знании человеческого поведения, социального и культурного контекста -с другой. Изучение компонентов такой компетенции позволит активно влиять на процесс ее формирования у будущих врачей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арутюнова Н.Д. Язык и мир человека. — М.: Языки русской культуры, 1999. — 896 с.
— Сказал врачу, что я сопровождающий, — рассказал «РГ» Сергей Садовников. — Без меня мама не сможет точно объяснить, почему возникла потребность в консультации, рассказать о предыдущем лечении, назначениях, показать результаты анализов. Доктор вежливо, но ультимативно указал мне на дверь: сказал, что при мне вести прием не будет, потому что нет письменного согласия от мамы. Причем оформить его нужно было до приема — написать заявление на имя заведующей. Даже после того, как мама сказала, что не против моего присутствия, он продолжал настаивать. Пришлось выйти.
Мужчину удивило, что в том же кабинете и в ту же минуту пациентов принимал другой специалист, между столами стояла тряпичная ширма, и совсем чужие люди могли узнать врачебные тайны его мамы.
— Справедливости ради нужно заметить, что после консультации врач все-таки озвучил мне свое заключение. Среди прочего он назначил одно обследование, которое мама уже проходила, и результаты у нас были на руках.Если бы я присутствовал на приеме, я бы, конечно, их показал, — говорит Сергей.
Мужчина написал жалобу главврачу больницы. В медучреждении ответили: присутствие родственника или другого сопровождающего возможно лишь с письменного согласия пациента, а площадь кабинета по нормам СанПиНа позволяет вести параллельный прием двух специалистов, столы которых разделены ширмой. Оберегает ли ширма врачебную тайну, в ответе не уточнили.
— Полагаю, что требование написать отдельное заявление на имя заведующей является незаконным, — считает юрист Марина Агапочкина. — Один из способов получить доступ к врачебной тайне — это заполнить форму информированного добровольного согласия. Есть утвержденный бланк этого документа, который пациент в обязательном порядке подписывает перед консультацией у врача. В бланке есть графа «Сведения о выбранных мною лицах, которым может быть передана информация о состоянии моего здоровья…». Поскольку провести консультацию (а это самостоятельное медицинское вмешательство) невозможно без данного бланка, вопрос может быть всегда решен своевременно.
Кстати, информированное согласие мама Сергея перед приемом подписывала, сын фигурировал там в качестве доверенного лица. Мужчина говорил об этом врачу, но тот ответил, что «это совсем другой документ».
Совет
Есть выход
Екатерина Салыгина, юрист:
— Статьи Закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» по-разному определяют круг лиц, которым можно доверить медицинскую тайну: где-то речь идет о родственниках, где-то о «других гражданах», которых укажет пациент, где-то «законный представитель».
Но законный представитель — это родитель, опекун или попечитель.
Родитель может быть только у несовершеннолетнего, попечитель — у недееспособного, опекун — у обеих категорий граждан.
Одна из статей закона гласит, что с письменного согласия пациента сведения о его здоровье могут быть переданы другому лицу — речь идет о ситуации, когда пациент, скажем, разрешает кому-то забрать копию своей медкарты. Но этой лазейкой можно пользоваться: написать такое согласие и настоять на том, чтобы его вклеили в карту — тогда теоретически проблем с сопровождением близкого человека на прием быть не должно.
И еще. По Гражданскому кодексу любой человек вправе выдать доверенность на реализацию своих прав (а получение медицинской услуги — это тоже реализация права гражданина). Такая доверенность может быть выдана в простой письменной форме, заверить ее у нотариуса можно, но не обязательно.