Клиническая больница №71 — Отделение эндокринологии — Заболевания щитовидной железы
Заболевания щитовидной железы относятся к наиболее распространённым болезням. Нарушения в работе данного органа отрицательно влияют на обмен веществ в организме, сбивается работа многих жизненно важных систем в работе всего организма.
Щитовидная железа – это важный орган в человеческом организме. Он отвечает за выработку гормонов, которые участвуют в важнейших процессах жизнедеятельности человека. Любые болезни приводят к сбоям в работе всех органов.
Содержание
Функции щитовидной железы
Среди основных функций, которые выполняет железа, можно назвать следующие:
- контролирует рост и развитие основных тканей и органов, а также нормальное функционирование центральной нервной системы,
- регулирует психические процессы в организме,
- стимулирует окислительно-восстановительные процессы,
- контролирует минеральный, белковый, углеводный и жировой баланс в организме,
- отвечает за репродуктивную функцию организма.
Уровень гормонов щитовидной железы должен всегда соответствовать норме. В случае отклонения от установленных норм, развиваются различные заболевания щитовидной железы.
Заболевания щитовидной железы
Основная причина всех болезней щитовидной железы заключается в недостаточном количестве йода в организме человека. А йод участвует в выработке определённых гормонов, необходимых для нормального функционирования железы. Наиболее распространёнными болезнями щитовидки являются:
- гипотиреоз,
- гипертиреоз,
- зоб.
Гипотиреоз показывает сниженный уровень гормонов щитовидной железы. Недостаток в организме такого биологически активного компонента как йод восполняется за счёт активной работы самой щитовидки. В результате такой усиленной работы органа происходит его увеличение в размерах. Основными симптомами такого заболевания являются:
- психические расстройства,
- низкое давление, постоянные ознобы,
- бессонницы,
- аллергии,
- нарушения менструального цикла у женщин,
- трудности в дыхании,
- общая слабость организма, головокружения,
- потеря аппетита,
- нарушения памяти, снижение работоспособности,
- появление проблем с кожей.
Гипертиреоз показывает повышенный уровень гормонов щитовидной железы. Повышенное содержание йода в организме приводит к тому, что щитовидке приходиться вырабатывать намного больше гормонов. В результате уровень гормонов в крови превышает все допустимые нормы, все обменные процессы организма заметно ускоряются. Наиболее частыми симптомами данного заболевания являются:
- резкая потеря в весе,
- повышенное артериальное давление,
- постоянное чувство жара, повышенное потоотделение,
- мышечная слабость,
- раздражительность, нервозность,
- сухость во рту,
- нарушения стула, постоянная тошнота, рвота,
- проблемы со сном.
Зоб представляет собой образование, при котором щитовидная железа увеличивается в размерах. Однако физиологическое состояние человека при этом оценивается вполне нормальным, без каких-либо ярко выраженных симптомов.
Заболевания щитовидной железы — причины
Важную роль оказывают генетические факторы, которые указывают на предрасположенность организма человека к тому или иному заболеванию.
На развитие заболеваний щитовидной железы действуют и внешние факторы. Среди них можно перечислить следующие:
- психологические и эмоциональные нагрузки;
- неправильное питание, отсутствие необходимого количества витаминов и минералов;
- экология;
- наличие хронических заболеваний;
- наследственность;
- недостаток йода в организме.
Симптомы заболевания
Проблемы со щитовидной железой могут сопровождаться следующими признаками:
- утомляемость, усталость, слабость;
- резкие колебания в весе;
- сухая кожа, ломкость ногтей, выпадение волос;
- нарушения памяти;
- мышечные боли, судороги;
- проблемы с желудком;
- высокий уровень холестерина в крови.
Многие пациенты, которые страдают заболеваниями щитовидной железы, симптомы болезни могут и не ощущать. Они могут чувствовать себя здоровыми, не думая, о том, какие опасные процессы происходят у них в организме. В связи с этим специалисты рекомендуют проходить регулярные обследования щитовидной железы.
Диагностика заболевания
Обследование заболеваний щитовидной железы включает в себя использование лабораторных исследований и аппаратных методов.
Для того чтобы исследовать структуру щитовидки необходимо пройти ультразвуковое исследование (УЗИ) и сделать биопсию щитовидной железы.
В клинической больнице №71 диагностика щитовидной железы проводится на современном оборудовании. Квалифицированные врачи-эндокринологи проводят с каждым пациентом индивидуальное лечение. Некоторые заболевания щитовидной железы остаются с человеком на всю жизнь, и поэтому приходится приспосабливаться к новым изменениям.
Лечение заболеваний щитовидной железы
Лечение заболеваний щитовидной железы индивидуально. В зависимости от сложности врач назначает определённое лечение и наблюдает за состоянием больного на протяжении всего курса. Очень важно не запускать болезнь и обращаться к специалистам при появлении первых симптомов. Не стоит самостоятельно лечить щитовидную железу, Вы можете только навредить себе.
Выделяют четыре основные методики лечения:
- медикаментозное;
- хирургическое;
- радиойодтерапия.
Каждая методика имеет свои достоинства и недостатки и используется для решения определённого круга задач.
Хирургическое вмешательство начинают использовать в том случае, когда другие методики не дают видимого результата. Лекарственными препаратами устраняют симптомы на начальных этапах. Радиойодтерапия считается наиболее эффективным методом борьбы с щитовидной железой.
Профилактика заболеваний щитовидной железы
Предотвратить развитие заболеваний щитовидной железы помогут поддержание здорового образа жизни и соблюдение правильного питания. Также положительно влияют:
- отсутствие стрессовых ситуаций,
- контролирование содержания йода в организме при помощи продуктов питания и витаминных добавок,
- использование средств защиты при работе с опасными веществами,
- обязательное употребление зелёного чая, так как он способствует выведению вредных веществ из организма,
- включение в рацион питания свежих овощей и фруктов.
Кроме того, не менее важным способом предупреждения развития заболевания щитовидной железы является устранение недостатка йода в организме.
Профилактические меры могут проводиться в течение многих лет, а иногда могут растянуться и на всю оставшуюся жизнь, особенно это касается людей, которые перенесли операцию на щитовидке, либо проживают в регионах с недостаточным количеством йода.
Получить подробную информацию о проведении лечения заболеваний щитовидной железы Вы можете по телефону +7 (495) 443-66-71 либо свяжитесь с нами по e-mail pmu@gb71.ru
Море — лучший доктор!Фото: .com
25 мая по инициативе Европейской тиреоидологической ассоциации (European Thyroid Association, ETA), занимающейся изучением вопросов, связанных со щитовидной железой и ее заболеваниями, отмечается День щитовидной железы. Наверное, самый популярный вопрос, когда жалуешься на проблемы со сном, выпадение волос, лишний вес: «А на щитовидку проверялись?». Попробуем разобрать самые популярные мифы.
1. Раздражительность, плаксивость, обидчивость, тревожность — первый признак того, что у вас проблемы с щитовидной железой.
Попробуйте отдохнуть. Нет, не просто так, а уехать в отпуск. И по-настоящему: не брать с собой ноутбук и планшет, отключить в телефонах все соцсети. Вы не поверите — это работает! Мы слишком перегружены информацией, уверены психологи.
Но если это не поможет, то тогда вам к терапевту или гинекологу (если вы женщина).
— Щитовидка тесно связана с нервной системой, — говорит врач-гинеколог Ирина Мартиросова. — Если у вас еще есть проблемы с весом, сном и вы отмечаете нетипичную потливость – это точно веский повод проверить щитовидную железу.
И (черт побери!) все эти симптомы пропадают, когда вы приезжаете к морю…
2. При заболеваниях щитовидной железы помогут янтарные бусы.
Это был самый популярный миф в Советском Союзе: есть выпирает шея (значит, есть зоб), то нужно все время носить янтарь — он «убивает» щитовидку.
— Никто не отменял эффект плацебо, но если экспериментировать с недоказанными методами, можно сильно запустить болезнь, — говорят наши эксперты. — Нарушения работы щитовидной железы лечат с помощью диеты, изменения образа жизни и лекарственных средств: заместительной гормональной терапии и препаратов, подавляющих секреторную активность щитовидной железы.
3. УЗИ щитовидки ничего не показало, значит, все нормально.
Часто бывает так, что УЗИ щитовидной железы не показывает проблем. И диагносты рекомендуют сдать дополнительные анализы на гормоны. Но нужно ли это?
— Бывают ситуации, когда щитовидка внешне нормальная, а гормоны уже «шалят», — объясняет Владимир Мухин, научный сотрудник отдела неонатологии НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, врач клинической лабораторной диагностики лаборатории LabQuest, член ассоциации специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины». — Или гормоны в норме, но есть узлы. Оба исследования позволяют получить максимально полную картину. Чаще всего начинают именно с анализов, УЗИ добавляют при наличии клинических проявлений или жалоб.
Лабораторный «стандарт» для обнаружения проблем с щитовидной железой – анализы на концентрацию ТТГ (тиреотропный гормон, тиротропин) и Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин). ТТГ — гормон гипофиза, стимулирующий выработку гормонов щитовидной железы Т3 и Т4. Они между собой тесно связаны, поэтому чаще всего назначаются в рамках одного исследования. Уровень ТТГ меняется в зависимости от времени суток, пик приходится на раннее утро, поэтому сдавать анализы на гормоны лучше всего с 8 до 11 утра.
Но помните, что комплекс исследований при подозрении на нарушения работы щитовидной железы назначает эндокринолог.
4. Заболевания щитовидной железы — это пожизненная проблема и придется принимать гормоны всю жизнь.
Зависит от характера нарушения. Щитовидная железа хорошо лечится гормональной терапией. Например, у рака щитовидной железы самые хорошие прогнозы и цифры по выживаемости, так что главное – не запускать.
Кстати, доброкачественные узлы не «перерождаются» в рак, поэтому решение об удалении всегда остается за лечащим врачом, в зависимости от размеров и т.д. Если узлы доброкачественные, за ними, как правило, наблюдают. Врачи рекомендуют таким пациентам не злоупотреблять загаром, отказаться от дополнительного приема йодсодержащих препаратов, чтобы не спровоцировать излишнюю активность узла. В остальном никаких ограничений нет.
5. Если есть заболевания «щитовидки», то загорать и ездить в обычные санатории нельзя.
— Назначать физиотерапевтические процедуры в санаториях должен врач, — строги наши эксперты. — А сильный бронзовый загар способен навредить даже здоровому человеку. Так что эти ограничения подходят даже для здоровых людей.
6. Назначили гормоны — прибавишь в весе!
Считается, что гормональная терапия ( в том числе и из-за болезней щитовидки) обязательно вызовет проблемы с лишним весом.
— Прибавка веса при болезнях щитовидной железы – явление частое, — говорит Ирина Мартиросова. — Но при современных методах лечения назначение гормональной терапии может даже помочь сбросить лишний вес, если функции органа будут налажены. Конечно, важно вести здоровый образ жизни, пить достаточное количество жидкости и заниматься физкультурой.
7. Я пью йодсодержащие БАД, значит здоров.
— Назначать йодсодержащие препараты может только врач после очной консультации с пациентом и проведения ряда анализов, — предупреждает Владимир Мухин. — Йод очень важен для щитовидной железы, но его переизбыток может нанести больше вреда, чем недостаток, так как, вопреки распространенному мнению, от недостатка йода гипотериоз не развивается. Для появления гипотериоза должны быть нарушены функции органа. Для поддержания работы щитовидной железы достаточно сбалансированного питания, организм нуждается не в таких огромных дозах йода и их вполне можно получать с пищей, если заменить поваренную соль на морскую. Все витамины и БАД – по показаниям.
| 22.05.2019
Конечно, в идеале каждый человек должен один раз в 6-12 месяцев проходить профилактические осмотры у общих и узкопрофильных специалистов. Но есть ряд признаков, которые непременно насторожат и заставят посетить клинику для полноценного обследования. К таковым относятся:
Нарушение психоэмоционального фона. Речь идет о появлении раздражительности, уныния, усталости без видимых причин. Дело в том, что именно уровень синтезируемых гормонов щитовидной железы действует на настроение человека – если он слишком низкий, то будут явно заметны плохое настроение, уныние и депрессия, а вот повышенный уровень гормонов приводит к тревожности и раздражительности.
Колебания веса. Вообще, стремительное похудение или слишком быстрый набор веса – самый характерный признак развития заболеваний щитовидной железы. Например, если у человека прогрессирует гипотиреоз, то его вес будет неуклонно увеличиваться, а вот при гипертиреозе – стремительно уменьшаться. Стабилизировать это состояние не удается даже при соблюдении строгих диет.
Выпадение волос, изменения в структуре ногтей и кожи. Если у человека развивается гипертиреоз, то он обязательно предъявит жалобы на пигментацию кожи и уплотнение кожного покрова в области стоп и голеней. А в случае развития гипотиреоза – ломкость ногтей, сухость и шелушение кожи. Кардинальное изменение внешнего вида волос и их выпадение являются признаком любого заболевания щитовидной железы, но все перечисленные изменения обратимы – как только здоровье и функциональность рассматриваемого органа будут восстановлены, состояние ногтей, волос и кожи вернется к прежнему уровню.
Жар или озноб. Постоянно меняющиеся между собой жар и озноб – это тоже признак заболеваний щитовидной железы. Дело в том, что при нарушении синтезирования гормонов рассматриваемым органом нарушается и терморегуляция организма – если уровень гормонов слишком высокий, то больной будет жаловаться на постоянное ощущение жара и повышенное потоотделение, а вот при пониженном уровне гормонов щитовидной железы – на ощущение замерзания и озноб.
Нарушения в работе органов пищеварительной системы. Обычно при проблемах в функционировании рассматриваемого органа страдают все органы желудочно-кишечного тракта, например, у больного могут развиться хронические запоры или частая диарея, застой желчи и недостаточная активность перистальтики кишечника. Кроме этого, заболевания щитовидной железы могут спровоцировать появление камней в желчном пузыре и желчных протоках.
Колебания температуры тела. Если у больного прогрессирует гипотиреоз, то его температура тела будет немного снижена и в обычном состоянии ничего страшного такое проявление не представляет. А вот если на фоне стабильно пониженной температуры тела присоединится инфекция, то можно пропустить ее первые признаки, что приводит к более тяжелому течению инфекции и развитию осложнений. При гипертиреозе температура тела, наоборот, слегка повышена, максимум – до субфебрильных температур.
Нарушения менструального цикла. Такой признак присутствует и при слишком высоком уровне синтезируемых гормонов, и при пониженном. Как правило, гипотиреоз приводит к скудным и редким месячным, а вот гипертиреоз характеризуется слишком частыми менструальными кровотечениями, сокращением менструального цикла. Практически все женщины с диагностированными заболеваниями щитовидной железы страдают бесплодием или невынашиванием беременности.
Проблемы в работе сердечно-сосудистой системы. Если прогрессирует гипотиреоз, то у больного будут отмечаться одышка даже при небольших физических нагрузках, замедленное сердцебиение, понижение артериального давления. При развитии гипертиреоза, напротив, пациент будет предъявлять жалобы на учащенное сердцебиение, регулярное повышение артериального давления, заметную пульсацию, ощущения сильного давления на грудную клетку. Если гипертиреоз развивается без контроля со стороны врачей, никакого лечения не проводится, то это может привести к развитию достаточно тяжелых и опасных патологий сердца и сосудов.
Глазные симптомы. Подразумевается появление пучеглазия, светобоязни, слезотечения и редкого моргания – эти симптомы появляются при выраженной гиперфункции щитовидной железы. Больные предъявляют жалобы на снижение остроты зрения и ощущение распирания глазного яблока. Но никогда в глазах не появляется болевой синдром – это признак совершенно других патологий. Если болезнь щитовидной железы прогрессирует и никакого лечения не проводится, то у пациента развивается выраженное пучеглазие.
Головные боли и головокружения. При дисбалансе гормонов, которые синтезирует щитовидная железа, часто происходят колебания артериального давления и вегето-сосудистые нарушения. Именно эти факторы и провоцируют частые головные боли и легкие головокружения без видимых причин.
Отечность лица. При гипотериозе у человека происходят нарушения в работе сердца, а это, в свою очередь, приводит к нарушениям обменных процессов и недостаточности кровотока – вот и причина отеков. Примечательно, что конкретно при нарушениях работы щитовидной железы отеки лица появляются только в ночное время, а после пробуждения больного они сами по себе исчезают.
Припухлость шеи. Если щитовидная железа увеличивается в размерах, на ней растут узлы или прогрессируют опухолевые процессы, то у больного будет меняться тембр голоса, появится кашель, возникают проблемы с глотанием даже мягких продуктов и жидкости. Если на фоне этих симптомов появилась явная припухлость шеи, то это свидетельствует о развитии какой-либо патологии щитовидной железы – к врачу необходимо обратиться в срочном порядке.
Нарушение потенции. Щитовидная железа синтезирует гормоны, которые регулируют и контролируют работу половой системы. Поэтому при прогрессировании какого-либо нарушения функционирования рассматриваемого органа эндокринной системы у мужчин и у женщин снижается половое влечение, нередко развивается устойчивая импотенция.
Клинический синдром, вызванный дефицитом тироксина (T4) и последующим недостаточным воздействием трийодтиронина (T3) в клетках организма, что приводит к тотальному замедлению метаболических процессов и развитию интерстициального отека, в результате отложения фибронектина и гидрофильных гликозаминогликанов в подкожной клетчатке, мышцах и в других тканях.
Различают следующие виды гипотиреоза:
1) первичный — в результате повреждения щитовидной железы; причины: хронический аутоиммунный тиреоидит (чаще всего тиреоидит Хашимото); другие виды тиреоидитов; тотальная или субтотальная тиреоидэктомия (возможно развитие аутоиммунного процесса, повреждающего оставшуюся паренхиму щитовидной железы); лечение 131I; облучение шейной области; избыточное потребление йода, в том числе при применении амиодарона и йодсодержащих рентгеноконтрастных ЛС (инактивация тиреопероксидазы из-за избытка йода, называемая эффектом Вольфа-Чайкова, эффект временный, и функция щитовидной железы обычно быстро восстанавливается; но если так называемый «феномен побега» от эффекта Вольфа-Чайкова не возникает, то развивается гипотиреоз); передозировка тиреостатических ЛС (временный, обратимый гипотиреоз, проходит при отмене ЛС); прием соединений лития (блокада секреции T4 и T3), нитропруссида натрия, фенитоина, некоторых ингибиторов тирозинкиназ (сунитиниб, сорафениб) или α-интерферона; значительный дефицит йода в окружающей среде или длительная экспозиция струмогенными веществами, угнетающими накопление йода в щитовидной железе (напр., перхлораты, тиоцианаты, нитраты); врожденный гипотиреоз;
2) вторичный — вследствие дефицита или отсутствия секреции ТТГ, вследствие снижения функции гипофиза (новообразование области турецкого седла, воспалительные или инфильтративные заболевания, повреждение: сосудистого генеза, травматическое или ятрогенное — облучение, нейрохирургические операции);
3) третичный — вследствие отсутствия или дефицита тиролиберина (ТРГ ), вызванного повреждением гипоталамуса (новообразование, воспалительно-инфильтративные заболевания ), либо в результате нарушения целостности ножки гипофиза.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх
При вторичном и третичном гипотиреозе клинические симптомы обычно выражены слабее, чем при первичном гипотиреозе, но могут появляться признаки недостаточности других эндокринных желез (следует обращать внимание на симптомы недостаточности коры надпочечников), симптомы несахарного диабета или другие признаки, непосредственно связанные с гипопитуитаризмом. Гипотиреоз может также выступать частью синдромов полигландулярной недостаточности аутоиммунного генеза →разд. 12.2.1.
Субклинический гипотиреоз
Типичные симптомы не выявляются, но могут присутствовать подавленное настроение, депрессия, а при проведении дополнительных исследований — увеличение концентрации общего холестерина и фракции ЛПНП в плазме. Если вместе с увеличением концентрации ТТГ увеличивается концентрация антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) — риск развития манифестного гипотиреоза возрастает в 2 раза.
Манифестный гипотиреоз
1. Общие симптомы: увеличение массы тела, слабость, усталость и уменьшение толерантности к физической нагрузке, сонливость, общая заторможенность (психомоторная и речевая), чувство холода, зябкость.
2. Кожные изменения: кожа сухая, холодная, бледная, с желтоватым оттенком, уменьшенное потоотделение, гиперкератоз, напр. на локтях; отек подкожной клетчатки (т. н. слизистый отек), что проявляется грубыми чертами лица, характерным отеком век и рук; сухие, ломкие и истонченные волосы, иногда выпадение бровей.
3. Изменения сердечно-сосудистой системы: брадикардия, уменьшение наполнения пульса, снижение звучности тонов сердца; увеличение тени сердца; артериальная гипотензия, реже гипертензия.
4. Изменения дыхательной системы: хриплый, сиплый голос (утолщение голосовых связок, увеличение языка); уменьшение глубины и частоты дыхания; признаки воспаления верхних дыхательных путей или, в тяжелых случаях, симптомы дыхательной недостаточности.
5. Изменения ЖКТ: хронический запор, в тяжелых случаях непроходимость кишечника; асцит (на поздних стадиях заболевания; обычно тогда выпот выявляют также в перикарде и плевральной полости).
6. Изменения мочевыделительной системы: снижение экскреции воды (нарушение клубочковой фильтрации является существенной проблемой в связи с риском развития водной интоксикации); если явная отечность отсутствует, то эти нарушения считаются незначительными.
7. Изменения нервной системы: мононейропатии (напр., карпальный туннельный синдром), парестезии, снижение рефлексов, иногда снижение слуха.
8. Изменения опорно-двигательной системы: снижение мышечной силы и легкая утомляемость, брадикинезия, мышечные судороги, боли в мышцах; отеки суставов, особенно коленных (утолщение синовиальной оболочки и выпот).
9. Изменения репродуктивной системы: у женщин нарушения менструального цикла (полименорея, обильные менструальные выделения), бесплодие, выкидыши; у мужчин ослабление либидо и иногда нарушения эрекции.
10. Психические нарушения: уменьшение способности концентрации внимания, нарушение памяти, субклиническая или манифестная депрессия, эмоциональная лабильность, иногда симптомы биполярного аффективного расстройства или параноидного психоза; в крайних случаях деменция и кома.
Микседематозная кома
Угрожающее жизни состояние, возникающее при отсутствии лечения крайне тяжелого гипотиреоза (кома при наличии слизистого отека — микседематозная кома); может быть спровоцировано сопутствующим заболеванием, напр., системной инфекцией. Возникает гипотермия (<30 °C, даже вплоть до 24 °C), выраженная синусовая брадикардия, гипотензия, гипоксемия с гиперкапнией (вызванная гиповентиляцией), респираторный ацидоз, гипогликемия, гипонатриемия с симптомами водной интоксикации, отеки, деменция или кома, а также шок. Мышечный тонус снижен (но возможно возникновение судорог); сухожильные рефлексы снижены. Могут проявляться симптомы сопутствующих заболеваний, напр., пневмонии или других инфекций, острого инфаркта миокарда, желудочно-кишечного кровотечения, которые явились причиной развития коматозного состояния; провоцирующим фактором может быть также прием некоторых лекарственных препаратов (напр., амиодарона, лития, барбитуратов).
ДИАГНОСТИКАнаверх
Дополнительные методы исследования
1. Гормональные исследования:
1) концентрация ТТГ в сыворотке — повышена при первичном гипотиреозе (основной критерий), снижена при вторичном и третичном;
2) низкая концентрации свободного T4 (FT4) в сыворотке;
3) концентрация свободного T3 (FT3) в сыворотке — довольно часто в пределах нормы, иногда снижена;
4) концентрация ТТГ в сыворотке при проведении теста с ТРГ (проводится редко): при первичном гипотиреозе — чрезмерная секреция ТТГ, при вторичном — отсутствие существенного повышения ТТГ, при третичном — умеренное и отсроченное повышение.
2. Другие лабораторные исследования:
1) увеличенная концентрация антитиреоидных антител (преимущественно АТ-ТПО) при развитии аутоиммунного тиреоидита;
2) увеличение концентраций общего холестерина и ЛПНП, а также триглицеридов;
3) анемия;
4) иногда гипонатриемия и небольшая гиперкальциемия.
3. Визуализирующие методы исследования: УЗИ щитовидной железы — картина зависит от причины гипотиреоза (железа может быть уменьшенной, нормальных размеров или увеличенной, с неоднородной эхогенностью, либо выявляются очаги с измененной акустической плотностью); УЗИ органов брюшной полости — на поздних стадиях заболевания выпот в брюшной полости; РГ грудной клетки — на поздних стадиях заболевания выпот в плевральной полости, увеличение тени сердца; эхокардиография — на поздних стадиях заболевания выпот в сердечной сумке, расширение полости левого желудочка, снижение фракции выброса (снижение сократительной функции); сцинтиграфия щитовидной железы — поглощение йода снижено либо в пределах нормы.
4. ЭКГ: синусовая брадикардия, низкий вольтаж зубцов, особенно желудочковых комплексов, уплощение либо инверсия зубцов T, удлинение интервала PQ, редко полная АВ-блокада, удлинение интервала QT.
Диагностические критерии
1. Первичный гипотиреоз:
1) манифестный — снижение концентрации FT4 и увеличение концентрации ТТГ в сыворотке;
2) субклинический — нормальная концентрация FT4 в сыворотке (часто близко к нижней границе нормы) и нормальная концентрация FT3, а также увеличенная концентрация ТТГ.
2. Вторичный или третичный гипотиреоз: уменьшение концентрации FT4 в сыворотке и нормальная либо сниженная концентрация ТТГ.
3. Микседематозная кома: концентрация FT4 низкая, а концентрация ТТГ обычно значительно повышена — диагноз устанавливается главным образом по наличию объективных признаков и при исключении других возможных причин возникновения комы.
Дифференциальная диагностика
Алгоритм диагностики различных видов гипотиреоза →рис. 9.1-1. В дифференцировании причин первичного гипотиреоза полезной является информация о наличии болезней щитовидной железы в семье, воздействии избытка йода или струмогенных химических соединений, недавних родах, приеме тиреостатических препаратов, о перенесенной операции на щитовидной железе или лечении 131I, а также об облучении шейной области даже несколько лет тому назад. В случае гипотиреоза аутоиммунного генеза может проявиться недостаточность других эндокринных желез. Соответственно при вторичном гипотиреозе старайтесь диагностировать сопутствующий гипокортицизм еще перед началом заместительной терапии. Наличие отеков, выпота в полостях тела, гиперхолестеринемии или анемии требует дифференцирования с нефротическим синдромом, мегалобластной анемией и сердечной недостаточностью.
Рисунок 9.1-1. Алгоритм диагностики гипотиреоза согласно значениям ТТГ и FT4
В периоде реконвалесценции тяжелых заболеваний, не связанных со щитовидной железой, концентрация ТТГ может превышать референсные значения, но не выше 20 мМЕ/л, а заместительная терапия обычно не требуется. Изначально у этих больных (в тяжелом общем состоянии, особенно при лечении дофамином и/или глюкокортикостероидами) наблюдается низкая концентрация ТТГ и низкая концентрация FT4. Учитывая нарушения в результатах исследования гормонов системы гипофиз-щитовидная железа у госпитализированных больных в тяжелом состоянии, исследования функции щитовидной железы следует выполнять исключительно тогда, когда появляются симптомы, свидетельствующие о нарушениях ее функции.
Клинические симптомы гипотиреоза могут также возникнуть при периферической резистентности к гормонам щитовидной железы (ГЩЖ) или нарушении транспорта ГЩЖ, несмотря на нормальное, и даже повышенное, производство этих гормонов.
ЛЕЧЕНИЕ наверх
Манифестный гипотиреоз является безусловным показанием к заместительной терапии, обычно на протяжении всей жизни. На начальном этапе лечения в случае возникновения тахикардии, особенно у лиц с сопутствующим заболеванием сердца (если нет противопоказаний), целесообразно назначать β-блокаторы (напр. пропранолол).
Длительная заместительная терапия
Препаратом выбора является левотироксин (L-T4) как средство монотерапии. Дозировка: 1 раз в сутки, натощак, за 30–60 мин до завтрака; пациентам, принимающим много лекарственных препаратов натощак, либо имеющим трудности с собственно приемом препарата рано по другим причинам, можно принимать L-T4 перед сном, за >3 ч после последнего приема пищи; суточная доза устанавливается индивидуально: у взрослых полная заместительная доза препарата составляет 1,6–1,7 мкг/кг/сут, а в старшем возрасте меньше, даже 1,0 мкг/кг/сут; у большинства пациентов с манифестным гипотиреозом это соответствует дозе 100–150 мкг/сут. Начинайте с малой дозы (25–50 мкг/сут), увеличивая ее каждые 2–4 нед., чтобы достичь оптимальной дозы на протяжении ≈3 мес.; этот срок должен быть дольше у пожилых больных, либо у пациентов с сердечными заболеваниями. Следует мониторировать ТТГ не ранее, чем через 4–6 нед. от последнего изменения дозы L-T4. После установления терапевтической дозы необходимо повторно определить концентрацию ТТГ через 6 мес., потом каждые 12 мес., и дополнительно, при появлении новых клинических симптомов. Не рекомендуется применять комбинированные препараты, содержащие L-T4 и левовращающий трийодтиронин (L-T3), поскольку T4 и так подвергается конверсии в T3. L-T3 применяется редко, только когда необходимо быстро устранить дефицит гормонов щитовидной железы, вместе с L-T4, напр. при микседематозной коме →см. ниже; L-T3 не назначают пациентам с сердечными заболеваниями. Таким препаратом является Трийодтиронин (лиотиронин) LT3 (который имеет более высокую биологическую активность: 25 мкг L-T3 = 100 мкг L-T4), из комбинированных ЛС производится препарат, содержащий L-T3 и L-T4 в соотношении 1:5, которое следует считать нефизиологическим в свете имеющихся знаний о метаболизме ГЩЖ. Необходимо помнить о ЛС, влияющих на всасывание или метаболизм L-T4 (напр., препараты кальция или железа, бисфосфонаты, производные сульфонилмочевины, ингибиторы протонной помпы) и определять концентрацию ТТГ через 4–8 нед. от начала лечения новыми ЛС. Соответственно, следует увеличить дозу L-T4, а также рекомендовать соблюдение ≥3–4-часового интервала между приемами L-T4 и препарата, ухудшающего его всасывание. Лечение гипотиреоза, в общем, должно проводиться на протяжении всей жизни пациента. В регионах, где поступление йода с пищей и водой в пределах нормы, не используйте препараты йода при лечении гипотиреоза, за исключением беременности.
Удлиненный из-за недостаточности гормонов щитовидной железы период полужизни кортизола, нормализуется под влиянием лечения L-T4, что в случае сопутствующего гипокортицизма может спровоцировать появление признаков острой надпочечниковой недостаточности; поэтому лечение сопутствующих гипотиреоза и гипокортицизма всегда начинают с восполнения дефицита кортизола →разд. 11.1.1.
При субклиническом гипотиреозе следует начинать лечение L-T4 у пациентов с диагностированным (или ранее уже леченым) заболеванием щитовидной железы и концентрацией ТТГ >4–5 мМЕ/л, а у лиц без ранее выявленного заболевания щитовидной железы — когда концентрация ТТГ составляет >10 мМЕ/л. Если концентрация ТТГ составляет 5–10 мМЕ/л, то лечение зависит от наличия симптомов гипотиреоза, возраста пациента (более охотно подвергают лечению пациентов <65–70 лет); лечение следует назначать больным с повышенным уровнем АТ-ТПО, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью или при наличии факторов риска этих заболеваний, а также больным после субтотальной тиреоидэктомии, с зобом (узловым либо диффузным), и пациентам с диагностированным сахарным диабетом. Если концентрация ТТГ повышена у беременной, всегда назначайте терапию L-T4 (→разд. 9.1). Пациентам в возрасте >80 лет не следует назначать лечения субклинического гипотиреоза, если концентрация ТТГ составляет ≤10 мМЕ/л.
Мониторинг лечения: концентрацию ТТГ следует определять не ранее, чем через 3 нед. после последнего изменения дозирования L-T4; при вторичном и третичном гипотиреозе определяйте FT4 (ТТГ неинформативен).
Увеличение определенной ранее замещающей дозы
(под контролем ТТГ) может быть необходимо в случаях:
1) нарушения всасывания L-T4 при п/о приеме (воспаление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта);
2) необходимости одновременного приема ЛС, ухудшающих всасывание L-T4 (напр., холестирамина, препаратов алюминия, кальция, соединений железа) с поддержанием интервала в несколько часов между приемом этих ЛС;
3) начала приема ЛС, содержащих эстрогены (напр., пероральных контрацептивов).
Лечение микседематозной комы
Лечение в ОИТ
1. L-T4 в/в (L-Тироксин; 1 амп. содержит 500 мкг L-T4) — в первый день 200–500 мкг в/в путем однократной капельной инфузии либо при помощи инфузионного насоса (с целью восполнения дефицита; может оказать видимое клиническое улучшение уже на протяжении нескольких часов), в последующие дни 50–100 мкг в/в путем кратковременной капельной инфузии либо при помощи инфузионного насоса 1 × в день (соблюдайте осторожность у пациентов с ишемической болезнью сердца в связи с высоким риском возникновения приступа стенокардии, сердечной недостаточности или аритмии). После улучшения состояния необходимо перейти на пероральный прием препаратов, обычно 100–150 мкг/сут (принцип начала терапии с малых доз L-T4 с постепенным их увеличением не рекомендован к применению). Альтернативно можно применять L-T4 и L-T3 в/в: в первый день в/в 200–300 мкг L-T4 в комбинации с ЛС, содержащим T3 (в/в инфузия 50 мкг); в последующие дни L-T4 в/в 50–100 мкг/сут и L-T3 в/в 2,5–10 мкг 3 × в день (пожилым пациентам и больным с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений следует назначать более низкие дозы; назначьте L-T3 в/в до получения клинического улучшения и стабилизации состояния больного). В случае отсутствия препаратов для в/в применения можно назначить Новотирал перорально (1 табл. содержит 20 мкг L-T3 и 100 мкг L-T4): в первый день однократно 3–4 табл. через желудочный зонд; в последующие дни 1 или 2 табл. через желудочный зонд; после улучшения 1 табл. 1 × в день или L-T4 100–150 мкг/сут, однако эффективность перорального лечения менее вероятна, чем в/в, из-за возможного нарушения всасывания.
2. Необходимо обеспечить адекватную вентиляцию легких — обычно необходима интубация и вспомогательная вентиляции легких.
3. Проводите коррекцию электролитных нарушений и возможной гипогликемии — в/в инфузия растворов; учитывая риск водной интоксикации, не следует переливать гипотонические растворы; переливайте в/в 0,9 % раствор NaCl до момента нормализации волемии; если натриемия далее составляет <130 ммоль/л — применяйте гипертонический раствор NaCl (→разд. 19.1.3.1); при гипогликемии проводите также в/в инфузию 10 % раствора глюкозы.
4. Проводите интенсивное лечение сопутствующих заболеваний, таких как сердечная недостаточность, инфекция (эмпирическая антибиотикотерапия до момента получения результатов посевов).
5. В более тяжелых случаях или если есть основания подозревать сопутствующий гипокортицизм → введите сразу же гидрокортизон 50–100 мг в/в каждые 6 ч, еще до введения L-T4, учитывая риск наличия сопутствующего сниженного резерва надпочечников, либо гипокортицизма; можете быстро отменить после подтверждения нормальной концентрации кортизола в образце сыворотки, забранном до назначения гидрокортизона.
6. Не нужно активно согревать пациента при гипотермии, так как это может вызвать расширение кровеносных сосудов и шок (достаточно теплого одеяла, чтобы предотвратить дальнейшую потерю тепла).
ОСОБЫЕ СИТУАЦИИнаверх
Беременность
1. Скрининг нарушений функции щитовидной железы перед планируемой беременностью, согласно актуальным рекомендациям The Endocrine Society, показан у беременных женщин с повышенным риском заболеваний щитовидной железы: с нарушениями функции щитовидной железы, после тиреоидэктомии, с послеродовым тиреоидитом в анамнезе, болезнью щитовидной железы в семейном анамнезе, с зобом, увеличенной концентрацией антитиреоидных антител в плазме, симптомами, свидетельствующими о нарушениях функции щитовидной железы, с сахарным диабетом 1-го типа или другим аутоиммунным заболеванием, с бесплодием, выкидышами и преждевременными родами в анамнезе, либо после терапевтического облучения головы или шеи.
2. Определение уровня ТТГ беременным обычно выполняют в промежутке 4–8 недели беременности, во время первого визита в женскую консультацию. Согласно рекомендациям The Endocrine Society, верхняя граница нормы ТТГ в сыворотке в периоде планирования и в I триместре беременности — 2,5 мМЕ/л, а во II и III триместрах — 3,0 мМЕ/л. Таким образом, диагноз субклинического гипотиреоза следует установить у беременной, если концентрация ТТГ составляет >2,5 мМЕ/л. Наилучшим параметром оценки концентрации ГЩЖ при беременности считается концентрация FT4.
3. Дополнительно определите АТ-ТПО, если:
1) у пациентки имеется другое аутоиммунное заболевание (в основном сахарный диабет 1-го типа) или случаи заболевания в семье;
2) концентрация ТТГ превышает >2,5 мМЕ/л;
3) УЗИ картина щитовидной железы свидетельствует об аутоиммунном заболевании;
4) симптомы послеродового тиреоидита когда-либо;
5) пациентке проводилось лечение по поводу бесплодия, либо у нее ранее был выкидыш или преждевременные роды. Существует существенная зависимость между увеличенной концентрацией антител АТ-ТПО и самопроизвольным абортом, преждевременными родами, а также развитием дыхательной недостаточности новорожденных.
4. У всех беременных, леченных по поводу гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита в стадии эутиреоза, или с гипертиреозом в состоянии клинико-метаболической компенсации, назначают препараты калия йодида; суточная доза йода для женщин в детородном возрасте 150 мкг, и 250 мкг для женщин в период планирования беременности, а также во время беременности и кормления грудью.
5. При гипотиреозе (даже субклиническом) у беременной следует начинать лечение L-T4 сразу в дозе, соответствующей потребности; если диагноз гипотиреоза установлен перед беременностью → увеличьте дозу L-T4 на 30 % и выше, обычно в период 4–6 нед. беременности. Предлагается, чтобы при манифестном гипотиреозе у беременных доза L-T4 составляла 2,0–2,4 мкг/кг/сут. Согласно действующим европейским рекомендациям, при субклиническом гипотиреозе рекомендованная начальная доза L-T4 должна составлять 1,2 мкг/кг/сут при ТТГ <4,2 мМЕ/л, в то же время предлагается начинать лечение L-T4 от дозы 1,42 мкг/кг/сут при ТТГ 4,2–10 мМЕ/л, а при манифестном гипотиреозе — от дозы 2,33 мкг/кг/сут при ТТГ >10 мМЕ/л.
6. При беременности проводите мониторинг концентрации ТТГ (а также концентрации общего и свободного T4) каждые 4–6 нед. в I и II триместре, а также, по меньшей мере, 1 раз в III триместре. Довольно частым явлением при беременности является изолированная гипотироксинемия (концентрация FT4 ниже 5-го или 10-го центиля нормального дипазона FT4, при нормальной для периода беременности концентрации ТТГ) — не требует лечения во II и III триместре беременности, в то же время в I триместре следует назначить L-T4 либо увеличить его дозировку.
7. У большинства женщин после родов следует снизить дозу L-T4 до назначенной до беременности, оценить функцию щитовидной железы через ≈6 нед. Если во время беременности установлен диагноз субклинического гипотиреоза → следует оценить необходимость приема L-T4 через 6 и 12 мес. после родов.
Гипотиреоз у лиц пожилого возраста
1. У лиц >70 лет симптомы гипотиреоза могут быть очень слабо выражены; часто преобладают нарушения когнитивных функций и памяти, депрессия, анемия и сердечная недостаточность. Дефицит ГЩЖ следует исключить также у лиц пожилого возраста с гипонатриемией либо повышенной концентрацией креатинкиназы в сыворотке крови. При повышении концентрации ТТГ следует исключить состояние реконвалесценции после тяжелой болезни (обычно ТТГ всегда не превышает 20 мМЕ/л).
2. Терапию начинают с низкой дозы — 25 мкг/сут, и даже 12,5 мкг/сут у пациентов >80 лет, при тяжелом гипотиреозе или наличии сопутствующей тяжелой ишемической болезни сердца.
3. Верхней границей референсных значений ТТГ у лиц старше 60 лет предлагают считать 6 мМЕ/л, а >70–80 лет — 8 мМЕ/л. В действующих американских рекомендациях у пациентов >70–80 лет, принимающих терапию L-T4, в качестве целевой концентрации ТТГ предложено 4–6 мМЕ/л.
× Закрыть
2002 — 2008 г. Медицинский факультет Национального медицинского университета им. Богомольца.
9-10 сентября 2008 г. Киев — «Функциональная и лабораторная диагностика: новые методы и современные стандарты» (7 Научно-практический семинар)
23 февраля 2010 г. Киев — заседание Киевского городского общества терапевтов «Функциональные заболевания кишечника»
2008 — в 2009 г. Врач — лаборант с высшим образованием. Лаборатория патофизиологии эндокринной системы. «Институт ендокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко»
2009 — 2011 г. интернатура по специальности «внутренние болезни». Кафедра терапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика.
24 ноября 2010 г.. Киев — научный форум, «Современные аспекты диагностики и лечения осложнений сахарного диабета»
25 ноября 2011 г. Киев — «Современные методы диагностики и лечения сахарного диабета»
2011 сертификат по специальности «врач — эндокринолог». Кафедра ендокринологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика.
2011г. — 2018 — Врач — эндокринолог. Отделение дневного стационара. «Институт ендокринологии и обмена веществ им. В. П. Комиссаренко «
14 марта 2012 г.. Киев «Результаты исследования DIABET ter»
15 марта 2012 — «Современные подходы к инсулинотерапии: мировой опыт и особенности реальной клинической практики в Украине»
24 — 26 октября 2012 — Международная инновационная школа доказательной медицинской практики «Kiev Evidence Week 2012» День дерматокосметологии
24 — 26 октября 2012 — Международная инновационная школа доказательной медицинской практики «Kiev Evidence Week 2012» День неврологии
13 ноября 2012 г.. Киев — «Депрессия в соматической практике: чей это пациент и что с ним делать?»
2013 — настоящее время. Клиника «Оксфорд Медикал» Врач — эндокринолог
21 марта 2013 г.. Киев — «Пациент с депрессией у Вас на приеме: лечить или не лечить»
С апреля 2019 Консультативно-диагностический центр № 2 Дарницкого района города Киева. Врач — эндокринолог
18 — 20 April 2013, Lviv — EASD Postgraduate Education Course
2016 г. 2 квалификационная категория по специальности «эндокринология» Кафедра ендокринологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика
06. 10. 16 — 07. 10. 16 Kiev, Ukraine — III International congress of infusion therapy
19 — 20 октября 2017 г.. Киев — «Приоритетные проблемы эндокринной хирургии»
30. 03. 2017 — Благодарность от имени Координационного совета «Киевского вече»,
«За общественную активность и обнаружен профессионализм в реализации социального проекта по раннему выявлению и профилактике онкологических заболеваний» Шаг к жизни. Проверь себя «
2017 г. ТУ «Эндокринные аспекты патологии половых желез». Кафедра ендокринологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика
ТУ «Избранные вопросы клинической эндокринологии». Кафедра ендокринологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика
2018 г. 1 квалификационная категория по специальности «эндокринология» Кафедра ендокринологии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика