Реабилитолог – это врач, который помогает восстановиться и вернуться к «полноценной жизни» пациентам с тяжелым физическим или психоэмоциональным состоянием. Данная профессия находится на стыке трех специальностей: медицины, педагогики и психологии.
Реабилитолог занимается разработкой методик восстановления и реализует их в процессе работы с пациентами. Основной задачей реабилитолога является максимально полное восстановление нарушенных в результате травмы или заболевания функций организма.
Специалист разрабатывает эффективные методики восстановления
Реабилитолог лечит:
- Осложнения после перенесенного заболевания или травмы.
- Патологические нарушения функций сердечно-сосудистой системы в постинфарктном и постинсультном периоде.
- Проблемы опорно-двигательного аппарата.
- Нейрохирургические и неврологические функциональные расстройства.
- Импотенцию и бесплодие.
- Ожирение.
- Дыхательную недостаточность разного генеза.
- Болезни кожи.
- Врожденные и приобретенные ограниченные возможности.
Профессия реабилитолога связана с работой терапевтов, педиатров, акушеров-гинекологов, сексопатологов, психиатров, гериатров, хирургов, невропатологов, спортивных врачей и психотерапевтов.
Содержание
Узкие специализации
- Детский реабилитолог решает вопросы врожденных и приобретенных травм, послеоперационных осложнений, набора лишних килограммов, функциональных неврологических и речевых нарушений с момента рождения до 18 лет.
- Спортивный реабилитолог помогает встать на ноги спортсменам после вывихов, растяжений, порванных менисков, сложных переломов. Выполняет массаж и курирует пациентов на протяжении спортивной карьеры. Спортивного реабилитолога еще называют реабилитационным тренером, поскольку в основе восстанавливающих программ лежат систематические дозированные тренировки.
- Реабилитолог ЛФК лечит дыхательную недостаточность разного генеза, ожирения, контрактур или других посттравматических и послеоперационных последствий, ограничивающих движение человека.
- Реабилитолог-психолог поддерживает психосоматический статус пациентов с любыми заболеваниями, но особенно важно его участие в комплексе мер по коррекции нарушенной или утраченной половой функции и в послеродовом периоде.
- Реабилитолог-логопед отвечает за исправление речевых дефектов.
- Реабилитолог-невролог помогает преодолеть функциональные расстройства нервной системы; он максимально важен в постинфарктном и постинсультном периоде.
- Социальный реабилитолог решает вопросы адаптации пациента, перенесшего серьезную травму, операцию или заболевание.
Поскольку реабилитация считается социально значимой проблемой, профессия реабилитолога чрезвычайно востребована обществом.
Спортсменам чаще других требуется реабилитация
Места работы
Должность реабилитолога есть в многопрофильных поликлиниках и стационарах, областных больницах, ЦРБ, реабилитационных центрах, родильных домах, образовательных учреждениях, спортивных командах и интернатах, пансионатах и санаториях и многих других учреждениях.
История профессии
Сегодня принято считать, что реабилитация начала развиваться с середины прошлого столетия в качестве составляющей лечебного процесса. Но логичнее представить себе лечение – частью реабилитации. Тогда ее историю можно проследить на протяжении нескольких веков. Восемнадцатое столетие ассоциировало восстановление с психологической помощью пациентам в сложных ситуациях. Впервые о термине «реабилитация» заговорили после трактата Ф. Намиста (1903 год). В ХХ столетии он прочно вошел в медицинский лексикон.
Толчком к прогрессивному расширению реабилитационных возможностей стали войны. После Первой мировой войны в США организовали специальную ассоциацию, после Второй мировой – появилась научная концепция восстановительной терапии, стали готовить специалистов в этой области. В 50-х годах прошлого столетия в ООН приняли специальную резолюцию о целесообразности разработки планов по развитию реабилитации и созданию национальных программ по восстановлению в международном масштабе.
Первоначально понятие восстановления включало в себя применение терапевтических методик, но позднее акцент был сделан на социально- экономических проблемах. Так в реабилитационный комплекс мер естественным путем влились психология и педагогика. Сегодня реабилитационная Служба имеет свою структуру в виде профильных реабилитационных центров, в том числе и санаторного типа: сосудистые, послеродовые, спортивные и так далее. Только очень обеспеченные в экономическом плане страны могут разрешить увеличение неработоспособных граждан, поэтому восстановительная медицина считается одной из приоритетных медико-социальных задач на государственном уровне.
Групповая реабилитация опорно-двигательного аппарата
Обязанности реабилитолога
Основные обязанности реабилитолога таковы:
- Консультации пациентам.
- Оценка состояния больного, диагностика и составление плана лечения, его корректировка в процессе реабилитации.
- Разработка диетических программ.
- Психологическая помощь: релаксация, снятие состояния тревожности, нормализация сна.
- Физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение в рамках своей компетенции.
- ЛФК, тренажёры, трудотерапия.
- Поддержка в социальной адаптации.
Требования к реабилитологу
Основные требования к реабилитологу выглядят так:
- Высшее медицинское образование, действующий аккредитационный лист по «Реабилитологии».
- Владение ПК, умение работать в единой информационной системе клиники.
- Знание психологии и педагогики.
- Владение приемами ЛФК, массажа.
- Личные качества: коммуникабельность, аккуратность.
Кроме того, реабилитолог обязан быть в курсе новейших методов исследования пациентов, клинических симптомах болезней, их особенностях.
У реабилитолога обязательно должно быть высшее медицинское образование
Как стать реабилитологом
Чтобы стать реабилитологом, нужно:
- Окончить вуз или медицинское училище по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия».
- Получить аккредитационный лист. Для этого нужно сдать экзамен и успешно пройти собеседование с экспертной комиссией.
- После этого можно амбулаторно работать с пациентами (например, терапевтом или педиатром).
- Для получения узкой специализации можно поступить в ординатуру (2 года учебы) по специальности «Реабилитология». Платно проще, т.к. конкурс небольшой и для поступления нужно иметь только 50 аттестационных баллов. Бесплатно попасть в ординатуру можно двумя путями: по конкурсу на общих основаниях или по целевому направлению главного врача медицинской организации, в которой специалист уже работает.
Каждый год врачи обязаны набрать 50 аттестационных баллов. Для этого можно проходить курсы повышения квалификации (36 баллов), посещать научно-практические конференции (количество баллов зависит от мероприятия, но обычно около 10 баллов), публиковать научные работы, писать книги, защищать диссертации. Если баллов набрано достаточно, то можно работать дальше. Если баллы не набраны, то придется либо прекращать медицинскую практику, либо решать эту проблему «нестандартными» способами.
Опыт, мастерство и качество работы врача, как правило, оценивается квалификационными категориями, которые можно получить, защитив исследовательскую работу. Во время защиты комиссия оценивает навыки врача в области диагностики, лечения, профилактики, а также актуальность его знаний.
Какие есть квалификационные категории:
- вторая – свыше 3 лет стажа;
- первая – более 7 лет стажа;
- высшая – более 10 лет стажа.
Квалификационная категория позволяет занимать высокие должности в медучреждениях, дает право на надбавку к зарплате, дает статус в профессиональной среде и высокое доверие со стороны пациентов. Еще большего уважения можно добиться, выступая на конференциях, симпозиумах и создавая научные статьи и работы.
Врач имеет право не квалифицироваться, но это затруднит его карьерный и профессиональный рост.
Зарплата реабилитолога
Разброс доходов велик: реабилитологи зарабатывают от 12 000 рублей до 80 000 рублей в месяц. Требуются реабилитологи больше всего в Краснодарском крае, Московской и Тюменской области. Минимальную зарплата у врача мы нашли в Ивановской области – 12 000 рублей в месяц, максимальную – в Дмитровском пансионате «Забота о близких», 80 000 рублей ежемесячно. Чаще всего работодатели предлагают договорную оплату труда по итогам собеседования.
Средняя зарплата реабилитолога – около 41 000 рублей в месяц.
Что вы знаете о концепции развития медицинской реабилитации в России?
Сегодня все говорят о необходимости реформирования медицинской реабилитации, разработана и благополучно существует ее концепция, а знаете ли вы, в чем она заключается? Попробуем сформулировать ее суть.
Несмотря на интенсивное развитие медицинской науки, совершенствование оказания специализированной медицинской помощи, внедрение широкого спектра высокотехнологичной медицинской помощи продолжает нарастать заболеваемость среди всех категорий населения по таким классам, как новообразования, болезни нервной системы, дыхательной системы, костно-мышечной системы и соединительной ткани, травмы. Прогрессивно растет инвалидизация населения, в том числе и лиц работоспособного возраста.
В перспективе при увеличении объемов и видов оказания высокотехнологичной медицинской помощи, тиражировании технологий ее оказания и последующего перевода высокотехнологичной медицинской помощи на уровень специализированной, организации реанимационной помощи новорожденным, развитии неонатальной хирургии важнейшей задачей обеспечения качества и доступности медицинской помощи, снижения длительности нетрудоспособности, инвалидизации в условиях трехуровневой системы оказания медицинской помощи являются развитие системы учреждений, оказывающих помощь по медицинской реабилитации, организация процесса медицинской реабилитации в соответствии с современными требованиями.
Впервые согласно основному Федеральному закону от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья, граждан в Российской Федерации» гражданам Российской Федерации гарантируется оказание медицинской помощи, направленной не только на спасение от смерти или угрожающих состояний, но и на восстановление функций после развития заболевания или повреждения.
В ст. 40 «Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение» данного закона медицинская реабилитация определена как «комплекс мероприятий медицинского, психологического характера, направленных на восстановление функциональных резервов организма, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его интеграцию в общество».
Медицинская реабилитация направлена на полное или частичное восстановление нарушенных и компенсацию утраченных функций пораженного органа или системы, поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося (или обострения хронического) патологического процесса в организме, а также предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов и систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидизации.
Профили оказания медицинской помощи, по которым предполагается создание системы медицинской реабилитации в России на начальном этапе, – это основные социально значимые клинические направления: кардиология, неврология, травматология и ортопедия, онкология, неонатология.
Конечной целью мероприятий по развитию медицинской реабилитации является создание системы медицинских организаций разных форм собственности, оказывающих комплексную этапную, преемственную научно обоснованную помощь по медицинской реабилитации на основе данных доказательной медицины для самоидентификации личности пациента на прежнем или новом уровне и интеграции пациента в социальную среду.
Первый этап медицинской реабилитации предусматривает оказание медицинской реабилитационной помощи в остром периоде течения заболевания или травмы в отделениях реанимации и интенсивной терапии, специализированных клинических отделениях стационаров по профилю оказываемой помощи при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала).
Второй этап медицинской реабилитации предусматривает оказание медицинской реабилитационной помощи в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) в специализированных реабилитационных отделениях многопрофильных стационаров или реабилитационных центров. Он включает в себя оказание помощи по медицинской реабилитации пациентам, нуждающимся в посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения.
Третий этап медицинской реабилитации предусматривает оказание медицинской реабилитационной помощи в ранний, поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения, при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала) пациентам, независимым в повседневной жизни при осуществлении самообслуживания, перемещения и общения, в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения, фельдшерско-акушерских пунктах, стационарах одного дня, в санаторно-курортных учреждениях, а также выездными бригадами на дому.
Пациентам, имеющим выраженное нарушение функции, полностью зависимым от посторонней помощи в осуществлении самообслуживания, перемещения и общения и не имеющим перспективы восстановления функций, подтвержденной результатами обследования (реабилитационного потенциала), медицинская помощь оказывается в учреждениях по уходу и заключается в поддержании достигнутого или имеющегося уровня функций и приспособлении окружающей среды под уровень возможного функционирования пациента.
Пилотные проекты в системе медицинской реабилитации
ПИЛОТНЫЙ ПРОЕКТ «РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ
МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ».
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ПРОТОКОЛ
1 ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова», 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1
2 ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, 620028, Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3
3 ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 690002, Россия, г. Владивосток, просп. Острякова, д. 2
4 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Минздрава России», 420012, Россия, г. Казань, ул. Муштари, д. 11
5 ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н. И. Лобачевского», 603950, Россия, г. Нижний Новгород, пр. Гагарина, д. 23
7 ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, 153012, Россия, г. Иваново, Шереметевский просп., д. 8.
9 СПбГБУЗ «Городская больница № 40 Курортного района», 197706, Россия, г. Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, ул. Борисова, д. 9
10 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49.
11 ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова Минздрава России», 127299, Россия, г. Москва, ул. Приорова, д. 10
* Ответственный за переписку (corresponding author): melnikovae2002@mail.ru
ВВЕДЕНИЕ
С 1 сентября 2015 г. в 13 субъектах Российской Федерации (Московская область, Санкт-Петербург, Ленинградская область, Нижегородская область, Свердловская область,
Самарская область, Республика Татарстан, Красноярский край, Приморский край, Тверская область, Республика Чувашия, Ивановская область, Пермский край) началась реализация пилотного проекта «Развитие системы медицин-
ской реабилитации в Российской Федерации» в соответствии с Государственной программой развития здравоохранения до 2020 г. Проект реализуется по профилям оказания медицинской помощи, выбранным самостоятельно субъектом РФ, который участвует в пилотном проекте: неврология, кардиология, травматология-ортопедия (табл. 1). С целью максимальной детализации процесса организации проекта в каждом из профилей обозначены модели пациентов, максимально отражающие особенности медицинской реабилитации:
— острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) (неврология),
— дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава с тотальным эндо-протезированием сустава (травматология-ортопедия),
— острый инфаркт миокарда (ОИМ) (кардиология).
Основаниями для проведения пилотного проекта явились:
— письмо заместителя министра здравоохранения Т. В. Яковлевой от 14.08.2015 №17-5/10/24691 «О проведении пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации»».
— письмо первого заместителя министра здравоохранения И. Н. Каграманяна от 26.08.2015 №16-2/10/2-4972 «О проведении пилотного проекта «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации»».
Цель пилотного проекта — продемонстрировать эффективность «новой» модели медицинской реабилитации по сравнению с прежней (тради-
ционной) моделью у трех категорий пациентов (с ОНМК, ОИМ и после эндопротезирования тазобедренного сустава).
ЗАДАЧИПИЛОТНОГО ПРОЕКТА
1. Оценить клиническую эффективность «новой» модели медицинской реабилитации по сравнению с прежней моделью у трех категории пациентов (с ОНМК, ОИМ и после эн-допротезирования тазобедренного сустава) по следующим показателям:
— летальность на каждом этапе реабилитации,
— количество осложнений,
— продолжительность реабилитационного лечения (длительность госпитализации, длительность пребывания на амбулаторном этапе),
— степень восстановления функций, активности и участия.
2. Рассчитать экономическое преимущество «новой» модели медицинской реабилитации у трех категории пациентов (с ОНМК, ОИМ и после эндопротезирования тазобедренного сустава) по величине финансовых затрат на один случай реабилитации и на полный курс реабилитации.
3. Изучить особенности нарушений функционирования и участия у каждой категории пациентов в процессе медицинской реабилитации (с ОНМК, ОИМ и после эндопротезирования тазобедренного сустава).
4. Обосновать валидизацию шкал, применяемых для мониторирования эффективности реабилитационного процесса у пациентов
Таблица 1. Профили оказания помощи по медицинской реабилитации, выбранные субъектами РФ — участниками пилотного проекта
Субъект РФ Профиль медицинской реабилитации
Московская область Неврология
Санкт-Петербург Неврология, кардиология, травматология-ортопедия
Ленинградская область Кардиология
Нижегородская область Травматология-ортопедия
Свердловская область Неврология
Самарская область Травматология-ортопедия
Республика Татарстан Неврология, травматология-ортопедия
Красноярский край Неврология
Приморский край Неврология, травматология-ортопедия
Тверская область Неврология
Республика Чувашия Неврология, травматология-ортопедия, кардиология
Ивановская область Кардиология
Пермский край Неврология
трех категорий (с ОНМК, ОИМ и после эндо-протезирования тазобедренного сустава).
5. Разработать методологические основы для создания регистра пациентов, получающих медицинскую реабилитацию в РФ.
6. Разработать основы для создания системы оценки качества медицинской реабилитационной помощи в РФ.
ОПИСАНИЕ ПРОЕКТА
В ходе пилотного проекта будут сравниваться две системы реабилитации: «новая» и «привычная», традиционная (табл. 2). В субъектах Российской Федерации планируется выбрать медицинские организации, оказывающие помощь по медицинской реабилитации 1, 2, и 3-го этапов и имеющие сходное оснащение и штатное расписание в соответствии с порядками оказания помощи по профилям:
— приказ Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2012 № 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации»,
— приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (по профилю «неврология»),
— приказ Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (по профилю «кардиология»),
— приказ Министерства здравоохранения РФ от 12.11.2012 № 901 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия».
В 1-й фазе реализации пилотного проекта муль-тидисциплинарные команды профильных отделений медицинских организаций продолжат работать по традиционной, «привычной» схеме, но с использованием набора шкал для оценки эффективности проведения мероприятий по медицинской реабилитации, а также единой формы заключительного (переводного/выписного/ посмертного) эпикризов. Члены мультидисци-плинарных команд будут обучены правильному использованию оценочных шкал и ознакомлены с формой эпикриза.
Во 2-й фазе медицинские организации приступят к работе по «новой» модели с реализацией проблемно-ориентированного мультидисциплинарно-го подхода и применением Международной классификации функционирования (МКФ), клинических шкал с целью проведения своевременной экспертизы и маршрутизации пациентов в медицинские организации или их структурные подразделения
для продолжения реабилитационных мероприятий, адекватных характеру и уровню функциональных нарушений, с обязательным использованием новых управленческих технологий работы муль-тидисциплинарных бригад (МДБ) и современных реабилитационных технологий. Отличия двух моделей реабилитации представлены в таблице 2.
Для каждого из трех профилей формулируются критерии включения/невключения пациента в проект и учета его в системе мониторинга. В исследовании принимают участие все пациенты, соответствующие критериям включения и не соответствующие критериям невключения.
Одним из важных условий успешного участия реабилитационного центра 1, 2 и 3-го уровней является наличие сплоченной и полной реабилитационной МДБ. На каждого участника МДБ возлагаются функциональные обязанности по оценке состояния пациента и проведению реабилитационных мероприятий в рамках его компетенции. В данном проекте предусмотрены оценочные шкалы для каждого участника МДБ. Таким образом, при оценке результатов по завершении проекта появляется возможность объективно доказать необходимость включения в состав бригады каждого специалиста. К тому же после окончания пилотного проекта практическое применение оценочных шкал позволит контролировать эффективность работы каждого участника МДБ. Рекомендованный состав МДБ по профилю «неврология»: врач-специалист по медицинской реабилитации — невролог, медсестра, инструктор-методист ЛФК, инструктор ЛФК, логопед, психолог, реаниматолог; по профилю «кардиология»: врач-специалист по медицинской реабилитации — кардиолог, медсестра, инструктор-методист ЛФК, инструктор ЛФК, психолог, реаниматолог; по профилю «травматология-ортопедия»: врач-специалист по медицинской реабилитации, медсестра, медицинская сестра по массажу, специалисты по ФТЛ, инструктор-методист ЛФК, инструктор ЛФК, психолог, врач-хирург травматолог-ортопед. Во 2-й фазе пилотного проекта в соответствии с «новой» моделью реабилитации в составе МДБ появляется новый специалист — эрготерапевт, который получит специальное обучение в рамках образовательной программы. Выполнять функциональные обязанности эрготерапевта и проходить обучение могут специалисты, имеющие высшее педагогическое, высшее психологическое, сестринское или высшее медицинское образование.
В 1-й фазе пилотного проекта будут использованы только критерии включения, а вопросы маршрутизации пациентов будут решаться на основании требований стандартов оказания ме-
Таблица 2. Сравнение «привычной» (традиционной) и «новой» моделей реабилитации
Параметр «Привычная» «Новая»
Отношения врач/ пациент Подход, при котором пациент рассматривается как пассивный получатель услуги Пациентоориентированный подход
Диагноз По Международной классификации болезней (МКБ-10) По МКБ-10 и по МКФ
Задачи врача-специалиста по профилю оказываемой помощи (лечащего врача) Назначить консультации необходимых специалистов, проводящих реабилитационные мероприятия в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи Организовать своевременное обсуждение проблем пациента, добиться формулирования цели реабилитации и краткосрочных и долговременных задач, критериев оценки эффективности реабилитационного лечения, организовать эффективное использование рабочего времени и оборудования, необходимого для реабилитации, адекватных решаемым задачам технологий
Образование Подготовка по отдельным специальностям: лечебная физкультура (ЛФК), физиотерапия (ФТЛ), рефлексотерапия (РТ), массаж, мануальная терапия и т. д. Единая система обучения для всех специалистов с высшим медицинским образованием по медицинской реабилитации в соответствии с Европейской программой подготовки врача по физической и реабилитационной медицине, модульный принцип, сетевая форма реализации образовательных программ
Организация работы Каждый работает в соответствии с должностными обязанностями, каждый специалист самостоятельно решает, какое лечение нужно пациенту по его профилю (ФТЛ, ЛФК…) Мультидисциплинарный подход. Специалисты при совместном обсуждении устанавливают цель реабилитации, задачи, время решения, исполнителей, исходя из потребности пациента. Все координирует врач по профилю оказания медицинской помощи
Состав реабилитационной команды Инструктор-методист и врач ЛФК, врач и медсестра по ФТЛ, РТ, инструктор по ЛФК, медсестра по массажу, логопед, клинический психолог (психотерапевт), медицинская сестра Врач-клиницист по профилю оказываемой помощи, инструктор-методист и врач ЛФК, врач и медсестра по ФТЛ, специалист РТ, эрготерапевт, инструктор по ЛФК, медсестра по массажу, логопед, клинический психолог (психотерапевт), медицинская сестра
Сроки госпитализации Фиксированные (14, 21 и 30 дней, в зависимости от этапа) в соответствии со стандартом оказания медицинской помощи В зависимости от целей и задач. При достижении целей, выполнении задач или достижении определенных клинических / инструментальных параметров пациент переводится на следующий этап или выписывается
Критерии перевода на следующий этап реабилитации Завершение выполнения стандарта медицинской помощи Единый алгоритм завершения реабилитационных мероприятий на определенном этапе (для всех участников проекта) с выбором определенной формы медицинской организации (для III этапа) и выбором следующих мероприятий
Оплата случая Фиксированная по законченному случаю По клинико-статистической группе (КСГ) на каждом из трех этапов реабилитации
Объем выполненной работы В соответствии со стандартом лечения Необходимый для достижения целей в каждом конкретном случае
Аудит проведения реабилитационных мероприятий Нет Внутренний и внешний
дицинской помощи. Во второй фазе пилотного проекта планируется использовать четко регламентированные критерии перевода с этапа на этап, выработанные профессиональным сообществом на основании собственного опыта работы и данных научной литературы.
МЕТОДЫ СБОРА ИНФОРМАЦИИ -ЭЛЕКТРОННАЯ СИСТЕМА МОНИТОРИРОВАНИЯ
Для сбора информации о реабилитации каждого пациента, включенного в пилотный проект (рис. 1), будут вводиться данные в электронную систе-
му мониторирования реабилитации (программа «ICF-reader»*). На время проведения исследования данная программа будет предоставлена всем участникам проекта, которым необходимо будет пройти обучение по работе с ней и правильному использованию шкал.
Для контроля и обеспечения преемственности вводится специальная единая форма эпикриза для каждого профиля проекта. Переводной / выписной / посмертный эпикриз является основным отчетным документом и должен включать в себя данные о:
* См. с. 66.
— причинах заболевания, приведшего к изменению уровня функционирования,
— инвалидности по отношению к уровню функционирования до заболевания,
— условиях существования (факторах среды и персональных факторах),
— нарушениях, которые возникли в результате заболевания,
— полученном лечении, в том числе реабилитационных технологиях.
Эпикриз должен содержать следующие пункты:
— ф., и., о., возраст, число, месяц и год рождения,
— учреждение, в котором пациент проходил лечение и реабилитацию,
— этап реабилитации (1, 2, 3-й), уровень реабилитации (1, 2, 3-й),
— сроки госпитализации (включая количество койко-дней),
— анамнез заболевания (с учетом инвалидности до заболевания, личных факторов и факторов окружающей среды),
— соматический, неврологический, ортопедический статус при поступлении и выписке (в зависимости от профиля),
— результаты обследований, выполненных во время лечения,
— оценка по шкалам при поступлении и при выписке,
— проведенное лечение и объем реабилитационных мероприятий (перечень, частота, специальность и квалификация исполнителя),
— список осложнений, которые возникли у пациента: рецидив клинических симптомов, про-
лежни, пневмония, сепсис, мочевая инфекция, острый живот, запоры, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, инфаркт миокарда, ТЭЛА, переломы костей, повреждения связочного аппарата и мягких тканей и др.,
— нозологический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий),
— диагноз по МКФ — только во второй фазе пилотного проекта,
— отдельные вопросы для каждого направления.
В процессе реабилитации или по завершении таковой на каждом этапе врач:
— оставляет эпикриз по предлагаемой форме,
— часть информации вводит в программу «!ОР-reader».
Программа «ICF-reader» может помочь сформировать документацию для принятия пациента или при выписке, переводе больного.
Возможности программы «ICF-reader» в 1-й фазе исследования:
— проверка пациента на соответствие критериям включения,
— шифровка персональных данных пациента для обеспечения возможности их пересылки между центрами и создания базы больных,
— создание базы данных пациентов для обеспечения преемственности между реабилитационными центрами (этапами реабилитации),
— сбор информации для связи с больным,
— сбор данных о контекстуальных факторах, которые важны для реабилитации (анкета пациента),
Сплошная выборка -все пациенты, удовлетворяющие требованиям проекта
К
Единые правила реабилитации
во всех центрах, одинаковый набор технологий
Единые формы
> выписных,
> переводных
1 и посмертных эпикризов
И
Анкета для каждого центра: перечень технических возможностей и компетенций
персонала (электронная)
Финансовый отчет -стоимость одного случая
Электронная система мониторирования качества медицинской реабилитации -программа «1СР-геас1ег»
Рис. 1. Схема мониторирования эффективности реабилитации
— сбор информации о заболевании (анамнез заболевания),
— сохранение информации о диагнозе,
— сохранение информации о неврологическом / соматическом / ортопедическом статусе,
— сохранение информации о примененных реабилитационных технологиях,
— возможность оценки по шкалам,
— сохранение данных об исходах реабилитации.
Результатом работы программы является аккумуляция и анализ всей собранной информации.
Каждому пациенту присваивается индивидуальный номер, который является его персональным идентификатором в электронной базе программы «ICF-reader». При отсылке данных в центральную базу фамилия больного сохраняться не будет. Таким образом обеспечивается дополнительная защита персональных данных. Получить доступ к информации о пациенте из общей базы программы «ICF-reader» на 2-м и 3-м этапах реабилитации можно, зная индивидуальный номер, который указывается в переводном эпикризе.
В каждом центре назначается ответственный за работу с программой «ICF-reader», которому предоставляется доступ (пароль и логин), а также инструкция по установке программы на компьютеры центра. Ответственный за работу с программой регистрирует специалистов центра и следит за правильностью заполнения информации о пациенте. В случае потери персонального номера пациента на последующих этапах реабилитации ответственный на основании запроса может выдать данный номер, сверив информацию с базой своего центра.
Во 2-й фазе исследования после обучения врачей принципам формулирования реабилитационного диагноза и современным подходам к реабилитации в соответствии с «новой» моделью в программе «ICF-reader» открывается возможность устанавливать реабилитационный диагноз на основе МКФ, а также опция оценки по МКФ с использованием оценочных шкал.
Через 3 месяца (на 90-й день) после начала 1-го этапа реабилитации проводится опрос всех пациентов для оценки конечных точек и результатов реабилитации. Связь с больным осуществляется по телефону медицинским персоналом (врачом или психологом) 3-го этапа реабилитации, который прошел специальное обучение в рамках образовательной программы пилотного проекта (дистанционная лекция продолжительностью 1 час).
Должны быть получены по телефону у пациента или его родственника следующие сведения:
1. Пациент жив или нет.
2. Были ли повторные госпитализации, не связанные с реабилитацией.
3. Оценка по модифицированной шкале Рэнкина.
4. Оценка качества жизни по опроснику быгоо-5-й (при возможности).
При наступлении летального исхода конечные точки заполняются в электронной системе на основании посмертного эпикриза. Связь с больными, которые прошли только один или несколько этапов реабилитации, осуществляется независимо от прохождения 3-го этапа реабилитации и считается одним из компонентов реабилитационного процесса в форме телереабилитации. В программе «ICF-reader» ответственным специалистам будет предоставлен специальный доступ (пароль и логин) для выбора пациентов, у которых следует взять интервью по телефону (из списка пациентов, срок проведения телефонного интервью которых приближается). Интервьюеру будет доступен номер телефона, имя и отчество пациента, координаты родственников.
Обучение специалиста, ответственного за проведение интервью (дистанционная лекция продолжительностью 1 час), включает подготовку по вопросам о правилах:
— ведения интервью, общения в нестандартных ситуациях и разрешения конфликтов, инициируемых пациентом или его родственниками;
— оценки по модифицированной шкале Рэнкина по телефону;
— оценки качества жизни по опроснику быгоо-5й по телефону.
По результатам интервью заполняется раздел «Конечные точки» в программе «ICF-reader».
Для оценки стоимости реабилитации в реабилитационные центры региональными координаторами (совместно с комитетами, департаментами и министерствами здравоохранения субъектов) будет направлен запрос с целью получения информации о стоимости каждого законченного случая. Группа центральных координаторов отправит регионам список центров с указанием номеров историй болезни и сроков госпитализации, по которым следует предоставить информацию. Сбор информации будет происходить один раз в три месяца.
СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА
Статистическая обработка полученной информации будет включать четыре этапа (рис. 2):
1. Сравнение двух моделей реабилитации (старой и новой) по конечным точкам (сравнительная статистика)
2. Оценка эффективности реабилитации в зависимости от различных показателей (многофакторный анализ):
• пола,
• возраста,
• региона,
• стационара,
• этапа и уровня реабилитации,
• характера нарушений функционирования (по МКФ),
• тяжести нарушений,
• наличия сопутствующей патологии и др.
3. Анализ по МКФ: какие домены задействованы, а какие нет. В результате может быть создана адаптированная под РФ и нашу систему реабилитации форма для работы с МКФ с детализацией до 3-го и 4-го уровней по наиболее актуальным доменам
1 Электронная форма
мониторирования 1 Копии выписного
эпикриза 1 Диагноз по МКФ 1 Финансовый отчет
т
4. Использование технологии добычи данных (Data mining) -создание экспертной системы:
• устанавливая показатели на выходе, можно выработать критерии перевода на следующий этап, исходя не из собственных убеждений,
а из объективных данных,
• можно оценить реабилитационный потенциал на основании показателей, использованных на протяжении всего исследования
Рис. 2. Схема анализа результатов и статистического анализа
1. Оценка эффективности реабилитации. Используется сравнение результатов каждого центра 1-й и 2-й фазы.
2. Во 2-й фазе оценивается эффективность реабилитации в зависимости от различных показателей (многофакторный анализ):
— пола,
— возраста,
— региона,
— стационара,
— этапа и уровня реабилитации,
— характера нарушений функционирования (нарушение восприятия, нарушение глотания, речи, нарушение ходьбы, нарушение функции руки, нарушение координации, нарушение чувствительности, нарушение мочеиспускания, дефекации, сексуальных функций, коммуникации и
др),
— характера основного процесса,
— тяжести основного процесса,
— сопутствующих процессов,
— осложнений.
3. Анализ по МКФ с оценкой задействованных доменов. В результате может быть создана адаптированная в Российской Федерации форма для работы с МКФ с детализацией до 3-го и 4-го уровня по наиболее актуальным доменам.
4. Использование технологии добычи данных (Data mining) — создание экспертной системы:
— устанавливая показатели на выходе, можно выработать критерии перевода на следующий этап, исходя не из собственных убеждений, а из объективных результатов.
— можно оценить реабилитационный потенциал на основании показателей, использованных на протяжении всего исследования.
ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Использование «новой» системы по сравнению
с прежней будет способствовать:
— уменьшению летальности, количества осложнений, частоты перехода на инвалидность, сроков лечения, повышению качества жизни,
— разработке научно обоснованных показателей перевода с одного этапа реабилитации на другой, а также экспертной системы для оценки реабилитационного потенциала,
— формированию научной основы для создания системы оценки качества работы реабилитационных центров,
— экономному расходованию ресурсов, конкретизации протоколов и выявлению наиболее эффективных инструментов диагностики и лечения,
— доказательству преимуществ сетевой модели обучения специалистов, работающих в реабилитационных центрах,
— созданию сквозной трехэтапной специализированной по профилю оказания медицинской помощи системы регистрации пациентов, включенных в процесс медицинской реабилитации,
— обоснованию алгоритма для расчета стоимости услуг по медицинской реабилитации на различных этапах медицинской реабилитации.
Рис. 3. Общая схема маршрутизации пациентов в процессе реабилитации
ПРИЛОЖЕНИЕ
Руководитель проекта: Иванова Галина Евгеньевна — главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Минздрава РФ.
Консультанты по профилям проекта: Гусев Евгений Иванович — главный внештатный специалист по неврологии Минздрава РФ, Зинченко Юрий Петрович — главный внештатный специалист по медицинской психологии Минздрава РФ, Миронов Сергей Павлович — главный внештатный специалист по травматологии и ортопедии Минздрава РФ, Чазова Ирина Евгеньевна -главный внештатный специалист по кардиологии Минздрава РФ, Шкловский Виктор Маркович — ведущий специалист по нейродефектологии.
Научно-организационный комитет: Аронов Давид Меерович, Белкин Андрей Августович, Беляев Анатолий Федорович, Бодрова Резеда Ахметовна, Бойцов Сергей Анатольевич, Бронников Владимир Анатольевич, Бубнова Марина Геннадьевна, Буйлова Татьяна Валентиновна, Власов Тимур Дмитриевич, Гречко Андрей Вячеславович, Иванова Наталья Евгеньевна, Комаров Александр Николаевич, Котельников Геннадий Петрович, Котов Сергей Викторович, Кривобо-родов Григорий Георгиевич, Лядов Константин Викторович, Мельникова Елена Валентиновна, Мишина Ирина Евгеньевна, Прокопенко Семен Владимирович, Салюков Роман Вячеславович, Сарана Андрей Михайлович, Сидякина Ирина Владимировна, Скоромец Александр Анисимо-
вич, Смирнова Светлана Николаевна, Сорокоу-мов Виктор Александрович, Стаховская Людмила Витальевна, Суворов Андрей Юрьевич, Супонева Наталья Александровна, Хасанова Дина Русте-мовна, Цыкунов Михаил Борисович, Шамалов Николай Анатольевич, Шляхто Евгений Владимирович, Шмонин Алексей Андреевич, Яшков Александр Владимирович.
Исполнительный комитет: Алашеев Андрей Марисович, Алейников Алексей Валентинович, Балашова Ирина Николаевна, Бахарева Ольга Николаевна, Белкин Андрей Августович, Беляев Анатолий Федорович, Бодрова Резеда Ахметов-на, Боринский Станислав Юрьевич, Бронников Владимир Анатольевич, Буйлова Татьяна Валентиновна, Энгаус Роман Ефимович, Гущенков Андрей Геннадьевич, Иванова Вера Владимировна, Исаева Наталья Викторовна, Карпухин Алексей Сергеевич, Котов Сергей Викторович, Кривошап-ко Сергей Валерьевич, Кузьмин Игорь Иванович, Мальцева Мария Николаевна, Мельникова Елена Валентиновна, Мизурова Татьяна Николаевна, Мишина Ирина Евгеньевна, Морозов Иван Николаевич, Назаров Михаил Валерьевич, Нестерин Кирилл Валерьевич, Новиков Дмитрий Вениаминович, Новосельский Александр Николаевич, Прокопенко Семен Владимирович, Сарана Андрей Михайлович, Секирин Алексей Борисович, Сидоркина Людмила Александровна, Суворов Андрей Юрьевич, Тихилов Рашид Муртузалие-вич, Тюрина Татьяна Венедиктовна, Хасанова Дина Рустемовна, Чичановская Леся Васильевна,
Шамалов Николай Анатольевич, Шмонин Алексей Андреевич, Яшков Александр Владимирович.
Координаторы системы мониторинга реабилитации: Мельникова Елена Валентиновна, Шмонин Алексей Андреевич.
Ведущий IT-специалист: Никифоров Владимир Витальевич.
Статистика: заведующий лабораторией биомедицинской статистики НИЦ ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова канд. биол. наук Вербицкая Елена Владимировна.
Рецензенты:
Enrique Varela-Donoso — MD, PhD, SPRM(GR), Professor of PRM, UEMS PRM Section Delegate, Spain.