Содержание
Что означает термин «off-label use»?
В переводе с английского — это использование лекарственного препарата «вне инструкции». То есть применение с медицинской целью не соответствует утвержденной государственными регулирующими органами инструкции по медицинскому применению.
Термин означает использование не по утвержденному показанию?
Не только. Термин имеет более широкое значение — применение по показанию, в лекарственной форме, дозе или схеме применения, в популяции пациентов, сведения о которых не содержит утвержденная инструкция по медицинскому применению препарата с актуальными на сегодняшний момент времени изменениями.
Например, в инструкции указан возраст «детям с 15 лет», при этом по рекомендации врача или провизора препарат приобретают для лечения ребенка более младшего возраста. Или рекомендации по приему антибиотика курсом в 5 дней вместо утвержденных и указанных в инструкции 3 дней. Или рекомендации по приему антигистаминных препаратов при бронхите. Или применение препарата для лечения ОРВИ, разрешенного только для его профилактики.
Почему это может быть опасно?
Это прежде всего опасно для самого пациента. Почему? Каждый лекарственный препарат перед одобрением его использования государственными регулирующими органами должен пройти определенные этапы — доклинические и клинические исследования I—III фазы. В ходе процедур оценивается как безопасность, так и эффективность применения препарата при данном заболевании (с указанием его формы или тяжести течения) именно у этой возрастной группы пациентов при введении в определенных схемах и дозах, из которых потом выбираются наиболее эффективные и безопасные. Это то, что касается оригинальных препаратов. Дженерики лишь повторяют их.
Важно понимать: для того, чтобы препарат был одобрен для медицинского применения, компания предоставляет большой объем информации, включая клинические данные о том, что он является эффективным и безопасным при его использовании по назначению. А это значит, что польза от применения препарата по показанию превышает потенциальные риски.
Кроме того, отсутствие показания в инструкции также может означать, что оно было отклонено (не одобрено) регулятором. А значит, риски превышают пользу от его применения.
Чем это грозит пациенту?
Нельзя ответить однозначно на этот вопрос. Как нельзя знать со 100%-ной уверенностью исходы клинического исследования по его завершению. Понятно, что off-label use серьезно повышает риски развития нежелательных побочных реакций, включая серьезные. Ведь в этой ситуации препарат «попадает в неисследованное поле».
Особое место занимает применение в педиатрии препаратов, разрешенных только во взрослой практике. Ребенок — это не маленький взрослый. Учитывая анатомические и физиологические возрастные особенности, нельзя рассчитать детскую дозу прямым пересчетом на килограмм массы тела, исходя из взрослой. Это может резко повысить риск развития токсического действия препарата.
Другой яркий пример — применение off-label ацетилсалициловой кислоты в качестве жаропонижающего препарата при ОРВИ у детей младше 15 лет. Это может привести к развитию угрожающего жизни синдрома Рея, при котором наблюдается токсическое поражение головного мозга и печени.
Каковы правовые аспекты этого явления? Предусмотрена ли в российском законодательстве ответственность фармацевта и провизора за рекомендацию препарата off-label? Об этом рассказывает директор юридической компании «Юнико-94», канд. юрид. наук Марат Милушин.
— Как трактует российское законодательство термин «off-label use»?
— Действующее российское законодательство «Об охране здоровья населения» и «Об обращении лекарственных средств» не оперирует понятием «off-label use» или его аналогом на русском языке.
Отметим, что согласно ч. 1 ст. 37 Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 03.07.2016) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медпомощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медпомощи, за исключением медпомощи, оказываемой в рамках клинической апробации.
При этом утвержденные Минздравом России обязательных для исполнения Порядки оказания медицинской помощи… не содержат запрета на применение лекарственных препаратов способами и в случаях, не предусмотренных инструкцией производителя по применению. В то же время во всех утвержденных Минздравом России Стандартах медицинской помощи… имеется примечание о том, что лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомотерапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
Однако указанная выше норма закона не требует строгого применения Стандартов медицинской помощи, а указывает лишь на то, что медпомощь оказывается на основе стандартов. Утвержденные же Минздравом России обязательные для исполнения «Порядки оказания медицинской помощи…» не содержат указаний на обязательность строгого применения Стандартов медицинской помощи…
Таким образом, в явном виде четкий запрет на применение лекарственных препаратов способами и в случаях, не предусмотренными инструкцией производителя по применению (off-label use или off-label), действующим законодательством не установлен.
— Предусмотрена ли в российском законодательстве ответственность фармацевта/провизора за рекомендацию препарата off-label? Зависит ли ответственность аптечных работников от того, какого рода рекомендации были сделаны: по незарегистрированным показаниям, изменена возрастная группа, режим дозирования или популяция пациентов (например, препарат рекомендован детям)?
— Действующее законодательство об обращении лекарственных средств в явном виде не предусматривает ответственности фармработника за указанные в тексте вопроса рекомендации.
Отметим также, что, как правило, за редчайшим исключением фармработники дают рекомендации покупателям устно, что практически исключает возможность доказывания пострадавшими от неправильной рекомендации покупателями лекарственного препарата факта получения такой рекомендации от фармработника.
Обязанности фармацевтических работников определены в ч. 3 ст. 73 Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 3.07.2016). В соответствии с данной нормой закона фармацевтические работники обязаны:
- соблюдать врачебную тайну;
- совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным программам в образовательных и научных организациях в порядке и в сроки, установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
- сообщать уполномоченному должностному лицу медицинской организации информацию о побочных действиях, нежелательных реакциях, серьезных нежелательных реакциях, непредвиденных нежелательных реакциях при применении лекарственных препаратов, об индивидуальной непереносимости, отсутствии эффективности лекарственных препаратов, а также об иных фактах и обстоятельствах, представляющих угрозу жизни или здоровью человека либо животного при применении лекарственных препаратов и выявленных на всех этапах обращения лекарственных препаратов в Российской Федерации и других государствах.
Согласно ч. 3 ст. 69 Федерального закона РФ № 61-ФЗ от 12.04.2010 «Об обращении лекарственных средств» (в ред. от 3.07.2016) возмещение вреда, причиненного здоровью граждан вследствие применения лекарственных препаратов, осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда здоровью предусмотрена нормами гл. 59 Гражданского кодекса РФ.
Частью 2 ст. 118 Уголовного кодекса РФ за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, предусмотрено наказание в виде ограничения свободы на срок до четырех лет, либо принудительных работ на срок до одного года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового, либо лишение свободы на срок до одного года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.
Таким образом, гражданско-правовая или уголовная ответственность фармацевтического работника в указанных в тексте вопроса случаях может наступить только при причинении вреда здоровью неправильным применением лекарственного препарата по рекомендации фармработника. При этом подлежит доказательству как сам факт наличия такого рода рекомендации, так и прямая связь между такой рекомендацией и причинением вреда здоровью гражданина.
Россия долгие годы отставала от Америки: официальное определение «офф-лейбл» у нас появилось только в 2016 году. Оно закреплено в решении совета Евразийской экономической комиссии за номером 87 и по своей смысловой нагрузке оно в целом совпадает с американским, однако акцент сделан на намеренности такого применения лекарственного препарата, сообщает Полина Габай в видеолекции на Youtube-канале «Факультета медицинского права”.
Глобальная проблема, связанная с офф-лейбл, заключается в том, что как медицинское, так и правовое профессиональное сообщество разделилось на два лагеря с противоположными точками зрения. Одни искренне считают, что офф-лейбл запрещен в России, другие также искренне уверены, что ни один закон не запрещает врачам назначать или выписывать препараты подобным образом. Так что стоит разобраться, как же обстоит дело на самом деле.
Нормативные документы, регулирующие назначение и выписывание лекарственных препаратов.
Нормативных документов (или групп документов), которые непосредственно касаются этого вопроса, на сегодняшний день три.
1) Приказ Министерства здравоохранения №1175н от 20.12.2012 «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов…». Основным его положением, которое можно применять к понятию «офф-лейбл», является пункт 6. В нём прямо говорится о запрете выписывания рецептов на лекарственные препараты при отсутствии медицинских показаний (на мой взгляд, эту формулировку можно было бы дополнить фразой «и вразрез с противопоказаниями», а также, по аналогии норм права, наряду с запретом на выписывание говорить и о запрете на назначение).
2) Стандарты медицинской помощи. В каждом из них в примечании указано, что лекарственные препараты назначаются в соответствии с инструкцией. Дебаты о том, обязательно ли их соблюдение (и если да, то для всех или только для частных либо государственных учреждений), я опускаю. Мы исходим из того, что стандарты обязательны – как и та их часть, которая говорит об обязательности применения лекарств исходя из указанных в инструкции данных.
3) Приказ Минздрава 203н от 10.05.2017 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Там тоже указано, что лекарственные препараты применяются с учетом инструкции. Конечно, формулировка «с учётом» оставляет некоторое поле для размышлений, но не будем придираться.
В контексте нормативных документов важно упомянуть и о правовом статусе инструкции к лекарственному средству. Она не является нормативно-правовым актом, однако её нормативная природа не вызывает сомнения. Инструкция входит в состав регистрационного досье препарата, согласовывается с Минздравом в рамках процедуры государственной регистрации, выдается одновременно с регистрационным удостоверением с указанием на ней даты государственной регистрации и регистрационного номера. Поэтому именно инструкция является единственным официальным источником информации о лекарственном препарате, его показаниях, противопоказаниях и иных свойствах, связанных с его применением, и требование назначать и выписывать лекарственные препараты в соответствии с положениями официальной инструкции полностью оправданно.
Правомерность и неправомерность назначения и выписывания лекарств «офф-лейбл» с точки зрения некоторых характеристик медицинской помощи
Чтобы оценить правомерность или неправомерность назначения и выписывания лекарств «офф-лейбл», обратимся к трём важнейшим понятиям: 1) качество медицинской помощи; 2) безопасность медицинской помощи; 3) недостаток медицинской услуги.
Легальное определение понятию «качество медицинской помощи» дано в федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» №61-ФЗ. Согласно его положениям, качество медпомощи – это её соответствие таким характеристикам, как а) своевременность оказания, б) правильность выбора метода лечения (профилактики, диагностики, реабилитации) и в) степень достижения запланированного результата. Таким образом, очевидно, что применение лекарственных препаратов в соответствии с инструкцией гораздо более соответствует указанным принципам, нежели назначение лекарственного препарата на основе информации из каких-то других неофициальных источников, которые не имеют под собой доказательной базы. Поэтому вполне можно считать, что нарушения официальной инструкции производителя при назначении или выписывании лекарственных препаратов следует квалифицировать как оказание некачественной медицинской помощи.
Перейдём ко второму понятию – безопасности медицинской помощи. В свете последних событий (имею ввиду дело Елены Мисюриной) особенно актуальным стало понятие «безопасность медицинской помощи». Его определение дано в приказе Минздрава номер 12 от 22.01.2001 г. и гласит, что безопасность медпомощи – это отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба. В свою очередь, под безопасностью лекарственного средства законодательство и упомянутый выше Закон 61-ФЗ подразумевают характеристику, которая получается на основании сравнительного анализа эффективности и риска причинения вреда здоровью. Поэтому мы полагаем, что, назначая лекарственный препарат «офф-лейбл», медицинский работник оказывает небезопасную медицинскую помощь. Это нарушает права пациента, потому что при таком назначении лекарства врач никак не может гарантировать отсутствие дополнительных рисков – тех, которые не обозначены производителем официально.
В заключение рассмотрим понятие «недостаток медицинской услуги». Его определение дано в статье 4 Закона о защите прав потребителей и звучит как «несоответствие услуги каким-либо обязательным нормам или требованиям, установленным законом». Таким образом, мы считаем возможным сказать, что применение лекарственных препаратов «офф-лейбл» является недостатком медицинской услуги, поскольку оказываемая медицинская помощь не соответствует требованиям качества и безопасности.
Таким образом, мы видим, что назначение и выписывание препаратов «офф-лейбл» в целом не отвечает критериям качества и безопасности медицинских услуг, а также может быть отнесено к недостаткам данной услуги.
Ответственность за назначение и выписывание препаратов «офф-лейбл»
Как показал анализ судебной практики (приведён ниже), суды в Российской федерации в целом оказались согласны с тем, что «офф-лейбл» в нашей стране запрещён. В таком случае медицинская организация может быть привлечена к гражданско-правовой или административной ответственности, а медицинский работник – к материальной или уголовной.
Граждснко-правовая (имущественная) ответственность может наступить по одной из двух статей. Это статья 1095 Гражданского Кодекса РФ («Основания возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков товара, работы или услуги») и статья 1079 ГК РФ («Ответственность за вред, причиненный деятельностью, создающей повышенную опасность для окружающих»). Соответственно, пациент, жизни и здоровью которого был причинён вред путём применения препаратов офф-лейбл, имеет право претендовать на получение возмещения причинённого имущественного или морального вреда (в случае нанесения вреда жизни за возмещением могут обратиться родственники). Кроме того, пациент, в зависимости от конкретных обстоятельств дела, вправе потребовать возмездного устранения недостатков услуги, снижения её цены и так далее.
Отметим, что, в соответствии с нормами Гражданского Кодекса гражданско-правовую ответственность несёт медицинская организация, несмотря на то, что фактическим причинителем вреда являлся какой-то определённый врач. Тем не менее, многих работодателей интересует возможность воспользоваться так называемым правом обратного регресса (ст. 1081 ГК РФ). Оно подразумевает возможность потребовать полное возмещение убытка, который понесла организация, непосредственно от работника – приничнителя вреда. К сожалению для организаций, данная норма на сегодняшний день фактически неприменима. Нормы гражданского законодательства в данном случае «перекрываются» более щадящими для работника нормами законодательства трудового. А в их рамках имущественная ответственность ограничена прописанной в трудовом договоре материальной ответственностью, которая зачастую укладывается в размер среднемесячного заработка.
Тем не менее, для обычного врача материальная ответственность – это лишь меньшая из бед, так как он рискует быть привлечённым к уголовной ответственности. Возможные статьи, под которые могут подпасть действия врача в связи нанесением вреда жизни и здоровью после с назначения или выписывания препаратов «офф-лейбл» – это ст. 109 УК РФ («Причинение смерти по неосторожности), статья 118 УК РФ («Причинение тяжкого вреда») либо статья 238 УК РФ («Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности»). К сожалению, статья 238 – точней, одна из её частей – стала до боли знакома в последнее время, наверное, уже почти всем гражданам Российской Федерации из-за громкого дела Елены Николаевны Мисюриной которая была обвинена именно по данной статье.
Судебная практика по делам, связанным с назначением и выписыванием препаратов «офф-лейбл»
1) Приговор Октябрьского районного суда г. Улан-Удэ, 2014 год. Осуждена фельдшер, сделавшая пациенту инъекцию антибиотика Цефтриаксон, разбавив препарат раствором для инъекций «Лидокаин-буфус». После инъекции пациент скончался. В ходе разбирательства было выяснено, что, согласно официальным документам на Цефтриаксон его разведение лидокаином не предусмотрено. Фельдшер была приговорена к лишению свободы за преступление, предусмотренное частью 2 статьи 109 УК РФ («Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей»).
2) Решение Преображенского районного суда города Москвы, 2012 год. Подследственной оказалась врач-уролог, чья пациентка скончалась от анафилактического шока после проведения МСКТ почек с применением рентген-контрастного препарата «Ультравист». Как выяснило следствие, врач не не указала в направлении сведений о наличии у больной аллергических реакций в виде бронхиальной астмы атопического типа, вазомоторного аллергического ринита и иных подобных жалоб. Врач была признана виновной по части 2 статьи 109 УК РФ за назначение препарата ультравист без учёта противопоказаний.
3) Административное решение Арбитражного суда Новосибирской области, 2014 год. Истцом в данном процессе выступило Министерство Здравоохранения Новосибирской области. Ведомство обратилось в суд обратилось с заявлением о привлечении к ответственности медицинской организации за грубое нарушение лицензионных требований (ч. 4 статьи 14.1 КоАП РФ). то есть за нарушение лицензионных требований (но этого я коснусь чуть дальше). Было выявлено, что в организации, которая в числе прочего оказывала косметологические услуги, инъекции ботокса пациентам делала медсестра – тогда как, согласно официальным документам, подобные манипуляции может осуществлять только квалифицированный врач, прошедший соответствующее обучение.
4) Решение Арбитражного суда Тюменской области, 2015 год. В данной ситуации инициатором разбирательства стала страховая медицинская организация, проводившая экспертизу качества медицинской помощи по случаю пациентки «гинекологического» профиля. Было выявлено, что врач назначил беременной пациентке препарат «Дицинон» и траву пастушьей сумки, тогда как беременность и период лактации для них, согласно инструкции, являются противопоказаниями к применению. Соответственно, налицо было назначение лекарства «офф-лейбл». Страховщики обозначили этот случай как дефект оформления первичной медицинской документации (не найдя оснований квалифицировать это как-то иначе), указав на отсутствие протокола врачебной комиссии. Суд поддержал страховщиков, посчитав подобное назначение дефектом медицинской помощи.
5) Решение Избербашского городского суда республики Дагестан, 2016 год. В суд за возмещением морального вреда обратились родители пациентки, которая скончалась в гинекологическом отделении. Как выяснилось в ходе разбирательства, смерть наступила в результате применения «офф-лейбл» препарата Сайтотек (Мизопростол). Суд требования истцов удовлетворил, посчитав, что недостатки оказания медицинской помощи действительно были, сайтотек был назначен «офф-лейбл», причём (и это явилось ключевым основанием) без соответствующего заключения врачебной комиссии. Медицинская организации была привлечена к гражданско-правовой ответственности.
На минуту вернёмся к официальному определению «офф-лейбл» принятому в нашей стране. Как мы помним, там был сделан акцент на намеренном назначении или выписывании препарата подобным образом. Но одновременно с этим, после рассмотрения судебной практики, можно говорить и о том, что суды в целом трактуют «офф-лейбл» шире, чем это указано в официальном определении: под ним понимается не только намеренное применение, но и неосторожное нарушение официальных документов, включая даже выполнение манипуляции не тем медицинским работником.
Отметим, что все рассмотренные выше случаи были связаны с летальными исходами или с тяжким причинением вреда здоровью. Однако уголовная ответственность при выписывании и применении препаратов «офф-лейбл» может возникнуть даже тогда, когда причинения тяжкого вреда здоровью или жизни не было. Я уже говорила о том, что статья 238 УК РФ («Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности»), точней, её первая часть, имеет формальный состав и подразумевает ответственность даже в том случае, когда неблагоприятные последствия не наступили. Единственное, что здесь требуется от суда и государственного обвинения – доказать умышленную форму вины, которую данная статья подразумевает. Правда, истории тут бывают разные – например, историю с «доказыванием» деле Елены Николаевны Мисюриной лучшее вообще опустить.
Законные механизмы для назначения и выписывания лекарств «офф-лейбл»
Как было сказано ранее, по мнению некоторых экспертов и страховых компаний (а также судов), назначение и выписывание лекарственных препаратов «офф-лейбл» может быть признано законным, если оформляется через решение врачебной комиссии (хотя, по моему мнению, это ближе к полномочиям консилиума врачей). Логически и эмоционально с этим очень хочется согласиться. Действительно, заключение врачебной комиссии с обязательным участием клинического фармаколога вкупе с добровольным информированным согласием пациента могли бы решить этот вопрос достаточно легко и быстро.
Казалось бы, что все пути для законного назначения препаратов «офф-лейбл» открыты. Однако стоит обратить внимание, что юридически врачебная комиссия не обладает таким полномочием ни в рамках приказа Минздрава 1175н о порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, ни в рамках приказа Минздравсоцпразвития 502н об организации деятельности врачебной комиссии. При этом в июле 2017 года на федеральном портале проектов нормативно-правовых актов был опубликован проект изменений в приказ 1175. Там предлагалось разрешить врачебным комиссиям назначать и выписывать лекарственные препараты «офф-лейбл» по жизненным показаниям, отличным о тех, что содержатся в инструкции. Условий для такого назначения было предложено три: 1) отсутствие в обращении на территории РФ зарегистрированных препаратов с аналогичным МНН; 2) неэффективность лечения другими препаратами; 3) наличие опубликованных в официальных источниках, как отечественных, так и зарубежных, данных об эффективном применении препарата (в том числе сведения о клинических исследованиях или успешном опыте применения данного лекарственного препарата). Однако обсуждение проекта закончилось еще в начале августа 2017 года, после чего он исчез и так и не был принят.
Таким образом, назначение лекарственных препаратов офф-лейбл через врачебную комиссию законодательно не предусмотрено. Поэтому, на наш взгляд, действующее законодательство нуждается в доработке в части конкретизации полномочий врачебных комиссий по назначению лекарственных препаратов «офф-лейбл» (в частности, необходим единый подробный перечень условий, при соблюдении которых через ВК можно было бы назначать лекарства без учета инструкций).
Освобождение от ответственности при назначении и выписывании препаратов «офф-лейбл»
Сначала озвучу главное, от чего надо отталкиваться, говоря о возможном освобождении от ответственности при применении лекарств «офф-лейбл». Согласно положениям гражданского законодательства, вред, который причиняется гражданину (в нашем случае пациенту), можно условно поделить на правомерный и противоправный. Основанием для получения компенсаций является только противоправный вред. Если нанесённый вред квалифицирован как правомерный, освобождение от ответственности становится возможным. Соответственно, надо разобраться, в каких же случаях вред таковым является.
Для сферы медицины тема разделения правомерного и противоправного вреда особенно актуальна. Очевидно, что медицинская деятельность сопровождается определенными рисками, совершенно естественно сопутствующими тем или иным вмешательствам. Например, при проведении сердечно-легочной реанимации, как известно, у пациента могут быть сломаны ребра. Однако очевидно, что нанесение такого вреда происходит ввиду обоснованного медицинского риска в ситуации крайней необходимости (экстренной медицинской помощи с целью спасения жизни). И именно это даёт основание назвать его правомерным. Применительно к «офф-лейбл» нередко происходит то же самое. Врач формально не имеет права назначать препарат пациенту вразрез с требованиями инструкции (то есть теоретически наносит ему вред, делая это), но идёт на риск, если полагает, что польза такого назначения перевесит возможные негативные последствия.
В целом мы полагаем, что назначение лекарственных препаратов «офф-лейбл» может быть квалифицировано как правомерное при наличии следующих пяти условий:
1) Информирование пациента и его письменное согласие на назначение лекарства «офф-лейбл»;
2) Веская причина назначения лекарства «офф-лейбл» (например, отсутствует необходимое зарегистрированное лекарство с аналогичным МНН, которое показано в данной ситуации);
3) Неэффективность лечения препаратами иными данного конкретного пациента и доказательные сведения об эффективности лекарства, которое назначается «офф-лейбл», и обоснованность риска, когда риск причинения вреда здоровью пациента при назначении «офф-лейбл» не превышает эффективность применения данного препарата;
4) Крайняя необходимость;
5) Принятие решения от применении препарата «офф-лейбл» через врачебную комиссию или консилиум врачей.
Подводя итог, надо сказать, что пока что в России назначение лекарств «офф-лейбл» находится в зоне своеобразного «законодательного пробела». По этой причине квалификация действий, связанных с «офф-лейбл», квалификация офф-лейбл скорее возможна с точки зрения неправомерности действий, нежели наоборот. Безусловно, перечисленные мною условия того, что назначение «офф-лейбл» нее будет истолковано как противоправный вред пациенту, вполне могут подстраховать врача и медицинскую организацию. Однако в реалиях сегодняшнего дня, с с учетом всей сложности ситуации с медицинскими делами, известными всему профессиональному сообществу, лично я бы порекомендовала вообще не связываться с назначением препаратов «офф-лейбл».
Итоговые выводы. Резюме.
1) Согласно порядку 1175 н «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов», запрещено выписывать лекарственные препараты при отсутствии медицинских показаний и без учёта противопоказаний.
2) Официальным источником информации о показаниях и противопоказаниях является официальная инструкция по применению, а также действующие нормативно-правовые акты, например стандарты медицинской помощи и некоторые порядки.
3) Назначение лекарственных препаратов «офф-лейбл» не допускается действующими стандартами медпомощи и свидетельствует об оказании некачественной и небезопасной услуги.
4) Запрет «офф-лейбл» может содержаться не только в стандартах, порядках и нормативных актах, но и, к примеру, в клинических рекомендациях или протоколах лечения. Несмотря на то, что они не являются обязательными к исполнению, упомянутые документы выступают как источник сложившейся клинической практики, и суды довольно часто учитывают их положения при вынесении решений.
5) В случае нарушения данных норм и требований, связанных с назначением лекарств «офф-лейбл», если действия медицинского работника причинили вред пациенту, суд может обязать медицинскую организацию возместить этот вред.
6) Медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответ на основании статей 109, 118 или 238 УК РФ.
7) По мнению некоторых судов, страховых компаний и судебно-медицинских экспертов, назначение лекарственных препаратов «офф-лейбл» возможно при наличии заключения врачебной комиссии. Однако исходя из анализа норм, врачебная комиссия пока не обладает именно такими полномочиями, а попытка внести изменения в нормативную базу пока оказалась безуспешной. Тем не менее, периодически суды признают превомерным назначение препарата «офф-лейбл» через врачебную комиссию.
8) Освобождение от ответственности возможно при наличии обстоятельств которые свидетельствуют о правомерности причинённого вреда.
9) Административный кодекс не содержит подходящих составов для квалификации действий связанных с назначение препаратов офф-лейбл, хотя есть и редкие исключения.
Как сообщалось ранее, через некоторое время российские врачи, вероятно, смогут официально выписывать пациентам те препараты, которые считают нужными, без жёсткой привязки к показаниям в инструкции. Подробнее читайте: Система офф-лейбл грозит «фуфломицином» всей России
В то время как закон требует применять любые лекарства исключительно в соответствии с утвержденной инструкцией, это на первый взгляд кажется странным. Однако проблема неоднозначна.
В клинике нередко возникают ситуации, когда надо спасать жизнь пациенту. Приведу недавний пример: у больного тяжелая пневмония, он находится в реанимации, и у него устойчивость ко всем имеющимся в нашем распоряжении антибиотикам. Она может быть преодолена назначением очень высоких доз этих препаратов, но такие режимы никто не изучал, и в инструкции их нет. Тогда мне как клиническому фармакологу приходится брать ответственность на себя и вводить ему высокие дозы препарата, потому что иначе он умрет. Безусловно, ситуация очень рискованная, потому что в конечном итоге мы можем получить и нежелательные эффекты, и не спасти жизнь человека. Иными словами, режим off label используется только от безысходности.
У абсолютного большинства лекарств нет указания на возможность их применения в педиатрии
Еще сложнее ситуация в педиатрии, причем не только у нас, а и во всем мире. Специальных препаратов и лекарственных форм для лечения детей в арсенале врачей очень мало. Производители лекарств не проводят клинические исследования таких форм, потому что организовать их очень сложно, а исследовать в клинике препараты для новорожденных, например, вообще невозможно. В инструкции абсолютного большинства лекарств нет указания на возможность их применения у детей, исследования на этих категориях пациентов проводят крайне редко.
В составе нашей клиники есть перинатальный центр. Нередко в нем мы лечим недоношенных детей с пневмонией, которых надо лечить соответствующими антибиотиками, а их просто нет.
Но спасать ребенка надо — и врачи берут риск на себя, применяя лекарства на основе известных им научных данных или результатов ограниченных исследований на небольших группах пациентов. Мы спасаем ребенка, но при этом нарушаем инструкции, что грозит не только финансовым наказанием, но и вполне реальным риском юридических последствий.
Согласно исследованиям наших же ученых, в педиатрии до 75 процентов назначений, а в неонатологии (лечении детей первого месяца жизни) и до 90 процентов — это препараты off label.
Дальше возникает коллизия — приходит эксперт Фонда обязательного медицинского страхования и проводит проверку качества оказания медицинской помощи и, в частности, лекарственной помощи. Основным критерием качества для него является соответствие инструкции по применению лекарственного препарата. Объяснить ему, что мы нарушили инструкцию, потому что спасали жизнь, практически невозможно.
В результате с клиники снимают деньги за некачественное оказание лекарственной помощи, и суммы могут быть немалые — до 30 процентов от того, что было заработано. Это тем более обидно, что врачи тратят массу усилий и страховых денег, пациент выздоравливает и выписывается, а клинику за это наказывают. А вот если бы больной умер, клиника получила бы полный тариф, потому что ничего не нарушила. Эта ситуация абсурдна.
Решение о назначении препарата по показанию,не обозначенномув инструкции,должна принимать только врачебная комиссия
Конечно, как руководитель и клинический фармаколог, я ратую за то, чтобы требования инструкции всегда были выполнены. У нас есть нормативные документы — терапевтические и педиатрические протоколы, клинические рекомендации. Но вот в Великобритании была опубликована работа и показано, что в педиатрии половина клинических рекомендаций содержала примеры применения препаратов за рамками инструкции. Так что это проблема существует не только в нашей стране.
Новый приказ даст нам, врачам, возможность в подобных ситуациях действовать законно и официально. Причем в проекте указано, что решение о применении лекарства за рамками инструкции должна принимать врачебная комиссия, и не просто исходя из чьих-то мнений, а на основании литературных данных или, может быть, небольших обсервационных исследований, накопленного опыта применения и т.д.
Однако есть и еще один аспект. Нередко на практике отступления от требований инструкции врач делает, потому что просто не знает или забыл их. Есть научные данные и о том, что до 30 процентов назначений не по инструкции — это ошибки врача. Вот почему мне нравится подход, который предлагает минздрав: не волюнтаристское решение лечащего врача, а вердикт врачебной комиссии. Коллективный разум может уберечь нас от непродуманных и избыточных назначений.
Однако, если приказ о применении лекарств за рамками инструкции будет принят, возникнет еще один вопрос. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» является для нас главенствующим. В нем четко написано, что лечение должно назначаться в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата. Не исключено, что потребуется поправка, которая устранит противоречие между этой нормой закона и подзаконным актом, которым является приказ минздрава.
Александр Петров, член Комитета Госдумы по охране здоровья, председатель подкомитета по вопросам обращения лекарственных средств, развитию фармацевтической и медицинской промышленности:
— Действительно, я сам видел, что иногда врачи-педиатры дробят «взрослые» дозировки препаратов, чтобы оказать помощь маленькому пациенту. Но пока не вижу в проекте приказа нарушения закона. Если врач внимательно изучит инструкцию, он увидит, что вариабельность дозировок, как правило, огромна — в зависимости от возраста, веса, сопутствующих заболеваний, а иногда и от пола, и даже от генетических особенностей. В законе указано, что если не подходит препарат, включенный в стандарт, то можно применять и другие препараты, не упомянутые в стандартах и порядках оказания помощи. Но если есть опасения, мы посмотрим на правоприменительную практику. В случае возникновения каких-либо негативных коллизий еще раз запросим правовое управление правительства, внимательно проанализируем этот пункт, вынесем вопрос на заседание подкомитета по лекарственным препаратам и оперативно внесем поправку в закон. Чтобы обезопасить врачей от риска наказания в тех случаях, когда они действуют во благо пациента.
Александр Саверский, президент Лиги защиты пациентов:
— В проекте приказа приведены основания для принятия врачебной комиссией решения — опубликованные в специализированных печатных изданиях, в том числе зарубежных, сведения о клинических исследованиях (КИ) или опыте применения лекарственного препарата при лечении данного заболевания. Но они не являются самостоятельными, легальными источниками информации, потому что в законе они упоминаются вместе с информацией, полученной при проведении клинических исследований препарата, и используются только для ускоренной регистрации, а не для применения off label.
Применение лекарственных препаратов off-label: международный опыт и перспективы в России
Д.М. Мустафина-Бредихина
Во врачебной практике часто встречаются ситуации, когда тот или иной лекарственный препарат назначается по показаниям, не указанным в инструкции. Назначая препарат в иной дозировке, иной лекарственной форме или другой возрастной группе, врач берет на себя полную ответственность за принятое им решение и отвечает за его последствия.
Законодательно понятие «off-label терапия» не закреплено, поэтому примем за основу самостоятельный перевод термина как терапия «вне инструкции».
Наиболее полное определение понятия «вне инструкции» было сформулировано Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) США в 1997 г., и до настоящего времени в мире используется именно это определение.
Итак, off-label терапия (терапия «вне инструкции») -применение лекарственных средств по показаниям, не утвержденным государственными регулирующими органами и/или не упомянутым в инструкции по применению.
Рассмотрим опыт некоторых зарубежных стран, где имеется довольно обширная практика терапии «вне инструкции».
СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ АМЕРИКИ
В США основным ведомством, которое полностью контролирует процесс проведения клинических исследований, регистрации и применения лекарственных средств, является FDA. На его официальном сайте в доступной форме представлена вся информация о применении лекарственных средств «вне инструкции», включая даже список вопросов, которые может задать пациент своему врачу, чтобы иметь полное представление о том, какое лекарство и почему ему назначено.
Управление осуществляет строгий контроль за назначением лекарственных средств, в то же время давая врачу относительную свободу. К примеру, врач вправе направить запрос производителю лекарственного средства о клинических данных по использованию лекарственного средства в иной дозировке. Если в ответе производителя будет ссылка на положительные результаты исследований, это считается достаточной доказательной базой для назначения терапии off-label.
По статистике, в США наиболее часто лекарственные средства «вне инструкции» применяются в онкологии и педиатрии.
ЕВРОПЕЙСКИЙ СОЮЗ
В Европе законодательство делится на два уровня: европейское законодательство и национальное законодательство стран — членов Евросоюза.
В рамках единой Европы создано Европейское агентство лекарственных средств, которое изучает применение препаратов, в том числе «вне инструкции». Агентство проводит многоуровневые исследования по всем европейским государствам, в том числе по педиатрии и неона-тологии.
В 2010 г. было проведено комплексное исследование использования лекарственных средств в педиатрической практике, которое охватило 30 стран (27 из них — члены Евросоюза). Согласно выводам, сделанным группой ученых, наиболее часто применение лекарственных средств «вне инструкции» относится к возрастной группе 0-28 дней, а также к детям до 2 лет1. Безусловно, европейские страны имеют, по всей видимости, чуть более широкую возможность использовать препараты «вне инструкции», именно благодаря тому, что, помимо национальных исследований, европейские врачи имеют право ссылаться также на результаты общеевропейских исследований, что делает более солидной доказательную базу при назначении препаратов «вне инструкции». Тем не менее стоит отметить, что национальные министерства и агентства более детально подходят к разъяснению терапии off-label, так как каждое государство имеет свои особенности, в том числе правила страхования, что является важным вопросом при применении off-label терапии.
Рассмотрим, в частности, опыт Франции, который отражает основные тенденции в развитии применения терапии «вне инструкции» в европейских странах.
Как и в США, информация о применении лекарственных средств «вне инструкции» размещена на многих официальных сайтах. В 2011 г. во Франции было создано Агентство по безопасности лекарственных средств и изделий медицинского назначения, которое взяло под свой полный контроль клинические исследования, сертификацию и выдачу разрешений на применение лекарственных средств и изделий медицинского назначения. Агентство ведет реестр лекарственных средств и взаимодействует с клиниками, частнопрактикующими врачами, а также общественными организациями на предмет выявления побочных эффектов и нежелательных реакций, которые
1 Europeen Medicines Agency «Report on the survey of all paediatric uses of medicinal products in Europe», 2010.
КОЛОНКА ЮРИСТА
регистрируются и могут стать основанием для отзыва разрешения на использование того или иного лекарственного препарата на территории Франции.
В конце 2011 г. во Франции разразился скандал, связанный с препаратом «Медиатор» (Mediator, «Le Laboratoire Servier»), который изначально разрабатывался для больных диабетом и имеющих избыточную массу тела, а впоследствии широко применялся для подавления чувства голода желающими быстро похудеть. Как выяснилось, в состав препарата входили химические соединения, которые вызывают нарушения в работе сердечно-сосудистой системе вплоть до летального исхода. См. оригинал материала на http://www.1tv.ru/news/ world/186167. После этого случая во Франции был принят закон об усилении контроля за назначением лекарственных средств и изделиями медицинского назначения. В частности, указанный закон предусматривает, что назначение препарата «вне инструкции» возможно в двух случаях при отсутствии соответствующей альтернативы:
1. Если лицо, назначающее препарат, считает это необходимым c точки зрения полученных научных данных.
2. Если вышеуказанным агентством выдана рекомендация на временное использование.
Французское государство приняло поистине соломоново решение, введя в свое законодательство понятие «рекомендации на временное использование».
Министерство здравоохранения, Фонд социального страхования, Ассоциация онкологов, ассоциация пациентов и иные организации вправе обратиться в Агентство и сообщить о том, что есть необходимость использования того или иного препарата «вне инструкции». Агентство, в свою очередь, направляет запрос к производителю, который должен быть исполнен в течение 3 мес. Далее в течение 1 мес разрабатывается соглашение, проект рекомендаций. Затем выдается документ — Рекомендация на временное использование. Максимальное действие такого документа — 3 года, и в любой момент, при негативных отзывах Агентство вправе его отозвать. При этом разрешение становится недействительным, если на рынке появляется альтернативное средство с полноценными разрешающими документами.
По статистике, наиболее часто во Франции препараты off-LabeL назначают при лечении редких заболеваний и в педиатрической практике.
Есть еще один тип документа, который также открывает перспективу для использования лекарственного препарата «вне инструкции», — это Разрешение на временное использование. Такой документ также выдается Агентством и бывает двух типов — групповой или индивидуальный. Так называемое групповое разрешение касается лекарственных средств, эффективность и безопасность применения которых доказана и которые предназначены группе пациентов, наблюдаемых по конкретным критериям, в соответствии с протоколом терапевтического использования. Оно выдается производителю, который уже подал или обязался в установленный срок подать заявку на получение полноценного разрешения.
Индивидуальное разрешение выдается для конкретного пациента, который не может принимать участие в медицинском исследовании, по запросу и под ответственность лечащего врача, в случае если указанное лекарственное средство может принести пользу пациенту. Речь идет о лекарственных средствах, соотношение «эффективность/безопасность» по которым признается соизмеримым в соответствии с имеющимися клиническими данными. Индивидуальное разрешение выдается только для тех лекарственных средств, по которым подана (или в установленный срок будет подана) заявка на получение группового разрешения или полноценного разрешения, а также если в стране проводятся (или в скором времени будут проводиться) клинические испытания.
Важно отметить, что такое «разнообразие» документов позволяет врачу более смело, но в то же время осознавая свою ответственность, назначать препараты «вне инструкции». Однако пациент всегда вправе отказаться от такого применения, так как препараты off-label чаще всего не подлежат возмещению по договорам страхования. Врач также несет гражданскую ответственность в том случае, если он в медицинской документации не поставил отметку о применении препарата «вне инструкции».
РОССИЯ — РЕАЛИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ
В Российской Федерации законодательно не закреплены, однако широко используются медицинским сообществом следующие критерии при назначении лекарственных препаратов «вне инструкции»:
■ наличие у пациента тяжелого заболевания, угрожающего жизни или серьезно на длительное время нарушающее качество жизни;
■ отсутствие зарегистрированных по этим показаниям или в этой возрастной группе средств лечения данного состояния;
■ на основании научных данных существуют основания предполагать, что у конкретного пациента может быть достигнут лечебный или паллиативный эффект при использовании данного препарата.
Использованием «вне инструкции» (off-label) считается применение лекарственных средств в следующих случаях:
■ в иной лекарственной форме;
■ в другом режиме дозирования;
■ для другой возрастной группы;
■ по иным параметрам применения, не упомянутым в инструкции.
С юридической точки зрения назначение препарата «вне инструкции» требует соблюдения следующей процедуры.
1. Обоснование необходимости назначения лекарственного средства «вне инструкции» в медицинской карте.
2. Проведение консилиума или врачебной комиссии.
3. Подписание законным представителем пациента добровольного информированного согласия. Форма согласия должна быть утверждена в лечебном учреждении.
НЕОНАТОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №1 2015
Д.М. Мустафина-Бредихина ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ OFF-LABEL: МЕЖДУНАРОДНЫЙ ОПЫТ И ПЕРСПЕКТИВЫ В РОССИИ
Медицинская документация
В соответствии с гражданским и уголовным законодательством медицинская карта является вещественным доказательством, поэтому именно в карте лечащий врач должен написать о необходимости применения у конкретного пациента терапии «вне инструкции» с обоснованием. Чем подробнее будет отражено в карте назначение «вне инструкции», тем легче в дальнейшем при возникновении споров доказать невозможность применения других препаратов.
Консилиум врачей или врачебная комиссия
Федеральный закон от 21.11.2011 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 №502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» относят назначение лекарственных средств, в том числе по жизненным показаниям, к компетенции врачебной комиссии. Однако в соответствии с приказом Минздрав-соцразвития России от 9 августа 2005 г. № 494 «О порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям» «в случае необходимости индивидуального применения по жизненным показаниям лекарственного средства, не зарегистрированного на территории Российской Федерации, решение о назначении указанного препарата принимается консилиумом федеральной специализированной медицинской организации, оформляется протоколом и подписывается главным врачом или директором федеральной специализированной медицинской организации».
Таким образом, решение о назначении лекарственного препарата «вне инструкции» может быть принято консилиумом врачей, но в силу хронологии принятия нормативных актов (приказ о врачебной комиссии, наделяющий ее полномочиями принимать решения о назначении лекарственных препаратов, был принят позже), а также в силу того, что законодатель уточнил, что консилиум врачей уполномочен принимать решение по индивидуальному применению лекарственных средств именно в федеральных специализированных медицинских организациях, в медицинских организациях иного статуса рекомендуется решать вопрос о применении препарата «вне инструкции» врачебной комиссией, с оформлением соответствующим образом протокола и внесением решения в медицинскую документацию пациента.
Практика показывает, что собрать консилиум врачей при сложном, требующем немедленного решения случае бывает гораздо проще. Если медицинская организация готова принять на себя некоторые обязательства, то рекомендуется разработать свой порядок работы консилиума врачей, не противоречащий положениям законодательства об охране здоровья граждан, который определял бы полномочия консилиума, состав участвующих специалистов с учетом специфики организации, а также утверждал бы форму протокола, решения консилиума и форму информированного добровольного согласия для применения лекарственного средства «вне инструкции».
Добровольное информированное согласие
Добровольное информированное согласие — самый важный документ, который должен быть при назначении терапии «вне инструкции». Доктор в доступной форме разъясняет пациенту (его законным представителям), что это такое, почему назначается терапия off-label, какие могут быть последствия, какие научные разработки есть по назначаемому препарату. Все это должно быть изложено в доступной и понятной форме, в письменном виде. Законные представители подписывают данный документ, и вместе с решением консилиума или врачебной комиссии он вкладывается в карту пациента.
В заключение хотелось бы особо отметить, что в настоящее время судебная практика в Российской Федерации по вопросу применения терапии «вне инструкции» практически отсутствует. Однако в силу развития информационных технологий, доступности информации для пациентов и прогресса медицинской науки необходимо четко понимать, что терапия «вне инструкции» должна применяться только при отсутствии альтернативного лечения и существуют конкретные клинические исследования, которые прямо говорят об эффективности применения того или иного препарата в иной дозировке, форме или для иной возрастной группы. Терапия «вне инструкции» должна быть в обязательном порядке документально отражена в карте пациента, а медицинская организация должна понимать, что терапия «вне инструкции» начинается не с назначения препарата, а с подготовки и утверждения целого ряда локальных нормативных актов, которые регламентируют процедуру назначения терапии «вне инструкции», что обезопасит деятельность врача и повысит эффективность работы организации в целом.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Мустафина-Бредихина Диана Мядхатовна — юрист Межрегиональной общественной организации содействия развитию неонатологии «Ассоциация неонатологов», Москва E-mail: diana-mus@yandex.ru