истории 11:44, 30 августа 2019
Онкологические заболевания во время беременности — явление не самое распространенное: например, в США их находят у одной из тысячи беременных женщин. Чаще всего встречаются те же диагнозы, что и у небеременных — рак шейки матки и рак молочной железы. Врачи — как в России, так и в других странах — нередко рекомендуют пациенткам прервать беременность или рожать намного раньше срока. Даже последний вариант — серьезная угроза здоровью матери и ребенка. «Медуза» выяснила, почему так происходит и каким на самом деле должен быть подход к лечению беременных на всех этапах, от диагностики до следующей беременности.
3 января 2015 года Светлане поставили диагноз — рак молочной железы (РМЖ). На тот момент ей было 29 лет, и она уже ждала второго ребенка.
Долгое время Светлана ощущала уплотнение в груди. Хотя оно не доставляло ей никакого дискомфорта, девушка обратилась к терапевту, и ее отправили на маммографию. В поликлинике в Звездном городке, где живет Светлана, ей сообщили, что у нее мастопатия. Позже другие врачи скажут, что уже на том снимке были заметны подозрительные процессы.
После того как девушка забеременела, гинеколог посоветовала Светлане сходить к онкологу, чтобы «на всякий случай проверить ту шишку еще раз». «Когда я узнала, что у меня рак, я была в шоке. Мой первый ребенок — инвалид со множественными пороками развития. Я боялась представить, что будет с этим ребенком. Мы с мужем очень испугались», — вспоминает Светлана.
Реклама
Светлану направили в онкологический центр в Балашихе, где ей предложили сделать аборт.
Глава 1
Содержание
Много неприятностей
Раньше ученые считали, что гормональные процессы во время беременности могут ухудшить прогноз злокачественного заболевания. Несмотря на, то что было доказано обратное, врачи продолжают отправлять женщин на аборт или раннее родоразрешение (в зависимости от срока), лишая их возможности стать матерью и провоцируя дополнительные проблемы со здоровьем. В России так рекомендует делать Минздрав. В его приказе среди других медицинских показаний к прерыванию беременности числятся, например, рак шейки матки и яичника. В то же время в случае РМЖ составители российских клинических рекомендаций предлагают возможные варианты лечения.
Светлана — не единственная, кому врачи посоветовали сделать аборт в подобном случае. Шесть лет назад Татьяна обнаружила у себя уплотнение в груди. Позже ей диагностировали рак молочной железы. На тот момент Татьяна не была беременна. Она уехала лечиться в Израиль. После многочисленных анализов и исследований ей подтвердили диагноз и назначили дату операции. За два дня до хирургического вмешательства Татьяна узнала, что ждет ребенка: «Врачи предложили сделать прерывание. Говорили, что их пациент — я, а не ребенок, что мое здоровье важнее, что я еще молода (на тот момент Татьяне было 29 лет — прим. «Медузы») и смогу забеременеть снова, а плод пока даже не человек. На что я им отвечала: ну как же так, вы прогрессивная страна, неужели нельзя обойтись без аборта». Татьяне сделали плановую операцию, рекомендовали прервать беременность в Москве и вернуться к ним на химиотерапию. Больше в Израиль Татьяна не приезжала.
Врачи могут отказываться от лечения, опасаясь его негативного влияния на здоровье будущего ребенка. Но пока исследователи не нашли нарушений или патологий в развитии детей (1, 2), чьи матери перенесли онкологические заболевания. Зато преждевременные роды с последующей интенсивной терапией новорожденного несут для него вполне ощутимый вред.
Опасения у врачей и пациенток вызывают метастазы, которые могут проникнуть в плаценту. Такое явление действительно встречается, но крайне редко, поэтому тщательно изучить его воздействие на плод и женщину пока не получилось. Чаще всего это происходит при меланоме, лимфоме и лейкозе. Добраться до плода метастазам почти невозможно: его защищает плацентарный барьер.
Последние десятилетия женщины позже задумываются о беременности. Согласно опросу Росстата, в России средний возраст женщины, которая впервые становится матерью, — 26,6 года. Это на пять лет позже, чем в 1990-е. Подобное наблюдается в Европе и США. В результате средний возраст беременной женщины, у которой диагностируют РМЖ, варьируется от 32 до 38 лет.
«Поздняя беременность и отсутствие лактации — это факторы риска рака молочной железы, — объясняет онкоэпидемиолог и научный сотрудник Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Петрова и Университета Тампере (Финляндия) Антон Барчук. — Таким образом, увеличение числа женщин с поздней беременностью является одной из причин роста заболеваемости раком молочной железы. То есть это может быть <…> причина со следствием. Риск женщины, у которой первые роды прошли позже, выше не только из-за возрастного риска, но и из-за самого факта поздних родов».
Глава 2
«Принимайте горячий душ — и все пройдет»
Согласно Всемирной организации здравоохранения, при раннем выявлении и использовании современных методов рак шейки матки и рак молочной железы поддаются эффективному лечению. Но диагностика онкологических заболеваний в такой период осложняется тем, что на фоне признаков беременности трудно заметить симптомы болезни, особенно во время РМЖ. Нередко врачи неправильно трактуют изменения в теле женщины и ставят ошибочные диагнозы.
«Врач убеждает пациентку, что увеличение и нагрубание молочных желез и появление различных «объектов» в груди — норма при беременности, что после родов «все рассосется», — объясняет в письме «Медузе» онколог Национального медицинского исследовательского центра онкологии им. Н.Н. Блохина Анастасия Пароконная, специализирующаяся на лечении РМЖ у беременных женщин. — Более того, он считает, что при таком условии онкологическое заболевание не может развиваться, ведь беременность защищает от рака. Или же врач диагностирует «воспаление», «мастит» и начинает активно применять методы, которые не только не помогают, но и усугубляют ситуацию: физиотерапию, магнитотерапию, противовоспалительные местные средства в виде компрессов и прочего. Я встречала рекомендацию «принимайте горячий душ и все пройдет»».
Подобную рекомендацию получила и Анна Пахомова. В марте 2016-го, уже будучи беременной, она проснулась с повышенной температурой и не могла поднять руку — воспалился лимфоузел под мышкой. За несколько месяцев до этого Анна обнаружила у себя уплотнение в груди — тогда ей диагностировали мастопатию. Как позже выяснится, это была первая стадия рака молочной железы. Анна пошла на УЗИ, где специалист утверждал, что это проблемы со спиной из-за беременности и нагрузки на позвоночник, и предписал мазать уплотнение мазью. Затем девушка обратилась к онкологу в московском медицинском центре на Ореховом бульваре: «Там мне назначили лечить уплотнение «Левомеколем» и капустными листьями. Такое лечение продолжалось три недели. Только когда мое состояние заметно ухудшилось, у меня взяли пункцию. Оказалось, что у меня уже вторая стадия». Врачи тоже посоветовали Анне сделать аборт, так как «ребенок родится больной».
как в россии (неправильно) лечат мастопатию
- Он такой рубчик сделал, вообще супер! Почему в России здоровых женщин лечат от рака молочной железы. Репортаж Кристины Сафоновой
Диагностика затрудняется еще и тем, что не все методы безопасны для беременной и плода. Например, УЗИ и магнитно-резонансную томографию применять можно, а рентген и компьютерную томографию — с особой аккуратностью и не для всех частей тела. По словам руководителя Клиники амбулаторной онкологии и гематологии, онколога Михаила Ласкова, почти всегда поставить диагноз «рак» можно только после биопсии: «Это не более рискованная процедура, чем для небеременных — даже несмотря на то, что ее обычно делают под наркозом».
Focus and Blur / .com
Нередко и сами пациентки тянут с диагностикой. Или же вовсе на нее не приходят. «Я сталкивалась со случаями, когда у женщины во время предыдущей беременности была опухоль, у нее подозревали рак, но она боялась узнать диагноз и не обращалась к врачу ни в течение девяти месяцев беременности, ни потом в течение целого года», — пишет Анастасия Пароконная.
Из-за некомпетентности врача, сложной диагностики, ошибки в постановке диагноза или страха узнать правду женщины нередко осознают, что у них онкологическое заболевание, только во втором триместре — на 24–25-й неделе беременности. Это приводит к тому, что лечение сильно откладывается. Например, при РМЖ месяц подобной задержки с лечением повышает риск развития метастазов в аксиллярные лимфатические узлы на 0,9%, а задержка в шесть месяцев — на 5,1%.
«К сожалению, наиболее часто приходят беременные пациентки с третьей стадией , то есть с опухолью больших размеров и метастазами в лимфатических узлах. В большинстве случаев этот факт объясняется поздним обращением», — объясняет Анастасия Пароконная. По словам онколога, часто пациенткам приходится пройти через множество консилиумов в разных клиниках прежде, чем получить правильный диагноз — на это может уйти до трех месяцев. Например, у Анны Пахомовой это заняло полтора месяца.
В целом прогноз развития онкологического заболевания у беременных не отличается от прогноза у небеременных. Но поздняя диагностика может ухудшить течение болезни у этой группы пациенток. Кроме того, эксперты допускают вероятность, что гормональные изменения, происходящие во время беременности, могут стимулировать рост опухоли. Поэтому своевременная диагностика может обеспечить успешный исход.
Глава 3
Гуманные врачи
Схема лечения зависит от триместра, вида заболевания, стадии, расположения, размера опухоли и пожеланий женщины. Вопреки распространенному заблуждению, химиотерапия применяется во время беременности — но только со второго и третьего триместров. До этого плод слишком уязвим для воздействия препаратов, потому что в это время формируются органы. Химиотерапия во втором и третьем триместрах, судя по всему, не способствует появлению пороков развития плода в краткосрочной или долгосрочной перспективе. В то же время не все химиотерапевтические препараты считаются одинаково безопасными: врач учитывает все риски и выбирает подходящий. За несколько недель до родов лечение прерывается и возобновляется уже после них — тогда обычно подключают другие, ранее запрещенные из-за беременности лекарства.
«Химиотерапия — это, конечно, не витаминки», — вспоминает Анна Пахомова о своих ощущениях во время лечения. Девушку волновало выпадение волос — раньше они были ниже лопаток; при этом тяжелых побочных эффектов не было. Сравнительно легко перенесла лечение и Татьяна: «После химиотерапии я всегда уезжала домой, никогда не оставалась в клинике на ночь. Таких ужасов, которые я слышала от других пациентов, у меня не было». У Светланы, наоборот, после первого курса химиотерапии усилился токсикоз: «Я вообще не могла есть. Живот болел, постоянно тошнило, слабость, голова туманная, как будто не моя, падало давление. Мне хотелось только лежать, но старший ребенок нуждался в постоянном уходе — только он был причиной того, что я поднималась с кровати».
Еще в списке возможных методов лечения — операция и лучевая терапия. Хирургические вмешательства можно проводить в любом триместре, если опухоль операбельна и тщательно взвешены все плюсы и минусы, так как вероятность выкидыша все же существует. С лучевой терапией сложнее. Она несет немало разрушающих последствий для плода: задержку развития, когнитивные нарушения и даже смерть — все эти риски возникают при высоких дозах облучения, более 100–200 мГр. Обычно врачи откладывают лучевую терапию до послеродового периода, но если есть срочная клиническая необходимость, применяется меньшая доза — и только в том случае, если опухоль расположена далеко от матки (например, в мозге). Другие способы лечения — таргетная терапия и гормонотерапия — не используются в таких случаях вообще из-за их тератогенности или неустановленного эффекта на плод.
«Не бывает универсальной схемы лечения. Набор препаратов и обследований необходимо модифицировать — учитывать беременность и все риски, связанные с ней», — говорит онколог Михаил Ласков. Онколог Анастасия Пароконная добавляет: «Дозы препаратов и интервалы между курсами не должны отличаться от применяемых в общей практике. То есть беременная пациентка получает лечение в полном объеме в соответствии со стандартными рекомендациями. Понижать, например, дозу цитостатических препаратов с учетом беременности нельзя». Сама беременность не влияет на то, насколько эффективно работает лечение.
В некоторых случаях врач может отложить терапию: например, если рак диагностируется в третьем триместре и есть возможность дождаться родов; или в случае ранней стадии рака шейки матки.
Иногда прерывание беременности — действительно единственное решение. По словам Анастасии Пароконной, оно должно основываться не на теоретическом «лечебном эффекте» аборта, а диктоваться темпами роста опухоли, прогнозом заболевания и необходимостью быстрого комплексного лечения: «Если, например, опухоль обнаружена в первом триместре и оценивается врачом как требующая немедленной предоперационной химиотерапии, в этом случае пациентке рекомендуют прервать беременность».
Ситуация с лечением онкологических заболеваний у беременных пациенток медленно меняется. Десять лет назад два федеральных медицинских центра — Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина и Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова — решили совместно разработать для России новую лечебную методику, которая позволяет сохранить беременность и лечить онкологические заболевания.
Затем центры присоединились к Международной рабочей группе по изучению онкологических заболеваний на фоне беременности и бесплодия. Российские специалисты делятся опытом с европейскими коллегами, обсуждают с ними новые безопасные варианты терапии — и в дальнейшем планируют проводить лечение на основании решений международного консилиума. Участники группы, в том числе Анастасия Пароконная, разработали рекомендации по диагностике и лечению рака молочной железы, которые уже опубликованы и носят, как говорит Пароконная, «познавательно-рекомендательный» характер.
«Несмотря на то, что в регионах желание районного онколога немедленно направить беременную женщину на аборт часто остается очень настойчивым, мы с коллегами видим, как на местах меняется отношение к этой непростой и требующей обдуманных решений группе беременных пациенток, — пишет «Медузе» Пароконная. — Врачи стали более гуманными, может быть, более образованными в этом вопросе. Постепенно они приходят к мысли, что можно лечить рак без прерывания беременности».
После того как Светлане, Анне и Татьяне рекомендовали сделать аборт, девушки обратились в центр имени Блохина. Не прерывая беременность, они прошли химиотерапию и родили здоровых детей. По их словам, те ничем не отличаются от сверстников. Анна называет своего сына крепышом: «Он развивается даже лучше, чем старшие два ребенка».
Глава 4
Временно или навсегда
Фертильность — это способность женщины зачать и родить ребенка. Бесплодие может наступить на фоне онкологического заболевания по нескольким причинам, в том числе и после химиотерапии, лучевой терапии и операции. Тем не менее, по словам Михаила Ласкова, отказываться от лечения ради сохранения фертильности — часто плохая идея: как правило, рак слишком опасен для жизни, и нужно лечить его наиболее подходящим набором препаратов.
Различные методы лечения по-разному влияют на фертильность. Например, химиотерапия может снизить количество яйцеклеток или сделать так, что яичники вовсе прекратят производить яйцеклетки и эстроген — временно или навсегда. Такой процесс может сопровождаться потливостью, раздражительностью, нерегулярными менструациями или вообще их отсутствием. В целом все виды лечения — цитотоксические препараты, лучевая терапия, хирургия — могут привести к временному или постоянному бесплодию; как и сам рак. Степень риска зависит от многих факторов: вида и стадии онкологического заболевания, лечения, его длительности и дозы, генетики и возраста.
eleonimages / .com
Возможное сохранение и последующее восстановление репродуктивной функции зависит не только от характера лечения, но и овариального резерва. Чем он выше, тем больше шансов сохранить способность к деторождению.
Исследования показывают, что женщины реже получают информацию о способах защитить свою репродуктивную функцию, чем мужчины. «К сожалению, врачи действительно часто не говорят об этом со своими пациентками, — объясняет акушер-гинеколог, директор Института репродуктивной медицины Татьяна Назаренко. — В отечественные клинические рекомендации необходимо внести пункт об обязательной консультации женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию в случаях планирования гонадотоксичного лечения. Такая тактика уже давно осуществляется во всех странах мира».
Уже появилось новое медицинское направление — онкофертильность, где онколог и репродуктолог тесно сотрудничают и решают проблему сохранения фертильности. «В качестве защитных мероприятий перед назначением химиотерапии функции яичников временно отключают с помощью определенных препаратов, — рассказывает Татьяна Назаренко. — Перед лучевой терапией проводят транспозицию яичников, то есть оперативным путем убирают яичники из зоны повреждения. Хотя нельзя сказать, что эти методики обеспечивают их абсолютную защиту».
Позаботиться о сохранении фертильности можно и другими способами, но все они актуальны только перед началом лечения. «Один из самых эффективных методов — проведение гормональной овариальной стимуляции и получение зрелых яйцеклеток, которые можно заморозить и хранить сколько угодно долго в жидком азоте, — объясняет репродуктолог клиники «Скандинавия Ава-Петер» Яна Бянкина. — За счет хранения в криобанке возраст яйцеклеток останавливается и не увеличивается с возрастом пациентки. Протоколы витрификации ооцитов усовершенствованы настолько, что после процедуры выживаемость ооцитов составляет более 80%, а частота наступления беременности у женщин до 35 лет в таких случаях около 50%».
Другой способ — криоконсервация эмбрионов. Это доступная и уже хорошо отработанная методика, которую проводят в любой лаборатории экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Собранные яйцеклетки оплодотворяются спермой партнера или донора, затем в течение нескольких дней культивируются. Обычно на пятый день развития — на стадии бластоцисты — эмбрионы замораживают. После разморозки эмбрионы переносят в матку, что, по имеющимся данным, так же эффективно, как и использование «свежих» эмбрионов.
Ученые исследуют и другие возможности сохранения фертильности, например заморозку ткани яичника и последующую трансплантацию. По словам Яны Бянкиной, одно из главных преимуществ подобного способа — отсутствие отсрочки в лечении онкологических заболеваний (в иных случаях терапию откладывают на две-три недели для проведения необходимых процедур).
Также может пригодиться
- стадия (FIGO, TNM);
- размер опухоли;
- гистологический подтип опухоли;
- срок беременности на момент установления диагноза;
- пожелания пациентки в отношении продолжения беременности.
- конизация шейки матки;
- ампутация шейки матки;
- радикальная вагинальная трахелэктомия;
- радикальная абдоминальная трахелэктомия;
- неоадъювантная химиотерапия + конизация.
Трансплантацию ткани яичника проводят и в России. Например, пациентки в Санкт-Петербурге, которые прошли высокодозную химиотерапию при лимфоме Ходжкина, воспользовались этим методом и смогли родить детей. «Мы лапароскопически получили ткань у пациентки и заморозили, — рассказывает об одном из случаев эмбриолог и специалист по сохранению фертильности в клинике «Скандинавия Ава-Петер» Ольга Быстрова. — Спустя три года онколог подтвердил ремиссию и разрешил провести трансплантацию ткани яичника. До этого ткань все время хранилась в криобанке. Через три месяца после операции у девушки начал восстанавливаться гормональный фон, она лучше себя чувствовала, и в течение первого года ей удалось забеременеть, используя ВРТ, и родить здоровую девочку. Ткань яичника продолжала нормально функционировать, и спустя четыре года после трансплантации ткани у нее наступила вторая спонтанная беременность, которая протекала без осложнений. Это событие важно, поскольку теперь мы знаем, что трансплантированная ткань яичника работает адекватно и позволяет спонтанно наступать беременности». Впрочем, пока благодаря этому методу детей появилось немного.
Некоторые вспомогательные репродуктивные технологии подразумевают временное изменение уровня эстрогена и прогестерона в организме женщины. Скажем, тем пациенткам, которые прибегли к ЭКО, назначают гормональное лечение: сначала у них подавляют овуляцию, затем стимулируют ее, чтобы получить яйцеклетки. Поэтому женщины — как те, кто успешно прошел лечение, так и те, кто вовсе не сталкивался с заболеванием — нередко встречаются с убеждением, что ЭКО повышает риск развития рака. Но результаты многих исследований пока не подтвердили связь между этим методом и раком молочной железы, яичников и эндометрия (1, 2, 3). Больше риска для здоровья женщины несет сам факт бесплодия.
Если же фертильность сохранить не удалось, но женщина снова хочет стать матерью, она может прибегнуть к донорским яйцеклеткам, усыновлению ребенка или суррогатному материнству.
Глава 5
Мифы о молоке
Несмотря на то, что Всемирная организация здравоохранения советует женщинам кормить ребенка грудью, врачи не рекомендуют (а чаще всего запрещают) грудное вскармливание во время химиотерапии, гормональной и таргетной терапии: используемые лекарства высокотоксичны и попадают в молоко.
Светлане, Анне и Татьяне тоже пришлось отказаться от грудного вскармливания по этой причине. Операция и лучевая терапия, направленные на лечение рака молочной железы — это тоже противопоказание к лактации. Считается, что из-за этих манипуляций производство молока в поврежденной груди снижается, а структурные изменения в молочной железе могут сделать грудное вскармливание болезненным для женщины и трудным для ребенка. Тем не менее в этом случае большинство женщин могут продолжать кормить грудью, которую не затронули хирургические вмешательства и лучевая терапия.
Еще женщины могут отказаться от грудного вскармливания из-за популярных мифов, например, что «рак передается через молоко». Это не так. «Рак может передаться только в том случае, если мутация связана с наследственностью, — объясняет Михаил Ласков. — Но подобное встречается редко — не более 5–10% всех случаев. Такой вид рака передается по наследству просто потому, что это такая наследственная мутация, а не из-за беременности и лактации. Именно мутация вызывает рак, а не рак вызывает мутацию».
Нет доказательств и того, что кормление грудью после лечения рака молочной железы увеличивает риск рецидива. Скорее, наоборот, грудное вскармливание может снизить вероятность возвращения болезни и даже в целом риск развития этого заболевания.
Если лечение требуется уже во время кормления, лактацию рекомендуется прервать. В случае операции это особенно нужно: так уменьшится и приток крови к груди, и сама грудь, что облегчит работу врачам. В подобных случаях можно заранее подготовить молоко для ребенка хотя бы на какое-то время.
После окончания лечения, в том числе и химиотерапии, лактация возможна. Какой именно нужно выдержать перерыв, надо обсудить с врачом.
Troyan / .com
Глава 6
Два года
После родов у Анны Пахомовой рак молочной железы второй стадии стал раком четвертой стадии, развивались метастазы. «После родов все кости обросли метастазами, потом их нашли в печени и легких. После лечения опухоль в правой груди начала уменьшаться. Но как только метастазы ушли из легких и печени, случился рецидив в левой груди — и в сентябре 2017 года мне провели мастэктомию. Через месяц проверили голову и нашли метастазы в мозге. В феврале 2019-го у меня снова обнаружили метастазы в печени, легком и еще в суставе ноги. Кости до сих пор продолжаю «чистить»». За три года Анна прошла около 70 сеансов химиотерапии. О прогнозах ей ничего не говорят.
Вероятность наступления рецидива зависит от вида рака и ряда других факторов. Именно из-за риска возвращения онкологического заболевания врачи рекомендуют женщине подождать с повторной беременностью — от полугода до нескольких лет. Какой потребуется сделать перерыв, зависит от нескольких факторов: типа заболевания, вида лечения и возраста женщины. Чаще всего это примерно два года. Этого времени достаточно, чтобы оценить все риски и шансы, считают эксперты. Сколько точно нужно ждать, неизвестно — все рекомендации не имеют доказательной базы. Никто не гарантирует, что рак не вернется и после двух лет.
«До сих пор встречаются специалисты, которые запрещают беременеть в течение долгих лет с формулировкой типа «если через 15 лет выживешь, рожай», — рассказывает Михаил Ласков. — Это неправильно. Планировать беременность или нет — вопрос не только медицинского порядка, но и семейно-социального. Допустим, опухоль в ремиссии, но при этом мы знаем, что есть большой шанс рецидива в ближайшие два года: у восьми из десяти пациенток он случится, у двух других — нет. Врачи не могут запретить беременеть. Они должны объяснить, что риск возвращения рака есть и насколько он высокий, но вернется ли он точно, никому не известно. Решение зависит от женщины и ее семьи, готовы ли они взять на себя эти риски».
Кроме того, лечение онкологических заболеваний сопровождается рисками, даже несмотря на то, что врачи стараются подбирать максимально безопасные методы. Эти риски могут проявиться не только во время вынашивания ребенка, но и после родов, наступления ремиссии и в течение повторной беременности. Например, лучевая терапия может негативно влиять на кровоснабжение матки, что увеличивает вероятность выкидыша, преждевременных родов и гипотрофии плода. Кроме того, на фоне повторной беременности приходится прекращать прием некоторых препаратов, что в свою очередь повышает риск возвращения онкологического заболевания. Но опять же: заболевание возникает из-за отсутствия лечения, а не нового состояния организма.
Реклама
Тем не менее женщин продолжает интересовать вопрос беременности после выздоровления — и, согласно Американскому обществу клинической онкологии, обычно беременеть вполне безопасно. Существуют опасения, что некоторые виды РМЖ чувствительны к эстрогену и из-за высокого уровня гормонов во время беременности увеличивается вероятность рецидива. Но пока исследования этого не подтвердили. То же касается и других видов онкологических заболеваний.
Также нет оснований считать, что, например, перенесенный рак молочной железы может нанести вред здоровью будущего ребенка, а именно способствовать развитию врожденных пороков или других состояний.
Татьяна решилась на второго ребенка спустя два года после успешного окончания лечения и родов — хотя врачи рекомендовали подождать чуть больше. Повторная беременность у Татьяны протекала гладко, если не считать, что у нее обнаружили нулевую стадию рака шейки матки: «Врачи приняли решение дождаться родов — после них сделали конизацию шейки матки. Все прошло хорошо». Все дети Татьяны родились здоровыми. Третьего ребенка девушка пока не планирует, но не исключает, что это случится.
Материал публикуется в рамках проекта MeduzaCare, который в августе 2019 года рассказывает об онкологических заболеваниях.
Полина Непомнящая
Редакторы: Петр Лохов, Дарья Саркисян
Редакция благодарит ассоциацию онкологических пациентов «Здравствуй!» за помощь в подготовке материала
Откровенно экстравагантные желания, которые частенько возникают у беременных женщин относительно еды, уже давно стали поводом для шуток и всевозможных анекдотов. Например, одна моя знакомая, которая до беременности абсолютно равнодушно относилась к любым морепродуктам и, особенно, к членистоногим, на пятом месяце вдруг заявила, что обязательно умрет, если прямо сейчас, немедленно, не попробует вареных раков. При этом озадаченный муж одновременно с поисками заказанных продуктов мучительно решал для себя вопрос, а можно ли беременным есть раков? Не навредит ли это как-то здоровью его драгоценной жены и будущего ребенка.
Витамины и минералы
Раки – представители многочисленного семейства членистоногих, которые обитают на дне различных водоемов, от небольших мелких речушек до глубоководных морей. В кулинарии они используются с незапамятных времен, поскольку их мясо отличается нежностью и превосходным тонким вкусом. Особенно ценится мясо шейки раков.
Мясо раков по праву считается уникальным продуктом. Оно представляет собой сбалансированный комплекс минеральных веществ и витаминов, без которых человеческий организм не может нормально развиваться. Так, в нем можно обнаружить практически все известные науке витамины, в том числе такие редкие их виды, такие, как витамин РР, недостаток которого крайне отрицательно сказывается на состоянии плода.
Если же говорить о минералах, то в первую очередь, нужно отметить высокое содержание фосфора, кобальта и селена. Все эти вещества участвуют в регуляции нервной системы и протекающих в организме обменных процессов, поэтому в ходе беременности необходимо следить за тем, что данные минералы были полноценно представлены в рационе будущей мамы.
К тому же от количества поступающих в организм витаминов и минералов зависит иммунитет человека, что особенно важно в период беременности. При общем ослаблении организма его могут поразить простудные заболевания, и даже опасные инфекции. При современном уровне медицины и фармакологии от самих недугов можно довольно легко избавиться, но для развивающегося плода это не пройдет бесследно.
Проблема лишнего веса и пищеварения
Одна из главных проблем, которая сопровождает любую женщину в положении, это опасность патологического набора веса. И дело здесь не только в потерянной фигуре и испорченном внешнем виде. Лишние килограммы отрицательно сказываются на общем самочувствии и могут стать причиной запуска необратимых процессов, основательно подрывающих здоровье. Поэтому проблему лишнего веса нельзя обойти стороной при рассмотрении вопроса о том, можно ли беременным есть раков.
С этой точки зрения следует отметить тот факт, что в мясе рака практически отсутствует так называемый вредный холестерин. Он не только стимулирует набор нежелательных килограммов, но также может вызывать заболевания сердечно-сосудистой системы, которая в ходе беременности и без того подвергается серьезным нагрузкам.
К тому же, содержание жиров в мясе раков не превышает 1 %, тогда как концентрация белков достигает 15-16 %. Причем, этот белок легко довольно усваивается нашим организмом, что также очень важно для беременных. Ведь проблемы с пищеварением в данное время весьма нежелательны, поэтому нужно очень внимательно следить за рационом. А в отдельных случаях, когда будущая мама имеет проблемы с работой почек или печени, мясо раков за счет благотворного влияния на пищеварительные процессы и их стабилизации может стать замечательным естественным лекарством природного происхождения без побочных эффектов, которые свойственны большинству лекарственных препаратов.
Когда беременным противопоказаны раки
И все же, при обсуждении темы о том, можно ли беременным есть раков, врачи не советуют чрезмерно увлекаться этим деликатесом. Прежде всего, это объясняется тем, что данное мясо потенциально является сильным аллергеном, способным вызывать в организме самые непредсказуемые реакции. Поэтому особенно осторожным надо быть тому, кто страдает индивидуальной непереносимостью рыбы и морепродуктов.
Кроме того, рекомендуется избегать употребления не свежих раков. Мясо этих членистоногих отличается нежностью, поэтому оно быстро приходить в негодность, особенно, если не соблюдаются элементарные условия хранения и содержания живых раков. Между тем, использование для приготовления пищи не свежих морепродуктов чревато серьезными последствиями – если обычный организм способен довольно легко перенести незначительное отравление, то для беременной это может обернуться большими проблемами.
Поэтому, выбирая раков, следует самое пристальное внимание обращать на основные признаки их свежести. Для живых членистоногих это подвижность – чем активнее ведут себя раки, тем они свежее. Состояние уже обработанного продукта определяется положением хвостика, который должен быть плотно прижат к телу. Если же хвостик похож на торчащую стрелу, то это значит, что его варили уже мертвым.
Также, при возможности, стоит ознакомиться с местом вылова раков. Ведь если раки обитали в загрязненном водоеме, их мясо может быть пропитано разнообразными токсинами, которые не самым лучшим образом скажутся на здоровье будущей мамы и ее ребенка.
Таким образом, ответ на вопрос о том, можно ли беременным есть раков, будет однозначно положительным в том случае, если женщина не страдает аллергией на морепродукты, а раки были выловлены в экологически чистом водоеме. Низкая калорийность, высокое содержание легко усваиваемого белка и практически идеально сбалансированный состав питательных веществ, способствует повышению тонуса, стабилизации пищеварения и обменного процесса веществ, укреплению иммунной системы и улучшению общего самочувствия.
24-летняя жительница Ирландии Баиба Краупса умерла из-за того, что спутала рак с беременностью. По данным британских СМИ, из-за быстрорастущего живота девушка подумала, что у нее скоро появится ребенок. Однако спустя несколько месяцев она пошла на УЗИ, которое выявило у нее тяжелую форму онкологии. По словам врачей, спутать беременность с раком вполне реально из-за схожести симптомов. Из-за несвоевременного лечения такие истории чаще всего заканчиваются летальным исходом.
24-летняя жительница Ирландии Баиба Краупса спутала растущую в животе раковую опухоль с беременностью и умерла. Об этом сообщает британский портал Wales Online. Летом 2019 года девушка решила, что ждет ребенка, и рассказала об этом своим родственникам. Обрадовавшись, они стали готовиться к пополнению в семье. Спустя пару месяцев Краупса пошла на первое УЗИ, на котором врачи обнаружили у нее агрессивную форму рака. 22 июля девушка скончалась.
Позже стало известно, что погибшая была родом из Латвии, а в Ирландию уехала изучать психологию и работать. Близкие девушки, а также ее знакомые отзываются о ней положительно. «Она всегда отодвигала свои интересы на задний план и заботилась о людях», — рассказал управляющий бара, в котором работала Краупса.
Мать девушки рассказала, что ее дочь была феминисткой, а также присматривала за своей младшей сестрой, 23-летней Бирютой. «Это очень тяжело, но я чувствую ее в своем сердце, и она все время со мной. Когда я смотрю на дождь и вижу радугу — это она», — поделилась она.
Это не первый случай, когда женщины принимают раковую опухоль за беременность. Так, в марте этого года британка Джозефин Клинтон, болевшая раком яичников, подумала, что у нее скоро появится ребенок, заметив увеличение живота, писал портал Daily Mail.
Девушка на протяжении долгих лет пыталась забеременеть, но у нее не получалось. В момент отчаяния британка обратилась к врачам — они выявили у нее бесплодие. Через некоторое время друзья Клинтон обратили внимание на то, что у нее увеличился живот. Семья Клинтон обрадовалась скорому пополнению, однако призвала Джозефин пройти тест. В итоге он показал отрицательный результат. Тогда Клинтон пошла в медучреждение, пожаловалась на вздутие и боли в спине. Педиатр не смог поставить диагноз.
Спустя несколько дней британка обратилась в отделение неотложной помощи – там ей сделали рентгеновский снимок, который выявил в организме девушки две огромные опухоли на яичниках.
По данным английских СМИ, во время первой операции из живота Клинтон удалили семь литров жидкости. Остальную часть убрали во время второй операции, также ей понадобилось удаление матки.
Иногда все происходит наоборот: девушки, которые практически не имеют шансы на беременность из-за тяжелых заболеваний, внезапно узнают радостную новость. Так, в 2018 году 45-летняя гражданка Великобритании Джени Фернер и ее супруг поехали в круиз. Они решили отправиться в путешествие в честь свадьбы их 20-летней дочери. Однако на корабле женщина почувствовала боль в спине и тошноту. На протяжении почти всей жизни она страдала от поликистоза яичников, из-за чего беременность была почти невозможна. Фернер решила, что у нее рак. Она сошла с корабля и обратилась к врачу – в итоге выяснилось, что женщина находится на пятом месяце беременности.
Гинекологи уверяют: перепутать беременность с онкологическим заболеванием вполне реально. «Иногда такое возможно из-за схожести симптомов. Конечно, люди не должны сами себе ставить диагнозы. Если что-то не так в организме, то первое, что надо делать, так это пойти к доктору»,
— заявила акушер-гинеколог Любовь Ерофеева порталу Nation News.
Спутать беременность с тяжелым заболеванием могут не только пациенты, но и сами врачи. В Турции 35-летняя местная жительница Серпил Бага подала в суд на медработников, которые отправили ее на химиотерапию, в то время как в ее организме развивался плод. Об этом сообщало издание Daily Mirror. В 2018 году у женщины обнаружили и удалили опухоль одного из яичников. Через три месяца врачи зафиксировали в ее крови повышение уровня хорионического гонадотропина — гормона, появляющегося во время беременности, но также он может свидетельствовать о раке матки.
В больнице на основании предыдущих заболеваний Баги сделали вывод, что в ее организме распространяются раковые клетки, и назначили ей химиотерапию. В ходе обследования сотрудники учреждения выявили у пациентки две опухоли длиной 12 и 19 см. Их собирались удалить, однако за несколько дней до назначенной операции у нее произошел выкидыш. Позже выяснилось, что женщина была беременна близнецами, а причиной выкидыша была химиотерапия. Бага и ее супруг приняли решение подать в суд на клинику.
Рак шейки матки является наиболее распространенным злокачественным новообразованием, диагностируемым во время беременности, частота его составляет от 0,45 до 1,0 на 1000 родов. Злокачественные новообразования шейки матки, которые выявляют в течение 6 месяцев после прерывания беременности или в период 12–18 месяцев после родов, также относят к опухолям, ассоциированным с гестацией. Это связано с тем, что клинические и морфологические проявления опухолевого процесса присутствуют, как правило, уже во время беременности.
Сообщения о том, что беременность ухудшает прогноз, в современной литературе не встречаются. Следует особо подчеркнуть, что показатели выживаемости беременных и небеременных женщин с инвазивным раком шейки матки аналогичны.
Почти 3% случаев впервые выявленного рака шейки матки обнаруживают именно во время беременности, вероятно, в связи с обязательным скринингом в этот период. Рост заболеваемости раком шейки матки во время беременности также связан с быстрым распространением в последние годы высокоонкогенных штаммов ВПЧ, который является главным фактором развития тяжелых цервикальных неоплазий и рака шейки матки.
В России среди врачей существует убеждение о необходимости прерывания беременности на любых сроках не только при подтвержденном раке шейке матки, но и даже при подозрении на него. Особенно острая ситуация складывается при обнаружении неопластического процесса в первом триместре. В случае пролонгирования беременности — впереди долгий период наблюдения при невозможности исключить инвазию и возможность прогрессии неоплазии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Клинические проявления предраковых заболеваний и рака шейки матки во время беременности не отличаются значительно от таковых у небеременных пациенток. Однако существуют некоторые особенности, связанные с физиологическими изменениями эпителия под воздействием изменений гормонального фона на разных сроках гестации. Это может затруднить оценку клинической ситуации и приводить как к гипер, так и к гиподиагностике.
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (cervical intraepithelial neoplasia, CIN) 3 и преинвазивный рак шейки матки не имеют четкой клинической картины и обнаруживаются при проведении морфологических обследований. Они часто возникают на фоне эндоцервикозов, полипов, папиллом, эктропиона, лейкоплакии, эритроплакии, воспалительных и посттравматических процессов.
Для инвазивного рака шейки матки характерны жалобы на контактные кровяные выделения, гноевидные, зловонные выделения, боли внизу живота, поясницы, лихорадку.
Рак шейки матки во время беременности сопровождается аномальными кровотечениями у 63% пациенток, выделениями из влагалища — у 13%, контактными кровянистыми выделениями — у 4%, болями внизу живота — у 2% . Однако у 18–30% женщин нет определенной симптоматики. Развитие симптомов зависит от характера роста опухоли. Экзофитные опухоли проявляются кровянистыми выделениями у сексуально активных женщин после полового контакта вследствие повреждения новообразования шейки матки. При преимущественно эндофитном росте опухоли эпителий, покрывающий поверхность шейки, может оставаться интактным достаточно долго. В связи с этим кровянистые выделения могут отсутствовать до тех пор, пока поперечный диаметр шейки матки не достигнет 5–6 см. Некроз, вызванный увеличением размеров новообразования и нарушением кровообращения, обусловливает появление гнилостного запаха. Болезненность при пальпации отсутствует или незначительна.
ДИАГНОСТИКА
Цитологические образцы сложнее интерпретировать во время беременности, однако внутриэпителиальные поражения цитологически идентичны таковым у небеременных женщин. Гормональные изменения во время беременности приводят к изменениям в плоском и железистом эпителии, таким как гиперплазия и реактивная атипия. Реакция АриасСтеллы, гиперпластическое эпителиальное изменение, которое имитирует злокачественность, может вызвать затруднение в интерпретации результата. Децидуализация приводит к появлению больших клеток с большими ядрами, которые могут быть неверно оценены. В цитологических образцах присутствует больше воспалительных клеток, а иногда встречаются клетки цитотрофобласта и синцитиотрофобласта, а также незрелые метапластические клетки в большом количестве, что может показаться похожим на внутриэпителиальные поражения. Несмотря на эти трудности диагностики, цитологическое исследование шейки матки остается эффективным средством скрининга рака шейки матки.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При подозрении на опухолевый процесс после цитологического скрининга и кольпоскопии необходима биопсия шейки матки. Предпочтительно проведение процедуры в акушерском стационаре специалистом онкогинекологом. При биопсии следует соблюдать крайнюю осторожность ввиду повышенной васкуляризации органа. Место биопсии немедленно прижимают тампоном с перекисью водорода, используют также гемостатические губки.
Выскабливание цервикального канала во время беременности не производится. При подозрении на инвазию выполняется ножевая конизация шейки матки, которая связана с повышенным риском немедленного или отсроченного кровотечения у 14% пациенток, наиболее значительного на 27–34 неделях беременности. Конизация ассоциирована и с опасностью внутриутробной гибели плода вследствие кровотечения (3–6%), а также изза угрозы выкидыша в связи с истмикоцервикальной недостаточностью.
Смещение зоны трансформации на влагалищную часть шейки матки во время беременности облегчает доступ к слизистой цервикального канала и уменьшает необходимый объем удаляемой ткани, то есть выполняется, по сути, поверхностная конизация. Уменьшить риск кровотечения позволяет также наложение гемостатических швов по периметру шейки матки. Эти швы останавливают кровотечение, выворачивают переходную зону, что минимизирует повреждение цервикального канала. При больших размерах опухоли забор материала может осуществляться конхотомом.
Классификация рака шейки матки осуществляется с использованием клиническим методов обследования, согласно принятым критериям International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 2009 г. и TNM 7го пересмотра.
Распространение рака шейки матки в параметральное пространство может быть бессимптомным, пока не возникнет фиксация к стенке таза. При инвазивном раке шейки матки объем опухоли, состояние окружающих тканей и лимфатических узлов во время беременности оцениваются с помощью УЗИ, МРТ малого таза и брюшной полости. При больших опухолях (более 4 см) в диагностические мероприятия включают цистоскопию, колоноскопию. До начала лечения нужно сделать обзорный снимок органов грудной клетки с обязательным экранированием живота, клинический и биохимический анализы крови, анализ мочи.
Важным представляется определение при плоскоклеточном раке опухолевого маркера SCC (антигена плоскоклеточной карциномы), позволяющего в последующем проводить эффективный мониторинг в ходе лечения заболевания .
ЛЕЧЕНИЕ
На определение тактики лечения больных раком шейки матки во время беременности влияют пять факторов:
На основании обобщенных данных предложено несколько схем лечения рака шейки матки во время беременности.
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3й степени и преинвазивный рак
При формировании тактики ведения беременных пациенток с CIN 3 и преинвазивным раком наиболее важно исключить инвазивный рак. При цитологическом скрининге обнаружение атипических клеток является показанием к кольпоскопии. При кольпоскопии определяют необходимость и локализацию прицельной биопсии. При выявлении рака in situ для исключения инвазии совместно с патоморфологом формируются показания к конизации шейки матки.
В целом выжидательная тактика под динамическим наблюдением и цитологическим контролем допустима при преинвазивном раке или CIN 3 во время беременности. Интранатальная гистерэктомия при лечении дисплазии шейки матки нецелесообразна ввиду частой регрессии CIN после родов. При инвазивном раке требуется проведение уточняющей диагностики — расширенной биопсии шейки матки. Тактика дальнейшего лечения зависит от стадии заболевания.
Микроинвазивный рак шейки матки
Первый триместр беременности:
1) при незаинтересованности в пролонгировании беременности, но при желании сохранить фертильность — медицинский аборт, через 4–8 недель — конизация шейки матки;
2) при нежелании сохранить беременность и решении завершить деторождение рекомендуется выполнение простой экстирпации матки;
3) при желании сохранить беременность и фертильность — сохранение беременности и через 4–8 недель после родов (влагалищных или абдоминальных) — конизация шейки матки;
4) при желании сохранить беременность и завершить деторождение — родоразрешение в срок, повторная конизация шейки матки через 4–8 недель после родов, дальнейшая тактика определяется в зависимости от результатов гистологического заключения.
Второй и третий триместры: см. пункты 2–4.
Инвазивный рак шейки матки Ia2, Ib, IIa, IIb
До 20 недель беременности у пациенток, не желающих сохранить беременность, показана расширенная гистерэктомия (операция Вертгейма), а при ее желании сохранить беременность — лапароскопическая лимфаденэктомия. При отсутствии метастазов в лимфатические узлы возможно проведение неоадъювантной химиотерапии или трахелэктомии. При выявлении метастазов в лимфатических узлах показана расширенная гистерэктомия (операция Вертгейма).
После 20 недель рекомендовано пролонгирование беременности до 32–35 недель, затем кесарево сечение (в 32–35 недель) с одномоментной расширенной гистерэктомией (операция Вертгейма) (рис.).
Рис. Обследование пациенток во время беременности
Адъювантная лучевая/химиолучевая терапия при выявлении факторов риска прогрессирования заболевания после гистологического исследования операционного препарата проводится в соответствии с критериями Российского общества клинической онкологии.
Рак шейки матки III, IV стадий
До 20 недель: наружное облучение и химиотерапия, после спонтанного аборта (при 40 Гр) — химиолучевая терапия.
После 20 недель: кесарево сечение с расширенной гистерэктомией (операция Вертгейма), затем химиолучевая терапия.
Принципы лечения больных раком шейки матки при беременности сходны с таковыми у небеременных женщин. Необходимо сочетание воздействий на первичную опухоль и зоны ее метастазирования. Во время беременности существуют условия и показания для применения как хирургического лечения, так и химио и лучевой терапии.
Проведение хирургического вмешательства возможно на любом сроке беременности при раке шейки матки стадий Iа, Ib1 и IIА1. Преимуществом данного метода является возможность сохранения как беременности, так и фертильности, что особенно важно для молодых больных.
В последние годы появились данные об успешном выполнении радикальной трахелэктомии во время беременности. Операция осуществляется при сроке беременности до 20 недель при стадии Ia2–Ib1 (при размерах опухоли до 2 см). Радикальная абдоминальная трахелэктомия заключается в полном или частичном удалении шейки матки, верхней трети влагалища, околошеечной и паравагинальной клетчатки, пузырноматочной, кардинальных и крестцовоматочных связок, подвздошных (общих, наружных, внутренних) и обтураторных лимфатических узлов. Операция заканчивается наложением маточновлагалищного анастомоза, тело матки с плодом при этом сохраняются. При достижении срока жизнеспособности плода выполняется родоразрешение путем кесарева сечения.
Неоадъювантная химиотерапия во время беременности
Является сравнительно новым методом лечения рака шейки матки. Во время беременности она может применяться для предотвращения прогрессирования онкологического процесса при вынужденной отсрочке радикального лечения. Эффективность использования противоопухолевых лекарственных препаратов у пациенток с инвазивным раком шейки матки продолжает изучаться.
Имеются многочисленные данные о восприимчивости плода к действию препаратов во время эмбриогенеза и органогенеза (до 60го дня беременности), что оправдывает отказ от любой химиотерапии в первом триместре. После введения средств цитотоксической химиотерапии во время беременности, особенно в течение первого триместра, частота возникновения побочных эффектов у плода составляет около 20%, из которых 40% — это задержка роста плода и около 33% — панцитопения.
Наиболее неблагоприятными антиметаболитами являются аминоптерин, метотрексат и цитозинарабинозид, а также хлорамбуцил, мехлорэтамин и циклофосфамид из группы алкилирующих агентов. В литературе нет информации о тератогенном действии на плод растительных алкалоидов и антрациклинов; они состоят из крупных молекул, которые, вероятно, не проникают через плаценту . Производные платины могут приводить к синдрому задержки роста плода. Этопозид способен вызывать панцитопению у плода и новорожденного и увеличивает риск развития вторичного лейкоза.
Некоторые сообщения об использовании таксанов (доцетаксела и паклитаксела) во время беременности в качестве средств терапии рака шейки матки, яичников и молочной железы (во втором и третьем триместре) указывают на отсутствие тератогенного действия на плод данной группы препаратов. Если необходимо проведение химиотерапии во время беременности, наименее токсичным из препаратов платины является цисплатин (карбоплатин более токсичен для костей), в то время как среди антрациклинов рекомендуется доксорубицин. Использование эпирубицина и липосомных форм антрациклинов более опасно изза меньшего удельного веса и в связи с этим более высокой концентрации, в которой эти препараты проникают через плацентарный барьер .
Грудное вскармливание для беременных женщин, подвергающихся химиотерапии, противопоказано, потому что препараты выводятся из организма в том числе с грудным молоком. Использование тамоксифена и ингибиторов ароматазы следует отложить до момента родоразрешения изза их тератогенного эффекта, наблюдаемого у животных и людей.
В таблице приведены основные воздействия на плод химиотерапевтических агентов.
Таблица
Основные воздействия на плод химиотерапевтических агентов
Главной идеей применения неоадъювантной химиотерапии при беременности является ингибирование локорегионарного распространения опухолевого процесса с целью отсрочки выполнения радикальной операции в интересах плода. Необходимое условие — информированное согласие пациентки и ее желание сохранить беременность. Кроме того, нужен тщательный мониторинг динамики опухолевого процесса на всех этапах проводимого лечения.
При наличии условий радикальное хирургическое вмешательство проводят на доношенном сроке гестации во время родоразрешения путем кесарева сечения. Объем операции — расширенная экстирпация матки 3го типа (по методу Вертгейма). При этом обязательно соблюдение правил онкологической радикальности — полное хирургическое стадирование опухолевого процесса и достижение свободных от опухолевых клеток краев резекции препарата.
В отдельных случаях при настоятельном желании пациентки и полном регрессе опухоли шейки матки на фоне неоадъювантной химиотерапии возможно органосохраняющее лечение в объеме радикальной абдоминальной трахелэктомии, однако онкологическая безопасность и воспроизводимость данной тактики в настоящее время изучаются.
При отсутствии условий для хирургического вмешательства и противопоказаниях к операции при всех стадиях рака шейки матки может применяться химиолучевая терапия. Чаще всего она проводится при IIB–IV стадии злокачественного процесса. Химиолучевая терапия может сопровождаться рядом побочных явлений. Так, после нее чаще, чем после хирургического лечения, наблюдаются сексуальные расстройства, связанные с укорочением влагалища за счет фиброза и с атрофическим вагинитом. Кроме того, в ряде случаев отмечаются постлучевые ректиты, энтероколиты, а также первичномножественные метахронные злокачественные опухоли. Такие поздние постлучевые осложнения трудно поддаются лечению и могут приводить к инвалидизации пациенток.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК ПОСЛЕ ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ
Сохранить фертильность при начальных стадиях рака шейки матки позволяют следующие хирургические вмешательства:
Основное условие органосохраняющего лечения — соблюдение правил онкологической радикальности выполняемых операций, которое представляется возможным при локализации опухоли на эктоцервиксе, размерах новообразования до 2 см, плоскоклеточном раке.
Планировать наступление беременности целесообразно не ранее чем через 18 месяцев после операции. До этого срока необходимо применять контрацепцию, оптимальными являются барьерный метод или низкодозированные пероральные контрацептивы. Частота наступления беременности после органосохраняющего лечения при начальных формах рака шейки матки — 20–48,4%.
Частота рецидивов после органосохраняющего лечения больных начальными формами рака шейки матки варьирует при различных стадиях заболевания, в среднем составляя 3,9%.
После конизации и ампутации шейки матки возможно ведение родов через естественные родовые пути (родоразрешение путем кесарева сечения осуществляется по акушерским показаниям).
Одно из осложнений при органосохраняющем лечении у больных ранними стадиями рака шейки матки — развитие истмикоцервикальной недостаточности. При этом частота невынашивания беременности и преждевременных родов выше, чем у здоровых женщин. Показаны стандартная профилактика истмикоцервикальной недостаточности, измерение длины шейки матки с помощью трансвагинального и трансабдоминального УЗИ в 16 недель беременности. При длине шейки матки < 25 мм производится вагинальный церкляж.
После выполнения трахелэктомии во всех случаях возникает необходимость наложения абдоминального церкляжа, который может быть выполнен с использованием как лапаротомии, так и лапароскопического доступа. Последний позволяет сократить кровопотерю, облегчить болевой синдром после операции, уменьшить образование спаек, а также достигнуть быстрой реабилитации пациенток.
Если до беременности церкляж не был выполнен, его производят во время беременности, в сроке до 12–14 недель. Риск осложнений оценивается в 3,4% и связан в основном с кровотечениями из сосудов параметральной клетчатки, инфицированием, прерыванием беременности.
ПРОГНОЗ
Отдаленные результаты при раке шейки матки во время беременности и у небеременных пациенток примерно одинаковы, если они сопоставимы по возрасту, стадии и срокам установления диагноза. Главным фактором, определяющим прогноз, остается стадия заболевания. Показатели пятилетней выживаемости при IA стадии приближаются к 100%, при IB–IIA стадии после радикальной гистерэктомии составляют 87–92%, при IIB стадии — 62–76%, при III стадии — 30–50%, при IV стадии — 0–15% . К факторам неблагоприятного прогноза относятся снижение дифференцировки и сосудистая инвазия опухоли, молодой возраст больной, двустороннее поражение параметриев, маточный вариант распространения и объем первичной опухоли более 50 см3, наличие метастазов в тазовых и/или парааортальных лимфатических узлах, наличие опухоли по краю резекции.
Местнораспространенный рак шейки матки связан с более высоким риском осложнений беременности и потенциально имеет более высокий риск локальных регионарных рецидивов и смерти. На поздних стадиях заболевания беременность может оказывать отрицательное влияние на прогноз вследствие несоблюдения сроков лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Рак шейки матки, выявленный во время беременности, представляет собой одну из актуальных проблем. В основном рак шейки матки во время беременности выявляют у молодых женщин с нереализованным репродуктивным потенциалом. Применение современных цитостатиков в большинстве случаев позволяет отсрочить радикальное хирургическое лечение пациенток и даже дает возможность выполнить органосохраняющее вмешательство. Необходимое условие для успешного лечения этих женщин — их строгое динамическое наблюдение в специализированной клинике с наличием квалифицированных хирургов, акушеров и химиотерапевтов.