Паритет беременной оказывает большое влияние на течение беременности и родов. Согласно ВОЗ, «синдром истощения» материнского организма развивается после 7 родов и/или частых родов с интервалом менее 2 лет, что способствует росту осложнений беременности и родов и, следовательно, росту материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Данные И. М. Орди- янц свидетельствуют о «синдроме истощения» уже после пятых родов, что определяет высокий акушерский и перинатальный риск этой категории женщин. Поэтому от 4 до 7 родов в анамнезе оценивается в 1 балл риска, 8 и более — в 2 балла. Особенности течения беременности и родов объясняют преждевременным старением всех органов и систем, дистрофическими процессами, которые особенно выражены в матке, и сопутствующими экстра- генитальными и генитальными заболеваниями.
Наиболее опасное осложнение беременности и родов у многорожавших — спонтанный разрыв матки, особенно на фоне хронической анемии. Наличие анемии и дистрофических процессов в матке объясняет тяжесть течения у них гестозов, развитие хронической и острой плацентарной недостаточности, острой и хронической гипоксии плода, рождение маловесных или гипотрофичных детей. Наиболее опасны нарушения отделения и выделения детского места, гипотонические кровотечения в III периоде родов и раннем послеродовом периоде, гнойносептические заболевания.
По рекомендациям ВОЗ, основная задача в профилактике осложнений у многорожавших женщин — прекращение у них репродуктивной функции после 40 лет и обеспечение интергенетического интервала не менее 2 лет.
Доброкачественные новообразования яичников
Проблема реабилитации репродуктивного здоровья женщин детородного возраста после хирургического лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований яичников остается в центре внимания гинекологов. За последние 10 лет частота их встречаемости возросла с 6-11% до 19-25% от всех опухолей половых органов. Большинство образований яичников (75-87%) являются доброкачественными. Частота опухолевидных образований у женщин репродуктивного возраста в структуре опухолей яичников составляет 58,8%.
А. Р. Самойлов приводит результаты 100 наблюдений течения беременности и родов в условиях НЦ АГиП РАМН им. академика В.И. Кулакова у рожениц, перенесших ранее хирургическое лечение по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований. У беременных, оперированных ранее по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников, риск возрастает за счет развития осложнений беременности: частота угрозы ее прерывания составляет 44-48% (2 балла) в зависимости от объема оперативных вмешательств, токсикозы
Миома матки
Миома матки — самая распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов. Частота этой патологии среди гинекологических больных
колеблется от 10 до 27%, причем особенно настораживает рост заболеваемости женщин репродуктивного возраста.
Частота сочетания миомы матки с беременностью составляет 0,3-6%, что в определенной степени взаимно неблагоприятно. И. В. Склянкина, анализируя течение беременности у пациенток с миомой матки, установила, что практически у каждой второй женщины беременность протекала с угрозой прерывания в ранние сроки гестации. Повышается частота плацентарной недостаточности, задержки развития плода, преждевременных родов. После миомэктомии формируется рубец, который часто оказывается неполноценным и служит причиной разрыва матки и гибели плода, особенно при лапароскопическом выполнении операции. По нашим данным, любые лапароскопические вмешательства с возможным образованием рубца на матке целесообразно оценивать в 4 балла риска.
Отделение хирургии новорожденных является единственным в Дальневосточном Федеральном округе. Оказывает высокотехнологичную медицинскую помощь новорожденным детям с врожденной и приобретенной хирургической патологией.
Проводится оперативная хирургия как врожденной патологии ЦНС, грудной полости, брюшной полости, костно-мышечной системы, кожи и подкожно-жировой клетчатки, так и приобретенной хирургической патологии различных органов и систем в период новорожденности.
Хирургическая служба новорожденных Перинатального центра организована в ноябре 2001 года. Помощь новорожденным с хирургической патологией оказывалась в операционном блоке и отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных. С 2003 года выделено 5 коек в составе отделения патологии новорожденных.
В 2004 году – открыто отделение хирургии новорожденных на 10 коек.
Одним из наиболее важных показателей уровня развития здравоохранения в любой стране является перинатальная смертность, которая в значительной мере обусловлена врожденной патологией, требующей хирургических вмешательств уже в периоде новорожденности. В структуре хирургической патологии новорожденных на первом месте стоят врожденные пороки развития (далее — ВПР).
В Перинатальном центре разработана современная организационная модель оказания хирургической помощи новорожденным с врожденными пороками. Помощь начинается с консилиума специалистов — акушеров-гинекологов, неонатологов, реаниматологов-неонатологов, врачей ультразвуковой диагностики, детских хирургов. Консилиум решает вопросы тактики ведения беременности и родов у женщины при выявлении порока у плода. Решающее слово в определении тактики ведения беременности плода с ВПР принадлежит хирургу-неонатологу.
Успехи в лечении ВПР позволяют в большинстве случаев антенатальной диагностики рекомендовать сохранение беременности. Число пороков, которые условно можно назвать некорригируемыми, невелико. Некорригируемые пороки развития, диагностированные у плода, позволяют рекомендовать прерывание беременности. При выявлении корригируемых аномалий плода проводится дальнейшее обследование и все вопросы последующего ведения беременности решает перинатальный консилиум с обязательным участием хирурга-неонатолога. В случае выявления у плода хирургической патологии беременная женщина переводится в специализированный родильный дом — родильный дом Перинатального центра. После рождения ребенок поступает в специализированное отделение хирургии новорожденных.
Детские хирурги присутствуют в родильном зале, проводят осмотр совместно с неонатологами и реаниматологами, решают вопросы перевода в хирургическое отделение и тактики оперативного лечения.
В отделении хирургии новорожденных Перинатального центра освоены уникальные технологии коррекции врожденных пороков развития мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, что позволяет оказывать экстренную хирургическую помощь ребенку с первых минут жизни. Специалистами отделения применяется методика интраоперационной фиброэзофагогастродуоденоскопии для диагностики язв желудка и результатов оперативной коррекции при спаечном процессе 12-перстной кишки, предоперационная и интраоперационная бронхоскопия при пороках и заболеваниях органов дыхания и грудной клетки.
Хирургическая помощь новорожденным оказывается в круглосуточном режиме в отделении хирургии новорожденных, в других отделениях Перинатального центра, на выезде – в родильных домах г. Хабаровска, учреждениях здравоохранения края — хирург и реаниматолог выезжают в родильный дом, присутствуют при родах, осуществляя сразу после рождения ребенка квалифицированную медицинскую помощь.
Транспортировка новорожденных из родильного дома осуществляется специализированной бригадой, в которую входит высококвалифицированный неонатолог-реаниматолог.
Учитывая огромные расстояния от Перинатального центра до районных больниц, куда в случае невозможности транспортировки ребенка по тяжести состояния в Перинатальный центр, осуществляется вылет (выезд) хирурга в составе бригады для определения тактики и ведения больного. При необходимости осуществляется оперативное лечение на месте.
Стремительное развитие неонатологии, реаниматологии, анестезиологии привело к значительному улучшению результатов лечения и выхаживания глубоко недоношенных детей.
В отделении проводятся следующие виды оперативных вмешательств:
1.Лапароскопия при некротическом энтероколите, асцитах и других пограничных состояниях.
2.Торакоскопия при пневмотораксах, гидротораксах, хилотораксах и других патологиях грудной полости.
3. Лапароскопические операции при кистах яичника, неосложненых опухолях брюшной полости и забрюшинного пространства, пилоростенозах.
4. Торакоскопические операции при диафрагмальных грыжах, опухолях и кистах грудной полости, другой врожденной патологии.
5. Диагностическая и хирургическая коррекция с применением эндоцистоскопа при патологии мочевого пузыря и мочеточников, удвоении поче
В 2016 году внедрены в практику:
1.Цистоскопия при обструктивном уретерогидронефрозе с нижним мочеточниковым стентированием.
2.Цистоскопия при обструктивном гидронефрозе, нейромышечной дисплазии мочеточника с верхним мочеточниковым стентированием.
3.Цистоскопия при уретероцеле с рассечением уретероцеле.
4.Лапароскопическая мобилизация с экстракорпоральной резекцией и анастомозом подвздошной кишки.
5.Лапароскопическая мобилизация с экстракорпоральной резекцией кисты яичника.
В 2017 году планируется внедрение в практику:
1.Коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса при цистоскопии с введением коллагена в область мочеточника.
2.Лапароскопические операции при пороках развития 12-перстной кишки.
3.Торакоспические операции при атрезия пищевода, трахеопищеводном свище.
исследуемых группах достоверно не отличалась при беременности.
Наши исследования показали, что консервативная миомоктомуя при кесаревом сечении не приводит к коррекции гормональных нарушений.
А если учитывать хорошо известное влияние остра-диола на состояние и тонус сосудов матки, то можно предположить дальнейшие нарушения структуры мик-роциркуляторного русла со значительными изменениями в ультраструктуре клеток, формировании локально-
го гормонального гомеостаза матки, гормонально-зависимых участков сосудистой стенки, которые и являются как бы потенциальными зонами роста миомы матки.
Наши исследования подтверждают, что возникновение, рост миомы матки, патологическая трансформация матки являются гормонально-завнснмыми процессами. Беременность, лактация, консервативная ми-омоктомия не приводят к регуляции гормонально гомеостаза, что требует проведения лечебно-профилактических мероприятий в послеродовом периоде.
THE HORMONAL ADAPTATION AND METABOLISM IN PREGNANCY AND IN POSTPARTUM PERIOD IN WOMEN WITH UTERINE MYOMA
N. V. Protopopova, O.M. Safonova (Department of Obstetrics and Gynecology of ISM U)
© КРАВЧУК Н.В., ПРОТОПОПОВА Н.В., ХОХЛОВ В.П., АЛЕКСЕЕВА Л.Л. —
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ПАЦИЕНТОК НИЗКОГО АКУШЕРСКОГО РИСКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПАРИТЕТА
Резюме. Изучение характера течения беременности и исходов родов у 79 пациенток низкого акушерского риска показало, что включение адекватных адаптационно-приспособительных механизмов, направленных на вынашивание беременности, привело к существенному снижению частоты осложнений в динамике беременности. Ключевые слова. Беременность, роды, адаптация.
Для выяснения особенностей адаптации к беременности при наименьшем риске развития осложнений нами были изучены течение беременности по триместрам и исходы родов у пациенток так называемой группы низкого риска, т.е. практически здоровых, не имеющих отягощенного акушерского или гинекологического анамнеза. Женщины состояли на учете по беременности в Иркутском областном перинатальном центре. Обследуемые 79 пациенток были разделены на две группы: первородящие 42 чел. и повторнородящие 37 чел. Средний возраст первородящих составил 24,88±1,21 лет, а повторнородящих 29,11 ±1,16 лет. Все 37 повторнородящих состояли в зарегистрированном браке, среди первородящих было 3 (7,14%) незамужних. Высшее образование имели 22 (52,4%) первородящих и 18 (48,7%)повторнородящих. Только в группе первородящих были пациентки с незаконченным высшим образованием 10 чел. (23,8%), в основном студентки ИГМУ. С другой стороны, среднее специальное образование имела треть пациенток (12 чел. 32,4%) повторнородящих и только каждая седьмая (6 чел. — 14,3%) первородящая. Со средним образованием было 6 (16,2%) повторнородящих и только 1 (2,4%) первородящая. Однако начальное образование имели 3 (7,1%) первородящих и 1 (2,7%) новторнородящая.
Не имели окстрагенитальной патологии 83,8% (31 чел.) повторнородящих и только 57,6% (24 чел.) пер-
вородящих. Только в группе первородящих на момент наступления беременности у 10 чел. (23,8%) было выявлено диффузное увеличение щитовидной железы 1 степени (без нарушения функции), тогда как среди повторнородящих во всех случаях размеры щитовидной железы были в пределах нормы. По 3 беременные нз каждой группы имели нефроптоз 1 степени без нарушения функции почек. Трое (7,14%) первородящих имели хронический пиелонефрит в стадии стойкой (10 13 лет) ремиссии, также трое (8,11%) повторнородящих имели мочекаменную болезнь (впервые выявленный прн ультразвуковом исследовании солевой диатез без клинических проявлений и нарушения функции почек).
Длительность менструального цикла 21 31 день была
у 86,2% (25 чел.) первородящих и у 86,5% (32 чел.) -повторнородящих.
настоящей беременностью составил от 1 до 2х лет. Осложнений в предыдущей беременности н в родах в исследуемых группах не наблюдалось.
Средняя масса тела на момент наступления беременности составила 58,2+1,8 кг у повторнородящих н 60,2± 1,18 у первородящих. Прибавка массы за беременность также оказалась практически идентичной н не вышла за рамкн физиологической: 13,5±0,73 у повторнородящих н 13,6±0,58 кг у первородящих.
Первый триместр беременности протекал благоприятно в 61,9% у первородящих н в 64,9% повторнородящих. Однако в 11,9% у первородящих имела место угроза прерывания беременности, тогда как у повторнородящих она реализовалась только в 5,4% случаев. Это можно связать с тем, что 7,14% первородящих перенесли в первом триместре беременности ОРВИ. Ранний гестоз легкой степени осложнил течение беременности у 21,5% (8 чел.) повторнородящих н только у 6 (14,3%) — первородящих. Железодефнцнт-ная анемия 1 степени была выявлена в 8,1% у повторнородящих н только в 4,8% первородящих.
Второй триместр беременности протекал без осложнений в 69,05% у первородящих н в 62,16% повторнородящих, что практически согласуется с течением первого триместра. Угроза прерывания беременности имела место в 8,1% у повторнородящих н в 4,8%
первородящих. Железодефнцнтная анемия легкой степени по-прежнему чаще наблюдалась нами у повторнородящих, чем у первородящих (29,7% н 16,7% соответственно).
Третий триместр беременности протекал без осложнений в 83,8% (31) у повторнородящих н только в 66,7% (28) первородящих. Мы выявили существенную разницу в частоте анемнн: у первородящих она встретилась в 23,8% случаев, а у повторнородящих только в 8,1%. Маловодне было диагностировано в 4,8% у первородящих н в 8,1% повторнородящих.
Все роды были срочными. Мы обнаружили некоторые особенности в суточной ритмике родов. У первородящих роды в основном (24 случая 57,1%) завершались в интервале от ОЗх до 0 9 часов, тогда как у повторнородящих в 19 (51,4%) случаях пришлись на интервал 09 15 часов. Хотя дородовое нзлнтне околоплодных вод практически одинаково часто произошло в исследуемых группах (8,1% среди первородящих н 9,5% среди повторнородящих), но раннее нзлнтне околоплодных вод в два раза чаше было у повторнородящих (10,8% против 4,8%). С другой стороны, амнн-отомня была в два раза чаше произведена у первородящих (57,8% против 24,3%).
В целом роды без осложнений прошли в 81,1% у повторнородящих н в 80,9% первородящих. Среди первородящих в 2,3 раза чаще имели место аномалии родовой деятельности (19% против 8,1%). Возможно, по этой причине в 19% у первородящих дети родились в легкой степени асфнкснн, тогда как среди новорожденных от повторнородящих все дети имели оценку по шкале Апгар 8 10 баллов.
Средняя масса тела новорожденных от повторнородящих матерей составила 3304,0 ±111,09 г, от первородящих 3261,271120,62 г: длина соответственно 52,2±0,66 см н 50,85±0,73 см.
Таким образом, в динамике беременности у пациенток группы низкого риска нами установлено снижение частоты осложнений. Так, в целом если в первом триместре беременности осложнения имели место в 36,7% обследованных, то в третьем триместре в 35,4%. Нн в одном случае не развился гестоз. Это, по нашему мнению, указывает на адекватное включение адаптацнонно-прнспособнтельных механизмов, направленных на вынашивание беременности. Тем не менее, при отсутствии в анамнезе родов достоверно чаще развивались аномалии родовой деятельности, что неизбежно сказалось на состоянии новорожденных.
THE FEATURES OF COURSE OF PREGNANCY AND DELIVERIES IN THE PATIENTS OF LOW OBSTETRIC RISK DEPENDING ON PARITY
©САФОНОВАО.М. —
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ЖЕНЩИН С МИОМОЙ МАТКИ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЯ
О.М. Сафонова
(Кафедра акушерства н гинекологии лечебного факультета ИГМУ, зав. проф. Н.В. Протопопова)
Резюме. Представлены материалы исследования основных гематологических показателей в раннем послеродовом н послеоперационном периодах у женщин с миомой матки. Установлена зависимость изменений лабораторных показателей от степени нарушения адаптации организма беременной с миомой матки и от размеров ми-оматозных узлов.
ключевые слова. Беременность, миома матки, гематологические показатели.