«Туберкулезные диспансеры закроют. Больные будут стоять в одной очереди с детьми на прием к семейному врачу. И это при том, что в Украине эпидемия туберкулеза». Уже несколько недель похожие записи распространяют в соцсетях и на некоторых сайтах.
Сайт «Сегодня» пообщался со Светланой Есипенко, главврачом Одесского областного центра социально значимых болезней, и узнал, что на самом деле будет с тубдиспансерами.
Содержание
Что не так с тубдиспансерами
20% больных сложным туберкулезом отказываются проходить полный курс лечения. По протоколам, которые не менялись с середины прошлого века, пациент с чувствительным (легким) туберкулезом лечится в стационаре шесть месяцев. С устойчивым – до 20 месяцев.
Фото: Максим Дондюк, архив
Не все больные выдерживают пребывание в тубдиспансере. По статистике Минздрава, 10% больных вообще не начинают лечение. Примерно столько же бросает лечиться еще на начальной стадии и около 20% больных мультирезистентным (сложным) туберкулезом отказываются лечиться 20 месяцев. Многие боятся за эти 6-20 месяцев потерять семью или работу. Из-за того, что лечение прерывается, и в диспансере больные повторно заражают друг друга, только 38 из 100 пациентов с устойчивой формой полностью выздоравливают.
Сейчас нигде в мире туберкулез не лечат так долго. Современное лечение позволяет сократить пребывание пациента в стационаре.
Что сделают с тубдиспансерами
Светлана Есипенко сейчас возглавляет Одесский областной центр социально значимых болезней. Еще несколько лет назад это был обычный тубдиспансер.
«У нас была такая же разрозненная сеть противотуберкулезных учреждений, которая существует во многих регионах Украины. Еще в 2012 году у нас было 1625 коек и один детский противотуберкулезный санаторий. Сегодня у нас осталось 480 коек, и даже это много для региона с самым высоким уровнем заболеваемости туберкулезом», – рассказывает Светлана Есипенко.
В области просто начали вводить международные стандарты лечения. В больнице перестали удерживать пациентов, которые больше не заразны. Такие пациенты могут контактировать с людьми и выходить на работу, поэтому их отпускают домой, где они продолжают принимать лекарства.
«В нашем протоколе есть парадокс – пациент со сложной формой туберкулеза после начала лечения проходит первый контроль через 30 дней. А пациент с чувствительным туберкулезом – через 60 дней. Все это время он находится на стационаре. Хотя чувствительный пациент значительно быстрее обезбациливается, чем мультирезистентный. Мы приняли у себя стандарт, по которому делаем контроль у чувствительного пациента на 30-й день. Так мы сократили среднее пребывание пациента в стационаре до 34 дней. А начинали мы с 233», – рассказывает Светлана Есипенко.
Те пациенты, которые еще заразны, лечатся в стационаре. Если организм больше не выделяет туберкулезную палочку – лечатся амбулаторно. Если болеет человек без определенного места жительства, его отправляют на санаторное лечение. Остальные могут выбрать одну из 11 моделей амбулаторного лечения, которые разработали в медучреждении.
По словам Есипенко, большинство продолжают лечиться благодаря электронным моделям взаимодействия. Например, пациенты в договоренное время выходят на видеосвязь с медработником и при нем принимают препараты. Или больному выдают смартбокс – пациент получает коробку с лекарствами, когда она открывается, врачу приходит сообщение: это значит, что пациент принял лекарства. Где-то 30% пациентов, которые больше не заразны, идут лечиться через первичную сеть – семейных врачей, терапевтов. А в стационаре все внимание уделяется тяжелым пациентам.
Такие изменения должны пройти остальные туберкулезные службы.
Кто против реформы туберкулезной службы
«Больные туберкулезом будут ездить в общественном транспорте, стоять в одних очередях с детьми и заражать всех вокруг». Такие сообщения начали распространять в соцсетях.
«Ситуация вокруг туберкулеза – это средневековье номер два после коронавируса. К сожалению, тема туберкулеза в нашей стране воспринимается негативно. Эта стигма связана с тем, что как раз служба сама себя защищает и отгораживается от общества и пытается изолировать своего пациента», – считает Светлана Есипенко.
Незаразным пациентам не придется находиться полгода в больнице. Это действительно означает, что большая часть коек станет ненужной. Соответственно, отпадет потребность обслуживать эти койки, и часть медиков придется сократить.
/ Фото: Юрий Кузнецов, Сегодня
Но главное сопротивление идет от главврачей тубдиспансеров, которые не хотят что-то менять, считает Есипенко.
Дело и в том, что с 1 апреля специализированная медпомощь, и туберкулезная служба в том числе, будет финансироваться через Национальную службу здоровья Украины (НСЗУ). А платить ведомство будет не по количеству коек в больнице, как сейчас, а за лечение пациентов. Чем больше вылеченных, тем больше оплата от НСЗУ. А чтобы заключить договор с НСЗУ, надо отвечать требованиям: наличие оборудования, специалистов и т.д.
«На сегодня 281 медучреждение подали заявки на контрактирование лечения туберкулезных пациентов. Из них 18 – тубдиспансеры, остальные – многопрофильные больницы, которые имеют все условия, чтобы предоставить качественную медпомощь. Ни один пациент, который нуждается в противотуберкулезной помощи, не останется без нее», – прокомментировали в НСЗУ.
Что надо знать о туберкулезе
Основные признаки туберкулеза – кашель более двух недель, потливость во время сна и температура 37,2-37,3.
Флюорографии недостаточно, чтобы определить туберкулез. При подозрении на болезнь нужно сделать микроскопию мазка мокроты.
Подхватить туберкулез можно в людных сырых закрытых помещениях, где нет вентиляции. На открытом воздухе больные туберкулезом не заразные, поскольку при дневном свете бактерии туберкулеза гибнут.
«Согласно ВОЗ, риск заболеть туберкулезом у человека равняется 5-10% в течение жизни. А контагиозность (заражаемость. – Ред.) кори составляет 95%! Если вы попадаете в контакт с больным корью – 95% заболеют. При туберкулезе 5-10 людей из 100», – говорит Светлана Есипенко.
Напомним, ранее новости «Сегодня» рассказывали, что в Киеве будут активнее бороться с туберкулезом. Подробности – в сюжете.
Туберкулез – хроническая инфекция, вызываемая бактериями Mycobacterium tuberculosis complex. При поражении туберкулезными микобактериями чаще всего страдают органы дыхания, кроме того, встречается туберкулез костей и суставов, мочеполовых органов, глаз, периферических лимфоузлов. Диагностика туберкулеза состоит в проведении туберкулиновой пробы, рентгенологического исследования легких, выявлении микобактерий туберкулеза в мокроте, смывах с бронхов, отделяемом кожных элементов, дополнительном инструментальном обследовании пораженных туберкулезом органов. Лечение туберкулеза представляет собой комплексную и длительную системную антибиотикотерапию. По показаниям проводится хирургическое лечение.
Классификация туберкулеза
Туберкулез различают на первичный и вторичный. Первичный в свою очередь может быть долокальным (туберкулезная интоксикация у детей и подростков) и локализованным (первичный туберкулезный комплекс, представляющий собой очаг в месте проникновения инфекции, и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов).
Вторичный туберкулез различается по локализации на легочные и нелегочные формы. Легочный туберкулез в зависимости от распространенности и степени поражения бывает милиарный, диссеминированный, очаговый, инфильтративный, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический. Также выделяют казеозную пневмонию и туберкулему. В качестве отдельных форм выделен туберкулезный плеврит, эмпиема плевры и саркоидоз.
Вне легких встречается туберкулез головного и спинного мозга и мозговых оболочек, туберкулез кишечника, брюшины, мезентериальных лимфоузлов, костей, суставов, почек, половых органов, молочных желез, кожи и подкожной клетчатки, глаз. Иногда отмечается поражение других органов. В развитии туберкулеза выделяют фазы инфильтрации, распада, обсеменения, рассасывания, уплотнения, рубцевания и обызвествления. В отношении выделения бактерий различают открытую форму (с выделением бактерий, МБТ-положительную) и закрытую (без выделения, МБТ-отрицательную).
Симптомы туберкулеза
В силу многочисленности клинических форм, туберкулез может проявляться самыми разнообразными симптомокомплексами. Течение заболевания хроническое, обычно начинается постепенно (долгое время может протекать бессимптомно). Со временем, проявляются симптомы общей интоксикации – гипертермия, тахикардия, слабость, снижение работоспособности, потеря аппетита и похудание, потливость. При прогрессировании инфекции и ее распространении по организму интоксикация может быть довольно интенсивной. Больные значительно теряют в массе тела, черты лица заостряются, появляется болезненный румянец. Температура тела не поднимается выше субфебрильных цифр, но держится продолжительное время. Лихорадка возникает только в случае массивного поражения.
- Туберкулез легких, как правило, сопровождается кашлем (первоначально сухим), обостряющимся ночью и с утра. Существование упорного кашля на протяжении более чем трех недель является тревожным симптомом, и следует в таких случаях обязательно обращаться к врачу. При прогрессировании заболевания может появляться кровохарканье. Туберкулез легких может осложниться опасным для жизни состоянием – легочным кровотечением.
Туберкулез других органов и систем случается намного реже и выявляется, как правило, после исключения других патологий.
- Туберкулез мозговых оболочек и головного мозга. Развивается постепенно на протяжении 1-2 недель, чаще всего у детей и лиц с иммунодефицитом, у больных сахарным диабетом. Первоначально, помимо симптомов интоксикации, появляются расстройства сна, и головные боли, со второй недели заболевания присоединяется рвота, головная боль становится интенсивной и упорной. К концу первой недели отмечается менингеальная симптоматика (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского), неврологические расстройства.
- Туберкулез органов пищеварительного тракта характеризуется сочетанием общей интоксикации с нарушением стула (запоры, чередующиеся с поносами), симптоматикой диспепсии, болью в животе, иногда кровянистыми примесями в кале. Туберкулез кишечника может способствовать развитию непроходимости.
- Туберкулез костей, суставов и позвоночника. При туберкулезе суставов отмечается симптоматика артритов (боль в пораженных суставах, ограничение в подвижности), При поражении костей отмечается их болезненность, склонность к переломам.
- Туберкулез органов мочеполовой системы. При локализации очага инфекции в почках больные отмечают симптоматику нефрита, боль в спине, возможно появление крови в моче. Довольно редко может развиваться туберкулез мочевыводящих путей, в этом случае проявлениями будет дизурия (нарушение процесса мочеиспускания), болезненность при мочеиспускании. Туберкулез половых органов (генитальный туберкулез) может быть причиной бесплодия.
- Туберкулез кожи характеризуется появлением плотных узелков под кожей, при прогрессировании увеличивающихся и вскрывающихся на кожу с выделением белых творожистых масс.
Осложнения туберкулеза
Туберкулез легких может осложняться кровохарканьем и легочным кровотечением, ателектазом, пневмотораксом и сердечно-легочной недостаточностью. Кроме того, туберкулез может способствовать возникновению свищей (бронхиальных и торакальных, иной локализации при внелегочных формах), амилоидоза органов, почечной недостаточности.
Диагностика туберкулеза
Поскольку зачастую туберкулез первое время протекает бессимптомно, значительную роль в его диагностике играют профилактические обследования. Взрослым ежегодно необходимо произвести флюорографию органов грудной клетки, детям – пробу Манту (методика туберкулино-диагностики, выявляющая степень инфицированности организма туберкулезной палочкой и реактивности тканей). Основным методом диагностики туберкулеза является рентгенография легких. При этом можно обнаружить очаги инфекции, как в легких, так и в других органах и тканях.
Для определения возбудителя производят посев мокроты, промывных вод бронхов и желудка, отделяемого из кожных образований. При невозможности высеять бактерию из биологических материалов, можно говорить о МКБ-отрицательной форме. Данные лабораторных анализов неспецифичны и указывает на воспаление, интоксикацию, иногда (протеинурия, кровь в кале) могут говорить о локализации очага. Однако всестороннее исследование состояния организма при туберкулезе имеет значение при выборе тактики лечения.
В некоторых случаях для уточнения диагноза проводят КТ легких, иммунологические пробы, бронхоскопию с биопсией, биопсию лимфатических узлов. При подозрении на внелегочную форму туберкулеза нередко прибегают к более углубленной, чем Манту, туберкулиновой диагностике – пробе Коха. Диагностику туберкулезного менингита или энцефалита нередко проводят неврологи. Пациента обследуют при помощи реоэнцефалографии, ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга. Для выделения возбудителя из ликвора производят люмбальную пункцию.
При развитии туберкулеза органов пищеварения необходима консультация гастроэнтеролога, УЗИ органов брюшной полости, копрограмма. Туберкулез опорно-двигательной системы требует проведения соответствующих рентгенологических исследований, КТ позвоночника, артроскопии пораженного сустава. К дополнительным методам обследования при туберкулезе мочеполовой системы относится УЗИ почек и мочевого пузыря. Пациенты с подозрением на туберкулез кожи нуждаются в консультации дерматолога.
Прогноз при туберкулезе
В настоящее время в большинстве случаев при своевременном выявлении и соблюдении необходимых лечебных мер прогноз благоприятный – происходит заживление туберкулезных очагов и стихание клинических признаков, что можно считать клиническим выздоровлением. После лечения в месте локализации очагов могут оставаться рубцы, участки фиброза, инкапсулированные очаги, содержащие бактерии в дремлющем состоянии. При ухудшении состояния организма возможно рецидивирование заболевания, поэтому больные после клинического излечения находятся на диспансерном учете у фтизиатра и подвергаются регулярному обследованию. После перенесения и излечения туберкулеза туберкулиновая проба остается положительной.
В случае отсутствия лечения или несоблюдения рекомендаций смертность от туберкулеза достигает 50% случаев. Кроме того, прогноз ухудшается у лиц пожилого возраста, ВИЧ-инфицированных и людей, страдающих сахарным диабетом.
Профилактика туберкулеза
Профилактические меры, проводимые специализированными противотуберкулезными лечебными учреждениями вместе с заведениями общего лечебного профиля, включают профилактические осмотры граждан (обязательная ежегодная флюорография), выявление больных, страдающих открытыми формами туберкулеза, их изолирование, обследование контактных лиц, специфическую профилактику туберкулеза.
Специфическая профилактика (вакцинация) направлена на формирование противотуберкулезного иммунитета, включает введение вакцины БЦЖ или профилактических химических средств. У лиц, вакцинированных БЦЖ, туберкулез протекает в более легких, доброкачественных формах, проще поддается лечению. Иммунитет обычно формируется через 2 месяца после вакцинации и стухает через 5-7 лет. Меры химиопрофилактики применяются среди лиц с повышенным риском заражения: лицам, контактировавшим с больными туберкулезом с отрицательной туберкулиновой пробой (первичная химиопрофилактика) и инфицированным лицам (вторичная).
Вопрос в 2018 году уже почти не актуальный, но нередко его всё равно задают.
Давайте разбираться.
1) При рентгенографии легких в качестве носителя информации раньше использовалась рентгеновская плёнка. Изображение на ней получалось крупным (1:1) и качественным. Но пленка содержала серебро, поэтому стоила дорого и не подходила для массовых обследований (диспансеризации). Поэтому придумали «флюшку»
2) При флюорографии пациент стоял не перед кассетой с плёнкой, а перед флуоресцирующим экраном. На этом экране в момент снимка «вспыхивало» изображение грудной клетки, которое фотографировалось на специальную фотоплёнку. Получалась по сути аналоговая фотография с экрана (aka «экранка»). Потом рентгенолог просматривал под увеличительным стеклом эти снимки и делал вывод: здоров пациент или нуждается в дообследовании (например, нужно доделать нормальный рентгенологический снимок или боковую проекцию).
Флюшка получилась гораздо дешевле рентгенографии, потому что из расходника нужна была только недорогая фотоплёнка. Однако и качество изображения, конечно, было такое же как у экранки – его было достаточно для сортировки здоровых от больных, но как правило на что-то большее снимок был не годен. При этом лучевая нагрузка при флюорографии не была меньше, чем при рентгене.
Что мы имеем в XXI веке?
На смену аналоговым пленкам пришли цифровые детекторы рентгеновского излучения, и расходник при рентгенографии совсем исчез. Вмести с этим исчезла необходимость в разделении флюорографии и рентгенографии – теперь это всё стало цифровым рентгеновским исследованием грудной клетки.
По сути «цифровой флюорограф» — это упрощенный рентгеновский аппарат, приспособленный только для исследований легких; лодыжку или тазобедренные суставы на нем исследовать либо невозможно, либо крайне неудобно.
Поэтому если вам вдруг зачем-то нужна флюорография, не ищите её по всему городу, а найдите ближайший цифровой рентген и сделайте его.
И кстати, рентгенография грудной клетки эффективна только для скрининга туберкулеза, но не рака легкого. Для скрининга рака легкого у пациентов с высоким риском применяется низкодозовая КТ легких.
Не болейте!
В медицине предельно допустимая доза облучения – 1 мЗв/год для здорового человека при проведении профилактических обследований. Врачи должны стремиться к минимальному уровню облучения без ущерба качеству проводимой диагностике. По статистике в России средняя доза облучения при обследованиях в несколько раз меньше, чем показатели в Америке и Франции.
Флюорография дает гораздо меньше информации, чем рентгенография. Недостатком также является более высокая лучевая нагрузка, приходящаяся на пациента в процессе диагностики. Именно поэтому ВОЗ не рекомендует использовать пленочную флюорографию даже в странах с неразвитой медициной. Решение проблемы – переход к цифровой флюорографии. Процедура в несколько раз снижает лучевую нагрузку.
Профилактическое обследование легких проводится 1 (один) раз в год. Детям в возрасте до 14 лет и беременным женщинам процедура противопоказана.