По вопросам реабилитации после инсульта, вы можете связаться с нашим специалистом по телефону:
Ширшова Елена Вениаминовна
Заведующий неврологическим отделением врач-невролог
+7 (926) 607 13 04
Инсульт —патологическое состояние, характеризующееся резким нарушениемпроцесса кровообращения в одном или множестве участков головного мозга. Выделяют два различных типа инсульта – ишемический (предпосылкаразвития которого – сужение, частичное или полноезакупоривание артерии) и геморрагический (связанный с повреждением или полным разрывом сосуда). Ишемия вызывает нарушение циркуляции крови в сосудах головного мозга и вызывает отмирание участков его мягких тканей. Степень травматизациитканей зависит от продолжительности кислородного голодания и общего состояния здоровья человека. Объём и характер повреждения головного мозга определяет и структуру и длительность последующей программы реабилитации пациента после перенесённого инсульта.
Содержание
- Признаки инсульта
- Программа по реабилитации после инсульта в ФНКЦ ФМБА в Москве
- Запись на прием в ФНКЦ ФМБА в Москве
- Есть ли жизнь после инсульта?
- Возможно ли полное восстановление после инсульта?
- Поэтапная реабилитация после ишемического инсульта
- Диета пациента, перенесшего ишемический инсульт
- Двигательная реабилитация
- Речевая реабилитация
- Медикаментозная реабилитация
- Профилактика повторного инсульта
Признаки инсульта
Симптомами инсульта, при которых жизненно важно немедленно вызвать бригаду скорой помощи, являются:
- Внезапная слабость и/или онемение мышц лица и/или конечностей – ка к правило, на одной стороне тела;
- затруднённая речь;
- резкое падение зрения(на один или оба глаза);
- пульсирующая головная боль, головокружение;
- беспричинное нарушение координации движений.
Важно запомнить: чем оперативнее будет оказана медицинская помощь при инсульте, тем выше шансы сохранить живыми как можно большее число нейронов головного мозга, а зачастую и жизнь пациента. Максимально эффективное время экстренной терапии — 3-6 часов от первого проявления заболевания. По прошествии этого периода изменения в пострадавших участках головного мозга могут стать необратимыми, а мероприятия по реабилитации после инсульта – фактически бесполезными.
Как долго длится восстановление после инсульта?
Единого срока восстановления после кровоизлияния не существует, время реабилитации зависит от размеров и локализации зоны поражения, вида инсульта, а также времени, которое прошло с момента появления болезни до оказания специализированной помощи. Ориентировочные сроки реабилитации можно представить следующим образом:
- Инсульт с минимальным неврологическим дефицитом — легкий паралич лица, конечностей, нарушение зрения, нарушение координации, головокружения. Частичное восстановление происходит через 1-2 месяца, полное возможно через 2-3 месяца, но зависит от реабилитационного потенциала пациента.
- Инсульт с выраженным неврологическим дефицитом -грубый паралич лица, конечностей, серьезные нарушения координации. Возможность самообслуживания появляется у больного через 6 месяцев, полное восстановление занимает годы.
- Тяжелые гемморагические и ишемические инсульты со стойким неврологическим дефицитом приводят к инвалидизации больного за счет паралича и других дефектов. Частичное восстановление возможно через 1-2 года. При грубом неврологическом дефиците полное восстановление невозможно ввиду омертвения важных скоплений нейронов мозга, функции которых не могут взять на себя соседние клетки.
Больному важно осознавать, что восстановление после любого инсульта не должно заканчиваться. Кратковременные ежедневные процедуры не только помогут вернуть былые навыки и качества, но и предотвратят новые инсультные атаки.
Программа по реабилитации после инсульта в ФНКЦ ФМБА в Москве
Для пациентов, перенёсших острое нарушение кровообращения в мозге, своевременная, оперативная и грамотная реабилитация после инсульта является первым и ключевым этапом на пути к восстановлению здоровья. Достичь максимального клинического эффекта реабилитации возможно лишь прибегнув к помощи опытных специалистов.
Важно понимать, что реабилитация после инсульта должна начаться как можно раньше, с первых дней заболевания — когда состояние пациента становится стабильным. При локальных кровоизлияниях, не распространившихся на обширный участок головного мозга, состояние пациента стабилизируется на третьи-четвёртые сутки. С началом этого периода становится возможным начало процесса реабилитации.
В неврологическом отделении ФНКЦ ФМБА России реабилитацию пациентов после инсульта проводят опытные врачи и квалифицированный, специально подготовленный медицинский персонал. В Центре пациенты имеют возможность успешно восстановить навыки и функции, утраченные в результате нарушения мозгового кровообращения.
Традиционно выделяются три ключевых этапа программы реабилитации после инсульта:
- Первый этап: в этот период пациент находится в лежачем положении; нередко, при тяжёлой форме инсульта, больной неподвижен. В этот период реабилитационные активности ограничены состоянием пациента и заключаются в систематическом переворачивании, специализированном противопролежневом массаже и проведению дыхательной гимнастики. Специалисты по медицинской реабилитации постоянно разговаривают с пациентом даже при отсутствии у него выраженной реакции на речь: пассивное слушание активизирует внимание, постепенно возвращается понимание речи. Первый этап восстановления может длиться от нескольких суток до нескольких месяцев в зависимости от степени тяжести перенесённого инсульта.
- Второй этап (ранний): в данный период пациент уже может совершать некоторый объём движений, однако самостоятельный подъём с постели для него пока невозможен. Больному проводится пассивная кинезиотерапия (лечение движением – специализированная гимнастика, массаж), физиотерапия. Специалисты-реабилитологи занимаются устранением афазии (нарушения речи) и восстановлением памяти пациента. Этап ранней реабилитации может длиться от нескольких недель до полугода.
- Третий этап — период поздней реабилитации: период активного восстановления двигательных, умственных, психических, эмоциональных функций и навыков. Пациент уже может самостоятельно заниматься гимнастикой, пытается сидеть в постели и вставать с неё. На данном этапе важную роль играет эрготерапия (лечение трудом — мероприятия, направленные на развитие мелкой ручной моторики). Реабилитация включает также лекарственную терапию, занятия с логопедом и психологом. Поздний этап восстановления может занять от полугода до двух лет.
В ФНКЦ ФМБА России ключевым принципом программ реабилитации после инсульта является индивидуальный подход к восстановлению здоровья каждого пациента. Специалисты внимательно изучают анамнез и клиническую картину заболевания у каждого пациента, анализируют степень повреждения головного мозга и нарушения основных функций, оценивают тяжесть послеинсультного состояния. После этого разрабатывается индивидуальная схема лечения и курс восстановления с предварительным планированием длительности каждого этапа. В Центре также проводятся мероприятия по профилактике повторного развития инсульта, позволяющая закрепить и продлить полученный терапевтический эффект и предотвратить риск нового поражения головного мозга.
Реабилитация пациентов в ФНКЦ ФМБА России строится следующим образом:
- К пациенту прикрепляют курирующего врача-невролога, инструктора ЛФК, а также психолога и логопеда (по необходимости).
- Врачи ежедневно работают с пациентом, используя подходящие современные методы лечения индивидуальную и групповую кинезиотерапию (ЛФК), массаж, различные виды физиотерапии, в том числе электронейростимуляцию и миостимуляцию, занятия на тренажерах с обратной биологической связью, аппаратах восстановления мелкой моторики кисти и движения нижних конечностей, логопедические занятия, консультации психотерапевта, нейропсихолога (при необходимости) и многие другие мероприятия.
Комплексная реабилитация после инсульта включает цикл мероприятий, имеющих своей целью:
- восстановление функции движения (вертикализация, эрготерапия, обеспечивающие постепенное восстановление ходьбы; лечебный массаж; лечебная физкультура; физиотерапевтические процедуры);
- восстановление речевой функции и памяти (занятия со специалистами афазиологом, логопедом);
- восстановление психоэмоционального здоровья (занятия с психологом, общение с родственниками, ненапряжённая физическая активность).
Запись на прием в ФНКЦ ФМБА в Москве
В Федеральном научно-клиническом центре ФМБА России работает команда опытных неврологов. Многие наши специалисты не просто практикующие врачи, но и ученые-исследователи заболеваний мозга, авторы научных работ, касающихся диагностики, лечения и реабилитации пациентов после инсульта.
Запишитесь на прием прямо сейчас, и восстановление после болезни пройдет быстрее: +7 (499) 725-4440.
Ежегодно 6 млн человек во всем мире переносят инсульт. 4,5 млн случаев, к сожалению, завершаются летальным исходом. В нашей же стране фиксируется более 400 тысяч инсультов каждый год, и это число постоянно растет. Основные факторы риска — артериальная гипертония, нарушения сердечного ритма, возраст старше 50. Последствия инсульта — двигательные, речевые и когнитивные нарушения, которые отчасти и в разной степени могут быть обратимы при активной реабилитации. Именно поэтому современные врачи считают, что начинать заниматься восстановлением пациента нужно, едва минует острый период.
Есть ли жизнь после инсульта?
Инсульт — это нарушение мозгового кровообращения, возникшее остро и продолжающееся более 24 часов. Именно продолжительностью он отличается от транзиторной ишемии, симптомы которой исчезают в течение суток. Независимо от механизма — резкой недостаточности кровотока или, напротив, кровоизлияния — гибнет часть клеток мозга, в том числе и клетки нервных центров, регулирующих движения, речь, познавательную активность. Это проявляется различными неврологическими нарушениями.
По механизму возникновения инсульт может быть:
- Ишемическим — «инфаркт мозга», возникающий из-за закупорки кровеносного сосуда (до 80% всех инсультов — ишемические);
- Геморрагическим — вызванным кровоизлиянием в глубокие отделы мозга — паренхиматозным, или под его сосудистую (паутинную) оболочку — субарахноидальным кровоизлиянием. Возможны и смешанные формы, когда кровь изливается и в поверхностные, и в глубокие структуры головного мозга.
Любой инсульт — это финал сложного комплекса длительно развивающихся патологических процессов, возникающих при:
- артериальной гипертензии;
- атеросклеротическом сужении артерий головы и шеи;
- нарушении сердечного ритма, способствующем тромбообразованию;
- внутрисосудистом тромбообразовании.
Обычно все эти процессы так или иначе взаимосвязаны: гипертония нарушает структуру сосудистой стенки, делая ее более восприимчивой к атеросклеротическому поражению, атеросклероз коронарных артерий часто провоцирует нарушения сердечного ритма, возникающие из-за недостаточного питания сердечной мышцы, и так далее. Непосредственной же причиной инсульта становится гемодинамический криз — острое изменение кровотока.
Причиной гемодинамического криза может быть:
- резкое изменение тонуса сосудов из-за перепадов АД;
- декомпенсация деятельности сердца;
- повышение вязкости крови;
- формирование тромба в желудочке при аритмии и его миграция в сосуды мозга;
- распад атеросклеротической бляшки и возникновение тромба на ее месте.
И при ишемическом, и при геморрагическом инсульте симптомы примерно одинаковы. Заподозрить начало инсульта можно при появлении:
- слабости в отдельных группах мышц;
- нарушения чувствительности отдельных участков тела;
- внезапного головокружения;
- нарушений координации движений, походки;
- внезапного нарушения речи;
- внезапной потери зрения, двоения в глазах, выпадения полей зрения;
- нарушений глотания.
В тяжелых случаях, если поражен обширный участок мозга, возникает потеря сознания вплоть до комы. Кроме этого, в остром периоде болезни может измениться температура тела, нарушиться гемодинамика (резко повыситься или, наоборот, упасть давление).
Ишемический инсульт чаще происходит во сне, под утро, геморрагический — во время активной деятельности, физической и эмоциональной нагрузки.
Последствия инсульта делятся на 3 большие группы:
- нарушения моторики: парезы, параличи, контрактуры;
- нарушения речи — при поражении участков мозга, ответственных за понимание, распознавание речи, сопоставление понятий и слов, им соответствующих;
- когнитивные и эмоционально-волевые расстройства: нарушения памяти, внимания, познавательной и интеллектуальной деятельности, депрессия.
В нашей стране 48% переживших инсульт теряют способность двигаться, 18% — говорить, и только 20% восстанавливаются настолько, что не получают группу инвалидности. Основной причиной такой статистики является пренебрежение ранней реабилитацией родственниками пострадавшего и отсутствие достаточного количества и качества государственных реабилитационных отделений в российских клиниках.
В связи с этим подчеркнем, что благоприятными прогностическими факторами, дающими обоснованную надежду, считаются:
- сохранность интеллекта больного;
- раннее начало реабилитации;
- адекватная программа восстановления;
- активное участие самого пациента в восстановительных мероприятиях.
Поэтому реабилитацию после инсульта нужно начинать как можно раньше, чтобы шанс вернуть человека к нормальной жизни был максимально высок.
Этапы и сроки реабилитации: когда дорога каждая минута
Время после инсульта, с точки зрения восстановительных мероприятий, можно разделить на 4 периода:
- Острый: первые 3–4 недели. Реабилитация начинается в неврологическом (или ангиохирургическом) отделении.
- Ранний восстановительный: первые 6 месяцев. Для восстановления двигательных навыков особенно (!) важны первые 3 месяца. Реабилитация может проводиться в реабилитационном отделении больницы (если таковое имеется), реабилитационном центре, санатории (при условии значительного самостоятельного восстановления функций), если все эти возможности недоступны — амбулаторно.
- Поздний восстановительный: 6 месяцев–1 год. Амбулаторно-клиническая реабилитация. Если пациент не может посещать реабилитационное отделение (кабинет), проводится на дому.
- Отдаленный: после 1 года. Может проводиться и на дому, и в медучреждении.
Человеческий организм, чтобы там не говорили, имеет невероятную способность к регенерации. По мере восстановления функции погибших клеток мозга берут на себя соседние, перестраиваются соотношения между мозговыми структурами, активируются до того неактивные нейроны. Но для успешной реабилитации и профилактики осложнений важно начинать восстановление буквально в первые же дни, и обязательно прилагая все внутренние усилия больного.
Основная причина инвалидизации после инсульта — двигательные нарушения. При этом контрактуры, т.е. состояния при которых невозможно полностью согнуть или разогнуть конечность, трофические поражения суставов развиваются во время острого периода, и противостоять им эффективней всего сразу же. Уже в остром периоде, как только становится ясно, что угроза жизни пациента миновала, можно начинать делать пассивную гимнастику, массаж, если сознание сохранено — то подключать дыхательные упражнения и занятия по восстановлению речи. Кстати, самая простая и эффективная дыхательная гимнастика — надувание шариков или детских игрушек.
Методы постинсультной реабилитации: программы и средства
Как после ишемического, так и после геморрагического инсульта методы и принципы восстановления одинаковы:
- раннее начало реабилитации — по возможности активизация пациента еще в отделении реанимации;
- преемственность на всех этапах проведения — мультидисциплинарный организованный подход: так как проблемы касаются нескольких сфер, контролировать восстановление должна слаженно действующая команда специалистов;
- непрерывность;
- последовательность;
- интенсивность ежедневной терапии.
Двигательные нарушения — самая частая проблема пациентов после инсульта. К центральным дисфункциям (вызванным поражением мозга) присоединяются патологии суставов из-за нарушения иннервации, контрактуры мышц, а также болевые синдромы, препятствующие правильному движению. Поскольку совокупность всех этих факторов у каждого конкретного пациента индивидуальна, общие рекомендации далеко не так эффективны, как персональная работа. Какие-то проблемы поддаются медикаментозной коррекции (например, при болях, ограничивающих подвижность, назначают анальгетики, при спазмах мышц — миорелаксанты, в том числе и ботулотоксин). Другие требуют долгой и упорной работы. Кинезитерапия в числе прочего использует лечение положением (пораженная конечность фиксируется в специальном лангете на определенное время), пассивную и активную гимнастику, выполняемую преимущественно индивидуально. Стандартная лечебная физкультура может проводиться как индивидуально, так и в группах: упражнения должны помочь расширить диапазон движений, а параллельно — укрепить дыхательную и сердечно-сосудистую систему, активировать активность мозга. Отдельное направление — так называемые функционально ориентированные техники: упражнения, приближенные к нормальным повседневным движениям.
Постоянно разрабатываются и совершенствуются нейрофизиологические техники — «переобучающие» программы. Например, методика PNF (проприоцептивного мышечного облегчения) помогает наладить двигательную активность ослабленных мышц за счет связанных с ними здоровых. А вот бобат-терапия направлена на то, чтобы создать новые двигательные стереотипы, более комфортные и выполнимые для пациента после инсульта.
Обязательно используются и физиотерапевтические методики: массаж, иглорефлексотерапия, электромиостимуляция, магнитная и лазерная стимуляции…
Разумеется, такой сложный комплекс мероприятий требует грамотной и слаженной работы группы специалистов: физического терапевта, эрготерапевта (помогающего восстановить повседневные навыки), массажиста, врача-реабилитолога.
Восстановление речи после инсульта
Более чем у трети пациентов к концу острого периода сохраняются те или иные речевые нарушения. Афазия (потеря способности говорить) часто сопровождается и аграфией (потерей способности к письму): ведь прежде, чем написать слово, его нужно мысленно произнести. Логопед-афазиолог рекомендует специальные упражнения, по сути, его задача — заново научить пациента говорить. Упражнения на артикуляцию и фонацию повторяются много-много раз, пока у пациента не сформируются нужные связочные двигательные навыки. Активней всего речь восстанавливается в первые 3–6 месяцев после инсульта, но целиком процесс может занять и 2–3 года.
Восстановление когнитивных функций
Это память, внимание, способность усваивать новую информацию и использовать ее на практике. Для восстановления когнитивных функций проводятся занятия, цель которых — активизировать психическую деятельность пациента. Чтение, письмо, упражнения для тренировки памяти, ассоциативное мышление — и даже посильные для пациента компьютерные игры — существенно помогают восстановить интеллектуальные способности.
Восстановление глазодвигательных и зрительных функций
После инсульта могут «потеряться» поля зрения, нарушиться движения глазных яблок. Для коррекции этих нарушения применяют специальные упражнения, направленные на тренировку зрительного поиска и слежения за движущимися объектами.
Работа с психоэмоциональной сферой
Согласно медицинской статистике, у 32% перенесших инсульт развивается тяжелая депрессия. В реальности эта цифра, скорее всего, намного больше. Депрессия не просто портит жизнь пациенту, она значительно ухудшает результаты реабилитации — ведь для успеха восстановления нужно активное участие больного, его позитивный настрой на долгую, трудную, но нужную работу. Поэтому обязательно необходима работа с психологом, а если потребуется медикаментозная коррекция, то консультация психиатра (психолог без медицинского образования не имеет права выписывать антидепрессанты).
Все указанные мероприятия проводятся на фоне лекарственной терапии, призванной улучшить кровоток и питание головного мозга.
Вероятность повторения: как снизить риск
Печальный факт: от 25 до 32% всех инсультов — повторные. Говорить о точной статистике повторных инсультов и их исходах довольно трудно: по данным отечественного регистра инсультов, их реальная частота в 5–6 раз выше фиксируемой — банальное отсутствие КТ создает минимум 10% диагностических ошибок даже при очевидной клинической картине.
Как бы то ни было, поскольку главная причина инсультов — гемодинамические нарушения, профилактика повторного инсульта направлена прежде всего на их коррекцию:
- Контроль АД. Желательно достичь значений артериального давления ниже 140/90. При этом снижение давления ни в коем случае не должно быть резким. Кроме лекарств, нужно обратить внимание на диету: по данным ВОЗ, употребление более 5 граммов соли в день повышает риск развития гипертонии и сердечно-сосудистых катастроф. У здоровых людей потребление больших объемов соли не вызывает негативных последствий, поскольку организм сам приводит электролитный состав биологических жидкостей в баланс, но это не относится к людям, страдающим сердечно-сосудистыми и/или почечными заболеваниями. При этом нужно помнить: бόльшая часть соли поступает в рацион из консервов, полуфабрикатов, копченостей и подобных им продуктов.
- Нормализация холестерина и липидного состава крови. Помимо лекарств (назначенных врачом) можно добавить в рацион овсяные и рисовые отруби — содержащиеся в них растворимые пищевые волокна помогают снизить холестерин и липиды крови.
- Антитромботическая терапия. Чаще всего для профилактики тромбозов назначают ацетилсалициловую кислоту в дозировке до 325 мг/сут. Но пациентам, причиной инсульта которых стал тромб, сформировавшийся в полости сердца на фоне аритмии, назначают более сильные (но и более опасные в плане передозировки) препараты, такие как «Варфарин». Эти средства требуют постоянного контроля состояния свертывающей системы крови.
Восстановление после инсульта — задача, требующая комплексного подхода, участия как врачей многих специальностей, так и самого пациента и его родственников. Но последовательная и настойчивая реабилитация способна если не вернуть пациента к прежнему образу жизни полностью, то позволить ему сохранить самостоятельность и предупредить развитие тяжелых осложнений и повторных рецидивов.
Центры медицинской реабилитации: какой выбрать
Государственные клиники, центры, санатории — самый экономичный, но, увы, далеко не всегда оптимальный вариант. Большое количество пациентов на фоне нехватки медицинского персонала, очередь на диагностические и лечебные процедуры на несколько месяцев вперед — проблемы отечественной «бесплатной» медицины общеизвестны.
Альтернативой неизбежно становятся частные реабилитационные центры. В частности, реабилитационный центр «Три Сестры» предоставляет услуги по восстановлению пациентов после инсульта на европейском уровне и обеспечивает сервис на уровне 4-звездочного отеля. Пациент центра «Три Сестры» находится под круглосуточным наблюдением медицинского персонала, а услуги по реабилитации оказывает мультидисциплинарная бригада врачей и специалистов экспертного класса. Терапия высокой интенсивности (до 6 часов в день) достигается именно благодаря профессионализму большого количества специалистов, работающих с пациентом индивидуально. Еще одно преимущество этого учреждения — принцип «все включено», то есть единожды оплатив пребывание пациента в стационаре, не придется доплачивать за какие-либо дополнительные услуги.
* Лицензия Министерства здравоохранения Московской области № ЛО-50-01-011140, выдана ООО «РЦ «Три сестры» 02 августа 2019 года.
Источники:
Статья посвящена эффективной реабилитации пациентов после инсульта. Рассматриваются принципы проведения, преимущества и риски ранней реабилитации, правила постуральной коррекции. Анализируются основы физической, нейропсихологической и медикаментозной реабилитации. Кроме того, приведены результаты исследования эффективности препарата Цитофлавин относительно восстановления неврологических, в том числе когнитивных, функций, повышения уровня бытовой адаптации, нормализации психоэмоционального состояния и улучшения качества жизни. Анализу подвергнуты результаты лечения 1450 пациентов, перенесших ишемический инсульт. Включение Цитофлавина в комплекс реабилитационных мероприятий статистически значимо способствовало повышению уровня восстановления неврологических функций, социально-бытовой адаптации, нормализации психоэмоционального состояния и улучшению качества жизни пациентов после инсульта.
Таблица 1. Факторы риска падений и травматизации пациентов, перенесших инсульт Таблица 2. Требования к состоянию пациентов для проведения пассивной вертикализации, абсолютные и относительные противопоказания к этой процедуре Таблица 3. Стратификация рисков пассивной вертикализации у пациентов в остром периоде ишемического инсульта* Таблица 4. Алгоритм пассивной вертикализации в остром периоде ишемического инсульта в зависимости от коэффициента овершута Таблица 5. Доминирующие позы пациента в положении сидя Таблица 6. Правила постуральной коррекции Таблица 7. Стандартизация групп исследования Таблица 8. Достаточная и полная степень восстановления неврологических функций и бытовой адаптации у пациентов, получавших и не получавших Цитофлавин, % (абс.) Таблица 9. Степень выраженности когнитивных нарушений по шкале MMSE у пациентов, получавших и не получавших Цитофлавин, % (абс.) Рис. 1. Степень улучшения когнитивных функций по шкале MMSE у пациентов, получавших и не получавших Цитофлавин, % к итогу Рис. 2. Степень улучшения когнитивных функций по шкале МоСА у пациентов, получавших и не получавших Цитофлавин, % к итогу Таблица 10. Выраженное улучшение когнитивных функций по шкале MMSE у пациентов, получавших и не получавших Цитофлавин, % (абс.) Таблица 11. Выраженное улучшение когнитивных функций по шкале МоСА у пациентов, получавших и не получавших Цитофлавин, % (абс.) Рис. 3. Психоэмоциональное состояние и степень выраженности депрессии при ее наличии у пациентов, получавших и не получавших Цитофлавин, % к итогу Рис. 4. Степень выраженности нарушений качества жизни по SIP у пациентов, получавших и не получавших Цитофлавин, % к итогу Таблица 12. Степень выраженности нарушений физических, психосоциальных и бытовых аспектов качества жизни у пациентов, получавших и не получавших Цитофлавин, % (абс.)
Введение
Сосудистые заболевания головного мозга остаются одной из важнейших проблем современного общества, являясь основной причиной глубокой и длительной инвалидизации населения . В последние годы отмечается рост уровня инвалидизации после инсульта: к трудовой деятельности возвращаются не более 10–12% пациентов, а 25–30% до конца жизни остаются глубокими инвалидами .
Реабилитация пациентов, перенесших инсульт, должна начинаться в максимально ранние сроки, и соответственно вопросы и особенности ее проведения в каждом конкретном случае целесообразно обсуждать с момента госпитализации. При отсутствии противопоказаний, которые отмечены ниже, реабилитационные мероприятия, в том числе активизация и вертикализация пациента, должны начинаться уже в первые часы.
Существует ряд доказательств эффективности ранней реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Так, по данным многоцентрового исследования AVERT, проведенного в соответствии с принципами доказательной медицины, ранняя реабилитация способствует снижению уровня смертности и инвалидизации пациентов после инсульта, их зависимости от окружающих лиц, уменьшению частоты и выраженности осложнений инсульта, а также улучшению качества жизни .
Можно выделить следующие преимущества ранней реабилитации:
- профилактика развития вероятных осложнений (пролежней, контрактур, болей в плече, аспирационных пневмоний, тромбоэмболий, недержания мочи и кала, запоров, депрессии, падений и переломов);
- более быстрое и полное восстановление различных функций пациента;
- нормализация проприоцептивной чувствительности;
- нормализация психоэмоционального состояния пациента и его родственников;
- повышение мотивации пациента к лечению.
К рискам ранней реабилитации (реальным и преувеличенным) относятся расширение зоны мозгового инфаркта и падения. Достоверные доказательства, подтверждающие ухудшение мозгового кровотока, повышение риска тромбоэмболии и внутримозговых кровоизлияний у пациентов, переведенных в вертикальное положение, отсутствуют. В этой связи значение данного фактора как риска проведения ранней реабилитации преувеличенно и несколько надуманно. Для предупреждения падений при ранней активизации необходимо осуществлять грамотный уход, учитывать факторы риска падений и травматизации (табл. 1) , а также соблюдать правила позиционирования и перемещения пациентов.
Важный элемент комплексной реабилитации – ранняя пассивная вертикализация, которая проводится, если пациент не способен самостоятельно перейти в вертикальное положение и пребывать в нем вследствие тяжести общего состояния. К задачам вертикализации относятся :
- ортостатическая тренировка;
- поддержание вегетативного обеспечения двигательной активности;
- cохранение и восстановление двигательной афферентации;
- положительное влияние на тоническую и динамическую активность вестибулярных и постуральных рефлексов;
- улучшение респираторной функции;
- сохранение рефлекторных механизмов опорожнения кишечника и мочевого пузыря.
Группа экспертов Национальной ассоциации по борьбе с инсультом разработала требования к состоянию пациентов с тяжелыми неврологическими заболеваниями, которым планируется провести вертикализацию, а также показания и противопоказания к осуществлению этой процедуры и протоколы ее проведения (табл. 2) , которые необходимо соблюдать при реализации программы ранней реабилитации пациентов после инсульта. Ранняя вертикализация пациентов с инсультом, безусловно, залог успеха их восстановления, однако существуют факторы риска плохой переносимости этой процедуры:
- выраженный неврологический дефицит в первые сутки заболевания – более 17 баллов по Шкале оценки тяжести инсульта Национального института здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS);
- существенный размер очага поражения (объем более 30 мл);
- гемодинамически значимый стеноз брахиоцефальных артерий (более 70%, особенно в симптомном бассейне);
- сочетание стеноза брахиоцефальных артерий (50–70%) и разомкнутого виллизиева круга или гипоплазии позвоночных артерий;
- сочетание фибрилляции предсердий (тахисистолическая форма с частотой более 100 уд/мин) и сердечной недостаточности функционального класса III и выше;
- снижение резерва ауторегуляции кровотока головного мозга (коэффициент овершута менее 3%).
Стратификация рисков пассивной вертикализации у пациентов в остром периоде ишемического инсульта, представленная в табл. 3, всесторонне изучена А.В. Поляковой (2014) . Одним из основных показателей степени переносимости пациентом процедуры вертикализации и критериев выбора режима ее проведения является коэффициент овершута, который отражает резерв вазодилатации. Коэффициент овершута рассчитывается по формуле: KO = V2/V1, где V1 – средняя (исходная) скорость кровотока до компрессии гомолатеральной общей сонной артерии, V2 – средняя скорость первого-второго пиков допплерограммы после прекращения компрессии общей сонной артерии. В табл. 4 представлен алгоритм выбора режима пассивной вертикализации в остром периоде заболевания в зависимости от коэффициента овершута .
Случаи, требующие прекращения процедуры вертикализации:
- снижение уровня сознания на 1 балл и более по шкале комы Глазго;
- увеличение потребности в седации, в том числе для синхронизации при искусственной вентиляции легких;
- нарастание очаговой неврологической симптоматики;
- увеличение зоны гипоперфузии, по данным компьютерной томографии;
- появление болевых ощущений;
- гипогликемия;
- нарастание гипертермии;
- увеличение потребности в инотропной поддержке;
- снижение систолического артериального давления на 20 мм рт. ст. и более, особенно в сочетании с симптомами дисавтономии: тахипноэ (более 24 дыхательных движений в минуту), тахикардией (частота сердечных сокращений – более 90 уд/мин), повышением степени потоотделения, снижением диуреза;
- снижение диастолического артериального давления на 10 мм рт. ст. и более;
- снижение среднего артериального давления на 15 мм рт. ст. и более;
- депрессия или подъем сегмента ST, отрицательные или нарастающие зубцы Т;
- развитие острой аритмии;
- развитие брадикардии или тахикардии;
- развитие брадипноэ или тахипноэ;
- десатурация на 4% и более.
Безусловно, основное направление реабилитации – физическая реабилитация. Рассмотрим основные правила мультидисциплинарной физической реабилитации пациентов с инсультами.
- Необходимо стремиться к тому, чтобы пациент проводил как можно меньше времени лежа горизонтально на спине, поскольку нахождение в данном положении имеет ряд существенных недостатков:
- недостаточная респираторная функция;
- высокий риск аспирации слюной;
- отрицательное рефлекторное влияние:
- симметричный шейный тонический рефлекс (сгибание шеи на подушке вызывает на стороне поражения увеличение тонуса сгибателей в руке и разгибателей в ноге);
- асимметричный шейный тонический рефлекс (при повороте головы в здоровую сторону увеличивается тонус сгибателей в руке противоположной стороны);
- возможное появление болей в спине;
- отрицательное влияние на психоэмоциональное состояние (ощущение себя тяжелым инвалидом).
- При необходимости кратковременного пребывания пациента на спине следует соблюдать определенные правила позиционирования:
- голова находится по средней линии;
- подбородок не приведен к груди, иначе возможны стимуляция симметричного шейного тонического рефлекса и соответственно повышение тонуса сгибателей в руке и разгибателей в ноге на стороне гемипареза;
- туловище на пораженной стороне вытянуто;
- плечи находятся на одном уровне;
- паретичное плечо поддерживается подушкой;
- верхние конечности находятся в нейтральном положении и поддерживаются подушками;
- кисть паретичной руки находится в среднефизиологическом положении;
- какие-либо предметы в руке (на ладони) отсутствуют, поскольку это ведет к состоянию дискомфорта, что в свою очередь может вызвать механическое растяжение мышц и соответственно повышение мышечного тонуса;
- таз выровнен – правый и левый гребни подвздошных костей находятся на одном уровне, для чего под ягодичную мышцу и бедро паретичной стороны подкладывается плоская подушка высотой 2 см (об асимметрии таза свидетельствует ротация паретичной ноги кнаружи);
- под коленные суставы ничего не подкладывается, поскольку выпрямление ног в тазобедренных суставах поддерживает длину подвздошно-поясничных мышц, кроме того, нахождение валика под коленными суставами может способствовать сдавлению общего малоберцового нерва у головки малоберцовой кости;
- стопы ни во что не упираются, так как стимуляция давлением поверхности подошвы стопы приведет к повышению мышечного тонуса и соответственно к подошвенному сгибанию стопы.
- Пациент не должен есть лежа в постели.
- Максимально ранняя активизация пациента – перевод в положение сидя.
- Создание оптимального положения сидя – расположение пациента в прикроватном кресле, под локоть подложена подушка.
- Ранняя вертикализация.
- Обеспечение движений в туловище, а именно развитие движений в поясничном отделе позвоночника, устранение фиксации таза в положении наклона кзади, на что направлены совместные усилия инструкторов лечебной физической культуры, эрготерапевтов, медицинских сестер.
- Определение доминирующей позы в положении сидя и придание двигательной симметрии в туловище. Виды доминирующих поз пациента в положении сидя приведены в табл. 5 .
- Применение достигнутых двигательных возможностей в действиях по самообслуживанию.
- Соблюдение правил постуральной коррекции (позиционирования) пациента (табл. 6).
Степень восстановления двигательных, чувствительных, когнитивных функций, уровень социально-бытовой адаптации, нормализация психоэмоционального состояния пациентов после инсульта, а также качество их жизни существенно зависят от своевременного и адекватного применения различных методов физической и нейропсихологической реабилитации, осуществления правильного ухода, соблюдения мультидисциплинарного принципа ведения данной категории пациентов. Однако, согласно результатам различных исследований, использование лекарственных препаратов в рамках комплексной реабилитации также играет немаловажную роль в повышении эффективности восстановительного лечения . Для улучшения результатов реабилитации данной категории пациентов в настоящее время предлагается обширный список разнообразных препаратов. И порой практикующему специалисту непросто разобраться в преимуществах или недостатках тех или иных лекарственных средств.
Основной вопрос, который стоит перед специалистами при проведении медикаментозной реабилитации: какой препарат или какую комбинацию препаратов можно считать оптимальными для повышения эффективности реабилитации пациентов после инсульта. Безусловно, одно из основных требований, предъявляемых к лекарственному средству, – как первичное, так и вторичное нейропротективное и нейрорепаративное действие. К лекарственным средствам, удовлетворяющим данному требованию, с уверенностью можно отнести препарат Цитофлавин.
Цитофлавин реализует нейропротективное, антигипоксическое, антиоксидантное действие , оказывая положительный эффект на процессы энергообразования в клетке, уменьшая продукцию свободных радикалов и восстанавливая активность ферментов антиоксидантной защиты . Так, в биофармацевтических исследованиях установлено, что Цитофлавин улучшает окислительный метаболизм в условиях ишемии, препятствуя резкому снижению уровня аденозинтрифосфата (АТФ), стимулирует активность аденилатциклазы, что позволяет осуществлять анаэробный метаболизм глюкозы без образования лактата. Препарат стимулирует репаративные процессы и ограничивает зону ишемического повреждения . Кроме того, Цитофлавин улучшает оксигенацию крови, оптимизирует процессы клеточного дыхания, транспорт ионов и синтез белков . Препарат, сохраняя аппарат рибосом, активизирует внутриклеточный синтез нуклеиновых кислот, ферментативные процессы цикла Кребса, способствует утилизации глюкозы и синтезу и внутриклеточному накоплению АТФ и других макроэргов . Для пациентов, перенесших инсульт, важно, что Цитофлавин способствует ресинтезу гамма-аминомасляной кислоты в нейронах .
Цитофлавин представляет собой гармоничную комбинацию янтарной кислоты, рибоксина, никотинамида (витамин РР) и рибофлавина мононуклеотида (витамин В2). Янтарная кислота – центральный субстрат цикла Кребса и может включаться в него в ионизированной форме, преодолевая клеточные и митохондриальные мембраны . Рибоксин способствует ингибированию фермента ксантиноксидазы и подавлению свободнорадикальных процессов, тем самым обеспечивая антиоксидантное действие . Рибофлавин, будучи профактором основных коферментов дыхательной цепи: флавинмононуклеотида и флавинадениндинуклеотида, обладает прямым антигипоксическим действием, которое связано с активированием флавинредуктаз и восстановлением уровня АТФ, а также антиоксидантными свойствами, обусловленными восстановлением глутатиона . Никотинамид активирует антиоксидантные системы убихиноновых оксиредуктаз, которые защищают клеточные мембраны . Таким образом, все компоненты Цитофлавина являются индукторами клеточных метаболических путей и активаторами процессов образования энергии, что в свою очередь способствует утилизации свободного кислорода и соответственно снижает уровень перекисных процессов.
Цель и задача исследования
Для изучения влияния нейроцитопротективной терапии на эффективность реабилитации пациентов после инсульта было проведено исследование. Цель исследования – повышение эффективности реабилитации данной категории пациентов. Задача исследования – изучение влияния препарата Цитофлавин на степень восстановления различных неврологических функций пациентов, перенесших инсульт, уровень их социально-бытовой адаптации и качество жизни.
Материал и методы
Анализу подвергнуты результаты лечения 1450 пациентов, перенесших ишемический инсульт: 770 женщин и 680 мужчин от 36 до 86 лет (средний возраст составил 68,5 года). Все пациенты разделены на две группы по 725 человек (получавшие и не получавшие Цитофлавин), стандартизированные по различным показателям: возраст, пол, степень выраженности неврологических и психоэмоциональных нарушений, уровень бытовой адаптации, качество жизни, а также видам и методам проводимой физической, физиотерапевтической, нейропсихологической и психотерапевтической реабилитации (принцип matched-controlled) (табл. 7).
Использовалась ступенчатая терапия Цитофлавином: начальный этап – ежедневное внутривенное капельное введение раствора по 10 мл в течение 15 дней, следующий этап – пероральный прием по две таблетки два раза в день в течение двух месяцев. По этой схеме Цитофлавин назначался на первом и шестом месяцах после инсульта.
Анализ результатов лечения проводился по ряду параметров: восстановление неврологических, в том числе когнитивных, функций, уровень социально-бытовой адаптации, психоэмоциональное состояние и качество жизни пациентов.
Нарушение и степень восстановления неврологических функций определялись при помощи индекса Бартел , шкалы Линдмарка и Скандинавской шкалы . По индексу Бартел оценивались двигательные функции и бытовая адаптация, по шкале Линдмарка – функции движения и чувствительности, по Скандинавской шкале – двигательные, речевые функции, ориентация во времени, пространстве и собственной личности. Вычислялось среднее арифметическое количество баллов, набранное по всем трем перечисленным шкалам: менее 30% баллов от максимального количества расценивалось как отсутствие восстановления, 30–49% – как минимальное восстановление, 50–74% – как удовлетворительное, 75–94% – как достаточное, более 94% баллов – как полное восстановление.
Уровень бытовой и социальной адаптации определялся по шкале самооценки бытовых возможностей повседневной жизни Мертон и Саттон : отсутствие бытовой адаптации – 0 баллов, минимальная адаптация – 1–29 баллов, удовлетворительная – 30–45 баллов, достаточная – 46–58 баллов, полная адаптация – 59 баллов.
Состояние когнитивных функций определялось с помощью Краткой шкалы оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination – MMSE): 28–30 баллов – нет нарушений когнитивных функций, 24–27 баллов – преддементные (легкие) когнитивные расстройства, 20–23 балла – деменция легкой степени выраженности, 11–19 баллов – деменция умеренной степени выраженности, 0–10 баллов – деменция тяжелой степени выраженности . Увеличение количества баллов по MMSE на 1–6 рассматривалось как незначительное улучшение когнитивных функций, на 7–13 – как удовлетворительное, на 14 и более баллов – как выраженное улучшение. Для оценки состояния когнитивных функций применялась также Монреальская шкала оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment – МоСА) , где наличие когнитивных расстройств признавалось при 25 баллах и менее. Степень улучшения когнитивных функций, согласно шкале МоСА, определялась как незначительное улучшение – увеличение количества баллов на 1–5, удовлетворительное – на 6–11, выраженное улучшение – на 12 и более баллов.
Психоэмоциональное состояние оценивалось с помощью опросника Бека и шкалы самооценки депрессии Уэйкфилда , на основании которых в процентном отношении рассчитывалось среднее значение распространенности депрессии в каждой группе пациентов. При наличии депрессии с помощью опросника Бека также уточнялась степень ее выраженности.
Качество жизни пациентов оценивали с помощью Профиля влияния болезни (Sickness Impact Profile – SIP) : отсутствие нарушений качества жизни – 0 баллов, минимальные нарушения – 1–10 баллов, легкие нарушения – 11–25 баллов, умеренные нарушения – 26–40 баллов, выраженные нарушения – 41–55 баллов, грубые нарушения – более 55 баллов.
Критерии включения пациентов в настоящее исследование:
- диагноз – инфаркт головного мозга, подтвержденный при проведении компьютерной или магнитно-резонансной томографии;
- степень нарушения неврологических функций – не более 24% от максимального количества баллов по индексу Бартел, шкале Линдмарка и Скандинавской шкале;
- степень социально-бытовой дизадаптации:
- не более 24% от максимального количества баллов по шкале Мертон и Саттон;
- зависимость при выполнении и/или невозможность осуществления основных социально-бытовых навыков;
- наличие когнитивных нарушений (легкие когнитивные расстройства, деменция легкой, умеренной и тяжелой степеней), согласно шкалам MMSE и МоСА;
- психоэмоциональное состояние (депрессия любой степени выраженности, выявленная с помощью опросника Бека и шкалы Уэйкфилда);
- грубые нарушения качества жизни (более 55 баллов по SIP).
Статистический анализ результатов исследования проводился с использованием пакетов программы SPSS 13.0. Сравнение качественных признаков и процентных соотношений выполнялось с помощью критерия независимости качественных (категориальных) признаков χ², точного критерия Фишера и коэффициента неопределенности. Наличие зависимости между изучаемыми признаками признавалось, когда доверительный уровень составлял р 2 признавалось некорректным, в таких случаях применялся точный критерий Фишера.
Результаты и их обсуждение
Согласно результатам исследования, применение Цитофлавина статистически значимо повышало эффективность восстановительного лечения пациентов после инсульта. Так, в группе пациентов, которым назначался Цитофлавин, достаточная и полная степень восстановления неврологических функций, согласно индексу Бартел, шкале Линдмарка и Скандинавской шкале инсульта, отмечалась в 66,2% случаев, а в группе больных, не принимавших данный препарат, – в 38,5% (р
Применение Цитофлавина статистически значимо влияло на повышение эффективности реабилитации пациентов, перенесших инсульт, нормализацию их когнитивных функций и психоэмоционального состояния. Заключение об улучшении когнитивных функций было сделано на основании анализа результатов лечения как по шкале MMSE, так и по шкале МоСА.
В группе пациентов, при восстановительном лечении которых использовался Цитофлавин, когнитивные расстройства легкой степени выраженности и их отсутствие по шкале MMSE наблюдались в 58,3% случаев, а в контрольной группе – в 30,7% случаев (р
В отношении динамики состояния когнитивных функций также выявлены статистически значимые различия между группами пациентов, проходивших реабилитацию с использованием Цитофлавина и без применения данного лекарственного препарата (рис. 1). Так, в основной группе удовлетворительная и выраженная степень улучшения когнитивных функций наблюдалась у 58,1% больных, в контрольной группе данный показатель составил 35,5% (р
Как показали результаты анализа эффективности терапии по шкале МоСА, когнитивные расстройства различной степени выраженности наблюдались у 76,4% пациентов, при реабилитации которых использовался Цитофлавин, и 89,8% больных, не получавших Цитофлавин (р
Использование Цитофлавина статистически значимо способствовало нормализации всех исследуемых когнитивных функций (табл. 10 и 11), в наибольшей степени зрительно-конструктивных/исполнительных навыков, ориентации, памяти, чтения, внимания. Согласно данным MMSE, в группе Цитофлавина выраженное улучшение ориентации в пространстве наблюдалось у 76,2% пациентов, ориентации во времени – у 69,8%, памяти – у 70,2%, чтения – у 69,8%, концентрации внимания – у 67,3% пациентов. Аналогичные показатели в контрольной группе составили 41,8% (р
Согласно результатам исследования, проведенного по шкале МоСА, в группе Цитофлавина выраженное улучшение зрительно-конструктивных навыков наблюдалось у 79,6%, памяти – у 73,4%, ориентации – у 71,4% пациентов. Аналогичные показатели в контрольной группе составили 30,3% (р
Нормализация психоэмоционального состояния также в существенной степени зависела от использования Цитофлавина. Так, среди пациентов, в лечении которых применялся данный препарат, депрессия через семь месяцев после перенесенного инсульта отсутствовала у 71,7%. При наличии депрессии в группе пациентов, которым назначался Цитофлавин, ее легкая степень наблюдалась в 48,6%, а тяжелая – в 14,2% случаев. В контрольной группе аналогичные показатели составили 49,3, 32,1 и 28,7% соответственно (рис. 3). Таким образом, применение Цитофлавина вызывало статистически значимое улучшение психоэмоционального состояния постинсультных пациентов по сравнению с контрольной группой (р
Согласно данным по SIP, уровень качества жизни пациентов, принимавших Цитофлавин, был статистически значимо выше, нежели у больных, не получавших данный препарат. Так, в основной группе отсутствие нарушений качества жизни и их минимальная выраженность наблюдались в 78,5% случаев, в контрольной группе – в 35,2% случаев (р
Необходимо отметить, что Цитофлавин статистически значимо улучшал и физические, и психосоциальные, и бытовые составляющие качества жизни. Так, отсутствие нарушений физических характеристик качества жизни, таких как уход за телом, перемещение, функциональная мобильность, и их минимальная выраженность наблюдались у 80,1% больных, получавших Цитофлавин, а в контрольной группе – у 39,9% (р
Отсутствие нарушений психосоциальных аспектов качества жизни (эмоциональность, социальное взаимодействие, инициативность, энергичность поведения, общение) и их минимальная выраженность отмечались у 68,8% пациентов, принимавших Цитофлавин, и 46,8% больных контрольной группы (р
В группе пациентов, получавших Цитофлавин, отсутствие нарушений бытовых характеристик качества жизни (работа, сон, отдых, досуг, питание, ведение домашнего хозяйства) и их минимальная выраженность наблюдались в 62,8% случаев, в контрольной группе – в 33,7% (р
Выводы
Восстановление различных неврологических функций, повышение уровня социально-бытовой адаптации, нормализация психоэмоционального состояния, улучшение качества жизни пациентов после инсульта в существенной степени зависят от своевременного и адекватного применения различных методов физической и нейропсихологической реабилитации, осуществления правильного ухода, соблюдения мультидисциплинарного принципа ведения данной категории пациентов, а также адекватного своевременного и дифференцированного использования лекарственных препаратов.
Применение Цитофлавина в статистически значимой степени повышает эффективность реабилитации пациентов, перенесших инсульт, что проявляется не только повышением степени восстановления двигательных, чувствительных и других неврологических функций пациентов, но и возрастанием уровня их социально-бытовой адаптации, а также нормализацией психоэмоционального состояния и качества жизни.
Для повышения эффективности медикаментозной реабилитации с помощью препарата Цитофлавин целесообразно придерживаться ступенчатой схемы его назначения: начальный этап – внутривенное введение раствора, следующий этап – длительный прием пероральной формы (по две таблетки два раза в день в течение двух месяцев). Полученные результаты согласуются с данными других авторов о положительном влиянии Цитофлавина на повышение эффективности реабилитации пациентов, перенесших инсульт .
Многие физические, речевые и поведенческие изменения мозга обратимы. Главное — не упустить время и оперативно приступить к активной реабилитации.
Узнать, как…
Одним из последствий инсульта становится утрата навыков, необходимых в повседневной жизни. Восстановить их может помочь программа эрготерапии.
Пройти реабилитацию после инсульта возможно в кредит.
Посмотреть условия…
Психологическая поддержка крайне важна для усиления мотивации пациента в процессе восстановления утраченных навыков.
В чем суть психотерапии…
Стоимость курса реабилитации во многом зависит от видов, объема и форм восстановительных мероприятий.
Узнать расценки…
Для полного восстановления после инсульта крайне важно обеспечить профессиональный медицинский уход и поддержку.
Куда можно обратиться?
Посмотреть фото реабилитационного центра…
Инсульт, без преувеличения, трагедия, способная уровнять богача и бедняка, интеллектуала и человека приземленных интересов. Врачи отмечают, что с каждым годом острое нарушение мозгового кровообращения становится все более распространенной патологией. Виной тому хронические стрессы, неправильное питание, недостаток физических нагрузок, вредные привычки и отсутствие культуры профилактического посещения врача. Часто жертвами инсульта становятся бизнесмены, большие начальники, главы семейств и просто активные люди, с удовольствием посвящающие себя любимому делу: ведь именно они могут месяцами и годами игнорировать такие тревожные симптомы грядущей беды, как периодическое повышение артериального давления, хронические головные боли или частое онемение в конечностях.
Статистика гласит, что ежегодно от инсульта в России страдает более 450 000 человек — население крупного города. Около трети пациентов умирают в первые дни после приступа: это определяется масштабами повреждения мозга и своевременностью оказания первой медицинской помощи. 70% выживших становятся инвалидами, сталкиваясь с временной или необратимой утратой привычных функций: зрения, слуха, подвижности конечностей, способности к профессиональной деятельности или самообслуживанию.
Традиционно считается, что инсульт — недуг пожилых людей. И хотя средний возраст пациентов составляет около 70-ти лет, с каждым годом с таким диагнозом в неврологических отделениях все чаще оказываются мужчины и женщины, еще не достигшие пенсионного возраста. Для них успешная реабилитация приобретает решающее значение — ведь нет ничего страшнее, чем стать обузой для престарелых родителей или детей, едва вступивших в самостоятельную жизнь.
Возможно ли полное восстановление после инсульта?
Для того чтобы обстоятельно ответить на этот вопрос, потребуется углубиться в неврологию. Это также поможет в дальнейшем легче найти общий язык с лечащим врачом.
Итак, инсульт — это внезапно возникшее нарушение кровообращения головного или спинного мозга. Известно два механизма подобного явления:
- ишемия, при которой происходит закупорка одной из артерий тромбом, пузырьком воздуха или другим маленьким инородным телом;
- кровоизлияние, возникшее вследствие разрыва сосуда (например, из-за высокого артериального давления).
Ишемический инсульт считается более благоприятным с точки зрения прогноза выздоровления и возможности внезапной смерти. Его можно постараться нейтрализовать еще на этапе неотложной помощи, введя больному препарат, растворяющий тромб в сосуде. Второй вид инсульта — геморрагический — требует экстренного хирургического вмешательства в условиях стационара: необходимо остановить кровотечение и удалить гематому, способную сдавить мозг больного и усугубить последствия приступа. В зависимости от того, какая именно артерия была повреждена, кровь может как пропитывать ткани мозга, так и скапливаться в пространстве между мозговыми оболочками (последний вариант чаще наблюдается у молодых больных). В результате около половины пациентов с геморрагическим инсультом погибают вскоре после кровоизлияния. К счастью, этот тип приступа случается лишь в 10–17% случаев.
Важно знать
Никаких способов помочь больному с признаками инсульта в домашних условиях нет. Если вы заподозрили приступ у себя или у кого-то из окружающих — немедленно вызывайте скорую помощь: от скорости медицинского вмешательства во многом будет зависеть жизнь пострадавшего и прогноз его восстановления.
При благополучном стечении обстоятельств человек с инсультом своевременно попадает в руки врачей и счастливо избегает смерти. Но как оценить его шансы на выздоровление? Нередко первые несколько суток после перенесенного приступа больной проводит без сознания, иногда у него развивается паралич конечностей с одной или двух сторон, нарушаются тазовые функции, зрение, слух, способность к речи и ориентации в пространстве. Жизнь некоторых пациентов поддерживается аппаратом искусственной вентиляции легких.
Важную информацию о прогнозе дает сканирование головного мозга с помощью магнитно-резонансной томографии: так врачи находят зону поражения и оценивают объем нервных клеток, пострадавших в результате инсульта. Но эти данные носят ориентировочный характер: как известно, центральная нервная система человека крайне пластична и иногда благополучно восстанавливается даже после серьезных черепно-мозговых травм и тяжелых операций.
Оценку нарушения функций мозга дает после обследования больного и врач-невролог. Уже в первые дни пребывания больного в стационаре он, опираясь на совокупность полученных данных и профессиональный опыт, может предположить, насколько инсульт повлияет на дальнейшую способность пациента к самостоятельной жизни.
Наконец, о многом скажут темпы возвращения утраченных функций: медики отмечают, что чем быстрее оправляется больной, тем выше его шансы на полное выздоровление. Поэтому так важно приступать к реабилитации уже через 24–48 часов после инсульта, продолжая предпринимать активные меры по восстановлению пациента на протяжении как минимум 6-ти месяцев. Дело в том, что у специалистов по нейрореабилитации существует понятие «окна» продолжительностью в полгода, когда есть шанс вернуть человека к полноценной жизни. Если упустить этот период, то дальнейший прогноз восстановления, как правило, неутешительный — наверстать упущенное время будет невозможно.
С другой стороны, для больных, которые прошли раннюю реабилитацию, значение имеют и повторные курсы восстановительной терапии — через год, два и более после инсульта. Ведь даже такие точечные улучшения, как совершенствование мелкой моторики рук, речевых функций, повышение общего тонуса мышц и возвращение способности ходить без трости, крайне важны для человека, желающего навсегда избавиться от последствий перенесенного недуга.
Принципы эффективной реабилитации
Реабилитация после инсульта только на первый взгляд может показаться делом стандартным. Несмотря на пугающие статистические данные по заболеваемости населения, в России восстановительная медицина только начинает свое развитие — преимущественно на базе частных центров, в меньшей степени — в государственных учреждениях здравоохранения.
Накопленный специалистами в этой сфере опыт позволяет говорить, что наиболее эффективный подход к реабилитации — комплексный, с участием врачей различного профиля, психологов и социальных работников. К тому же важно изначально учитывать не только исходное физическое состояние пациента, но и историю его жизни до инсульта: насколько активным человеком он был, какие цели ставил на будущее и даже в каких отношениях состоит с ближайшими родственниками. Эти факты позволяют реабилитологам обрисовать цель восстановительных мероприятий и помочь своему подопечному сохранить мотивацию к достижению результата. Часто именно упорство и оптимистичный настрой пациента помогают превзойти даже самые смелые прогнозы врачей и в короткие сроки вернуть здоровье.
Периоды восстановления после ишемического и геморрагического инсульта
Принято выделять три периода постинсультной реабилитации:
- ранний восстановительный (первые 6 месяцев от начала заболевания);
- поздний восстановительный (второе полугодие от начала заболевания);
- период отдаленных последствий (от года и далее).
Кроме того, нужно помнить о важности восстановительных мероприятий, начатых уже в первые дни после приступа. В этот срок необходимо вовлечь пациента в процесс реабилитации. В этом контексте имеют большое значение: оказание психологической помощи, мероприятия по ранней активизации двигательных функций, составление плана последующей реабилитации и т.д.
Методы и средства восстановления
Реабилитологи выделяют несколько основных направлений работы с пациентами, которые перенесли инсульт. В зависимости от клинической картины и индивидуальных потребностей больного составляется программа восстановительных курсов и подбираются методы, давшие наилучший эффект в каждой конкретной ситуации.
Восстановление моторики и двигательных функций — одно из самых важных направлений реабилитации, ведь оно во многом определяет, получится ли у пациента улучшить функциональное состояние. Показаны занятия с кинезио- и эрготерапевтом. Активно применяются методики PNF, Бобат, Маллиган в сочетании с массажем и физиотерапией.
Восстановление речи необходимо для возвращения больного к социальной жизни без ограничений. Наибольшую эффективность для решения этой задачи демонстрируют индивидуальные занятия с логопедом и тренировки по методике ВокаСТИМ с использованием специального аппарата, разрабатывающего мышцы гортани.
Восстановление функций век при их опущении достигается при помощи комплексных упражнений по тренировке глазодвигательных мышц под руководством офтальмолога, физиотерапевта, кинезитерапевта. В некоторых случаях требуется оперативное вмешательство.
К сожалению, восстановить зрение при его утрате практически невозможно.
Восстановление памяти требует последовательных занятий с нейропсихологом и эрготерапевтом, а также самостоятельной активной работы — выполнения специальных упражнений на мышление, внимание, запоминание (решение кроссвордов и заучивание стихов). Часто врачи дополнительно назначают пациентам после инсульта медикаменты, стимулирующие высшую нервную деятельность.
Восстановление бытовых навыков — обязательное условие для самостоятельной жизни больного, который возвращается домой из медицинского учреждения. Это отменяет потребность в постоянном присутствии сиделки или ухаживающего родственника, а также способствует обретению пациентом уверенности в собственных силах. Эрготерапия — направление реабилитации, специализирующееся на адаптации человека к привычным условиям жизни, восстановлении повседневных привычек по уходу за собой, навыков управления бытовой техникой, автомобилем, работы за компьютером и других.
Каким бы тяжелым испытанием ни стал инсульт для больного и его близких, важно не терять присутствия духа и сделать все возможное, чтобы минимизировать последствия приступа. Ведь счастье человека определяется в первую очередь его здоровьем и независимостью от окружающих. Неслучайно люди, успешно прошедшие реабилитацию после инсульта, говорят, что даже самая тяжелая болезнь — это не тупик, а всего лишь комплексная задача, решение которой может стать стимулом для начала новой насыщенной жизни.
В каком центре реабилитации могут помочь больному после инсульта?
Несмотря на существующую распространенность такой проблемы, как инсульт, а, возможно, и благодаря этому грустному факту, государственные медицинские учреждения часто не могут предложить полноценную медицинскую реабилитацию каждому пациенту. Поэтому на рынке медицинских услуг этим активно занимаются частные реабилитационные центры. Вот что нам рассказал эксперт центра реабилитации «Три сестры»:
«Инсульт всегда «разбивает» человека неожиданно, поэтому владеть информацией о самом заболевании и его последствиях полезно каждому. От организации реабилитационного периода зависит не меньше, чем от лечения в стационаре.
Прежде всего, следует признать, что провести полноценное восстановление больного после инсульта в домашних условиях, где мебель и другие детали быта рассчитаны на здоровых людей, а близкие постоянно заняты на работе, невозможно. В то же время, полностью продуманная обстановка реабилитационного центра «Три сестры» — это комфортабельные одно- и двухместные палаты с видом на хвойный лес, современное медицинское оборудование, бассейн и тренажерный зал, индивидуально разработанная программа питания, шестичасовые занятия со специалистами различного профиля под руководством врача-реабилитолога, проводимые по международным стандартам. При необходимости в палате может быть организовано проживание одного из родственников или близких.
Если лечение после инсульта проводилось за границей, мы рекомендуем проходить реабилитацию на родине, чтобы контакт с командой врачей был проще. Программа восстановления оплачивается по системе «все включено». Мы оказываем медицинские услуги на европейском уровне, и показатели наших пациентов говорят о том, что мы достигли в деле восстановления больших успехов. Бесплатную консультацию наших специалистов можно получить по телефону круглосуточной горячей линии или через онлайн-форму на сайте. Мы принимаем пациентов из Москвы и других городов, для госпитализации достаточно отправить нам заявку через сайт, после чего мы с вами свяжемся в течение суток».
P.S. Реабилитационный центр «Три сестры» работает на основании лицензии Министерства здравоохранения Московской области № ЛО-50-01-011140, выданной 02 августа 2019 года.
Реабилитация после ишемического инсульта — это комплекс мероприятий медицинского, психологического, социального и педагогического характера, направленных на восстановление утраченных функций и возвращения больного к привычному образу жизни.
Эффективность и качество реабилитации пациента после ишемического инсульта зависит от нескольких основных факторов:
- Активного участия в процессе восстановления, как самого больного, так и его близких;
- Комплексности реабилитационных мероприятий — т.е. всестороннему восстановлению функций, нарушенных в результате инсульта;
- Раннего начала реабилитационных мероприятий;
- Систематичности и преемственности проведения реабилитационных мероприятий на различных этапах восстановительного периода.
Важными аспектами программы реабилитации у больных, перенесших инсульт, является профилактика осложнений постинсультного периода и предупреждение развития повторных инсультов.
Поэтапная реабилитация после ишемического инсульта
Сроки начала проведения реабилитации больных после ишемического инсульта зависят от тяжести перенесенного нарушения мозгового кровообращения. Но основополагающий принцип один — чем раньше начаты реабилитационные мероприятия, тем больше шансов на то, что удастся свести к минимуму риск развития неврологического дефицита в дальнейшем. У больных данной группы подход к процессу реабилитации всегда индивидуален. Одним больным восстановительные мероприятия рекомендуют начинать через 24-48 часов после перенесенного инсульта, другим пациентам реабилитация начинается позже — через 5-7 дней.
Комплексный подход к проблеме реабилитации больных, перенесших инсульт, является залогом успеха всего комплекса лечебных мероприятий. Программа восстановления пациентов, перенесших инсульт, должна учитывать многие аспекты, в частности:
- диету,
- двигательную, речевую и медикаментозную реабилитацию,
- социальную и психологическую реадаптацию.
Процесс реабилитации больного после ишемического инсульта, требует, помимо огромной работы со стороны самого больного и его родственников, усилия целого ряда специалистов. К числу которых относятся: неврологи, реабилитологи, методисты по лечебной физкультуре, логопеды-афазиологи, физиотерапевты и психотерапевты.
Диета пациента, перенесшего ишемический инсульт
Поскольку ведущей причиной развития ишемического инсульта является атеросклероз, поражающий сосуды, ответственные за кровоснабжение головного мозга, то диета после инсульта должна способствовать предотвращению дальнейшего прогрессирования атеросклероза.
- Крепкие мясные бульоны, молочные продукты с высоким содержанием жиров.
- Необходимо снизить употребление холестерина, который в большом количестве содержится в сливочном масле, животных жирах.
- Рекомендуется исключить из рациона жирные сорта мяса (в первую очередь свинину).
- Снижение потребление соли до 3-5 граммов в сутки.
Основу питания человека, перенесшего инсульт должны составлять продукты, содержащие большое количество клетчатки и сложных углеводородов. В первую очередь это свежие фрукты и овощи.
Снизить уровень холестерина в крови, и, соответственно, уменьшить риск развития повторного инсульта позволяет регулярное употребление продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты:
- Жидкого растительного масла,
- Морепродуктов,
- Рыбы.
Рекомендуется употреблять в пищу:
- Мясо нежирных сортов в отварном и запеченном виде,
- Обезжиренные молочных продукты,
- Хлеб из муки грубого помола,
- Хлеб с отрубями.
В первые дни после инсульта лучше усваивается отварная пища. Желательно в протертом виде.
Двигательная реабилитация
Пассивная гимнастика. Двигательная реабилитация больных, перенесших инсульт, является неотъемлемой и одной из важнейших составляющих процесса восстановления. Базовым методом двигательной реабилитации является лечебная физкультура, проведение которой начинают сразу же, как только позволяет состояние больного. В задачи лечебной физкультуры входит восстановление (полное или частичное) объема движений, силы и ловкости в пораженных конечностях, функции равновесия, навыков самообслуживания.
В раннем периоде, непосредственно после случившегося нарушения мозгового кровообращения, проводится пассивная гимнастика. Она позволяет не только нормализовать тонус конечностей, но и предупредить образование пролежней. Пассивная гимнастика производится специалистами ЛФК совместно с близкими больного.
При проведении гимнастики пассивные движения паретичными конечностями выполняют в медленном темпе, осторожно, медленно, при этом стараются не вызвать боли или повышения тонуса мышц. Такая гимнастика сначала выполняется на здоровой, а затем на больной стороне. Важно начинать с проксимальных отделов, изолированно в каждом суставе. При этом проводят по 8–10 движений в каждом суставе.
Активная гимнастика. Следующим этапом восстановления является начало активной гимнастики, которая начинается с несложных движений конечностями и усложняется по мере активизации больного. Пациента обучают садиться в постели, удерживать равновесие и вставать, затем ходить вначале в сопровождении или с опорой, а впоследствии и самостоятельно.
Важное значение уделяется двигательной реабилитации в пораженной верхней конечности, в частности восстановлению мелкой моторики, которая является залогом полноценной социально-бытовой реадаптации. Простым навыкам самообслуживания, в частности приему пищи, навыкам личной гигиены, пользованию туалетом и ванной, а также самостоятельному одеванию пациент учится поэтапно.
Продолжительность различных этапов двигательного восстановления зависит, в первую очередь, от обширности зоны поражения головного мозга. Важной частью реабилитации, как двигательной, так и психологической, является раннее привлечение пациентов к домашней работе и подготовка трудоспособных больных к выходу на работу.
Лечебный массаж
Наряду с лечебной физкультурой важное значение для восстановления больного имеет укладка лежащего больного и лечебный массаж. Целью данных лечебных мероприятий является предупреждение развития мышечных контрактур и сохранение нормальной функции суставов, профилактика пролежней и легочных осложнений, в первую очередь, застойной (гипостатической) пневмонии. При проведении сеансов массажа необходимо соблюдать определенные принципы:
- на руке массируют обычно мышцы-разгибатели,
- на ноге — мышцы-сгибатели голени и тыльные области стопы.
Массаж осуществляется на протяжении всего восстановительного периода.
В качестве дополнительных методов, ускоряющих процесс реабилитации, широкое распространение находит физиотерапевтические процедуры, иглорефлексотерапия, точечный массаж, криотерапия, водные процедуры.
Речевая реабилитация
Нарушения речи после инсульта наблюдаются более чем у трети пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения. Необходимо понимать, что понятие «нарушение речи» подразумевает не только нарушение произвольной собственной речи (моторная афазия), но и нарушение понимания речи окружающих (сенсорная афазия), забывание отдельных предметов и действий (амнестическая афазия), встречаются и сочетанное проявление данных состояний. Другим частым видом нарушения речи после инсульта является дизартрия — нарушение правильной артикуляции звуков при сохранности «внутренней речи», понимании речи окружающих, чтении и письма.
Основным фактором успеха в восстановлении речевых функций являются систематические длительные занятия по развитию речи, чтению и письма, которые проводятся логопедом-афазиологом или под его непосредственным руководством.
Начинать занятия по восстановлению речи необходимо в остром периоде инсульта, как только позволяет уровень сознания. На этом этапе занятия непродолжительные — не более 15-20 минут. В дальнейшем длительность увеличивается до 30-45 и более минут. Очень опасна в такой ситуации речевая изоляция больного. Родные и близкие больного должны понимать, что не только специальные занятия, но и обычный постоянный бытовой речевой контакт с больным и чтение книг сами по себе способствуют восстановлению у него как собственной речи, так и пониманию речи окружающих. Следовательно, сроки возвращение пациента к нормальной жизни после инсульта зависят от атмосферы, создаваемой окружающими его близкими людьми.
Медикаментозная реабилитация
Медикаментозная терапия у больных после инсульта направлена на восстановление функций пострадавших зон головного мозга, которые были «заторможены» в результате произошедшей мозговой катастрофы, улучшение мозгового кровотока, а так же на профилактику развития послеоперационных осложнений.
Лекарственная реабилитация включает целый ряд метаболических препаратов и биогенных стимуляторов. К этой группе относятся следующие препараты:
- аминокислоты,
- аденозинтрифосфат,
- витамины группы В и др.n
- ноотропные средства,
- эссенциале.
К биогенным стимуляторам относят:
- настойку женьшеня,
- экстракт алоэ и др.
По показаниям назначаются антихолинэтеразные средства, к которым относятся:
- оксазил,
- прозерин,
- улучшающие нервно-мышечную проводимость.
Если выявляется спастичность мышц, применяют средства группы миорелаксантов, такие как:
- баклофен,
- изопротан,
- мидокалм.
В случаях повышения пластического тонуса назначается циклодол и др. препараты.
При отсутствии противопоказаний, все пациенты, перенесшие ишемический инсульт, получают препараты, улучшающие реологические свойства крови, в частности, аспирин и антиагреганты нового поколения (плавикс, тиклид и др.). Терапия назначается и проводится только под контролем специалиста.
Профилактика повторного инсульта
Основой целью профилактики повторного нарушения мозгового кровотока является снижение риска развития данного заболевания за счет устранения факторов, приводящих к развитию инсульта. К основным факторам риска относятся:
- Артериальная гипертония,
- Гиперлипидемия,
- Курение,
- Некоторые заболевания сердца с нарушением сердечного ритма (мерцательная аритмия) и /или с поражением клапанов,
- Недостаточная физическая активность,
- Ожирение,
- Сахарный диабет.
Повторные инсульты в подавляющем большинстве развиваются по тому же механизму, что и первые, поэтому необходимо определить возможный генез первого инсульта. При всех видах ишемического инсульта рекомендуется длительный (почти пожизненный) прием антиагрегантов. При ишемических инсультах, развившихся в результате кардиоэмболии, наряду с антиагрегантами показан прием антикоагулянтов (фенилин) под контролем протромбина крови.
Все пациенты, перенесшие нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу, должны в обязательном порядке проконсультироваться у сосудистого хирурга с проведением ультразвукового исследования магистральных артерий, питающих головной мозг. Поскольку одной из основных причин развития ишемического инсульта является атеросклеротическое поражение сонных артерий. При выявлении их патологии и наличии показаний решается вопрос об оперативном вмешательстве или проведении стентирования.