Содержание
Как живут семьи, запертые с детьми дома. Частные истории и рекомендации для родителей
Школьники страны уже больше месяца учатся дистанционно и не выходят гулять. Родители самоизолированы вместе с ними и должны работать. И одновременно помогать детям с учебой. Я опросила около сотни родителей, почти у всех детей больше одного, у некоторых — пять или шесть. Первая реакция на вопрос — «даже и не спрашивайте» или «очень тяжело». Некоторые говорят «ничего не поменялось» — обычно это неработающие многодетные матери или те, кто и до самоизоляции работал удаленно. Впрочем, тогда дети были в школе или детсаду и не вмешивались в родительские конференции в зуме со своим оглушительным «а чо она» или «я покакал».
Фото: РИА Новости
Квартирный вопрос
Первое, что сводит с ума соотечественников с детьми в изоляции — это скученность на малой площади и невозможность гулять. Однокомнатные и двухкомнатные квартиры, в которых заключены пара взрослых и двое-трое детей, квартиры без балконов, без возможности выйти подышать воздухом превращаются в тюремные камеры. Семьи, которым повезло жить за городом, у которых есть хотя бы свой участок земли, жалуются гораздо меньше. Даже балкон, если он есть, и то дает иллюзию прогулки.
«Мой психический ресурс исчерпан, — говорит Татьяна Т. — Трое детей (11 лет, 5 лет и 2 года) заперты в двушке 50 квадратных метров.
Одна (большая) комната отдана под работу мужа и учебу старшей. Иногда в одно время идет урок, и проходит совещание у мужа. Дети обездвижены, лишены свежего воздуха, у нас нет балкона, нет солнца — все окна выходят на север. У самого младшего сбился режим без необходимых прогулок. Средний вынужден проводить почти все время в коридоре или на кухне».
Ася Ш., мать 10-летней дочери и 9-летнего сына, рассказывает: «Живем вчетвером в однушке — это самое тяжелое и для них, и для нас. Мы с мужем больше десяти лет на удаленке, поэтому объяснить, когда можно нас дергать, когда не стоит — без проблем. Проблема — отсутствие личного пространства и привычной подвижности. Чтобы не сойти с ума, я встаю в 5, иногда читаю в шкафу. Дочка звонит подруге из ванной. Сын сидит в углу, закрывшись одеялами. Все ищут норку».
Времени нет
«Выучите еще один язык», «совершите виртуальный тур по знаменитой галерее», «станьте лучшей версией себя», — все эти призывы самосовершенствоваться в освободившееся время бесят родителей на карантине: у них времени стало меньше, а не больше. И уж точно меньше стало времени для себя. Матери семейств жалуются, что не успевают работать, потому что превратились в мам и хозяек на полную ставку: готовки стало в разы больше («они все время хотят есть», замечает одна мать), уборки тоже.
Фото: РИА Новости
У Инны Б. детям 12 и 16 лет, они все делают самостоятельно. Но хлопот прибавилось: «Я успеваю меньше. Много готовки. Иногда детям по их запросу помогаю (по часу пару раз в неделю), плюс дети приходят иногда поговорить, пообниматься. Время, выигранное за счет отсутствия развоза детей сожрала готовка. И работа, требующая сосредоточения, плохо работается».
Чем дети младше, тем тяжелее. Старшие, как правило, вполне могут себя занять самостоятельно, и им только изредка нужно объяснять что-то непонятное. Тяжелее всех родителям дошкольников и младшеклассников, которым некуда девать энергию. Одни родители сдались и позволяют им бесконтрольно сидеть в гаджетах — лишь бы дали поработать, другие продолжают войну с гаджетами и пытаются занимать детей чтением, настольными играми, аудиосказками — но настольные игры и наборы для творчества требуют участия родителей. У детей от экранов болят глаза, у некоторых портится зрение. Родители младших дошкольников жалуются, что без прогулок дети перестали понимать, когда надо ложиться спать, так что и ночью не поработаешь, не отдохнешь.
Физика, сольфеджио, растяжка
Младшим детям надо помогать включать компьютер, входить в конференции, скачивать и распечатывать домашние задания, сканировать и отправлять их — даже если дети делают их сами.
Родители очень сердятся на те детсады, общеобразовательные, музыкальные, спортивные школы, которые не ведут занятий с детьми, а просто дают им задания для самостоятельного выполнения. По сути, перекладывая всю работу на плечи родителей.
Екатерина И., мать шестилетних двойняшек, говорит:
«Напрягает, что преподаватели спортивных кружков ожидают от нас трудового энтузиазма, но у детей нулевая мотивация качать пресс дома и делать растяжку».
Светлана С., мать пятерых детей. Уже ослабила требования: «Я немножко схожу с ума. Начинаю на часть учебы просто тупо забивать. Потому что нереально. Просто нереально. Четверо школьников, один ребенок в саду. Садиковские тоже повадились слать — делайте это, это, это, снимайте на видео, присылайте. Мне мало четверых с уроками и кружками, теперь еще садиковского надо учить-занимать, снимать и слать. Реально уже сил на это все нет».
При этом мамы очень благодарны тем школам, которые смогли разумно выстроить процесс дистанционного обучения. Когда дети с утра заняты уроками в режиме онлайн (но не прикованы к дисплею на весь день), а затем у них есть понятные задания для самостоятельного выполнения, и эти задания не требуют участия родителей.
Фото: Reuters
Без няни
Многие семьи остались без нянь. Или боятся, что приходящая няня принесет инфекцию, или няни не могут выйти из дома без риска быть оштрафованными. При этом няни нужны не только младшим детям, но и детям-инвалидам. Другие семьи самоизолировались вместе с нянями. И няни лишились возможности быть со своими домашними, чтобы не потерять работу и доход.
Наталья М., мама дочери-студентки и сына-школьника с инвалидностью, говорит, что без няни справляться не может: «Сын, по моим оценкам, способен делать сам примерно 40%, но тут добавляется еще и то, что он нуждается в физической помощи. Чтобы няня могла к нам приходить и соблюдать вместе с нами карантин, мы были вынуждены снять ей квартиру рядом с нашим домом. Поскольку мы действительно соблюдаем карантин, то ко мне не ходит уборщица и инструктор ЛФК для сына. То есть у меня добавилось работы».
Родителям детей с проблемами здоровья, обучения и поведения особенно тяжело.
«Сын-аутист сам практически ничего не делает, надо давать задания» (Мария Д.).
«Сын (3-й класс, аутизм) ничего делать не хочет. Нет ощущения, что в школе. Устала его мотивировать и пинать» (Дарья И.).
«Очень злюсь, что у детей нет зум-уроков, а задания от логопедов, психологов есть, то есть они тоже делаются моими кончившимися ресурсами» (Ольга Р., мать 2-летнего малыша и подростков 13 и 14 лет с ограниченными возможностями здоровья).
Правда, многие замечают, что дети, как ни странно, стали взрослее, организованнее, больше помогают родителям и меньше ссорятся друг с другом. Они понимают, что все — и родители, и дети — в одной лодке. И собака тоже.
Спасайся чем можешь
Чем же семьи спасаются на карантине, как сохраняют здравый рассудок и самообладание? Вот, что точно помогает моим респондентам.
Структурировать пространство, даже если это однокомнатная квартира: каждому нужно свое рабочее место (у кого-то это часть лоджии, кухонный стол, ниша в стене).
Продумать четкий режим дня для детей и жестко соблюдать границы.
Найти возможность для каждого родителя побыть в одиночестве хотя бы час в день. Очень нужно, чтобы у каждого было личное пространство и личное время (и это тоже про соблюдение границ).
По возможности распределить домашние обязанности на всех, кто живет вместе, чтобы мама имела возможность работать.
Планировать дела вместе с ребенком.
38. Priddle, H.D. Primary spinal anesthtic effects of epinephrine / H.D. Priddle, G.J. Andros // Anesth. Ananlg. -1950. — Vol.32. — P.156- 161.
Singelyn, G. Muller, J.M.Gouverneur // Anesthesiology. -1991. — Vol. 75. — P.653.
41. Tamsen, A. Epidural clonidine produces analgesia (letter) / A. Tamsen, T. Gordh // Lancet. — 1984. — Vol. 3. — P. 231232.
42. Toshiki, Mizobe New Drugs in Anesthesia / Mizobe Toshiki, Mervyn Maze. — Vol. 33. — №1. — 1995. — P. 81-103.
43. Weber, H.U. Anaesthesia durch adrenaline / H.U. Weber //Verhandlunden der Deutschen Gesellschaft fur Inn Medizin.
— 1904. — Vol. 21. — P.616- 619.
УДК 616.8-036.868(045)
РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ПОТЕНЦИАЛ И ЕГО ОЦЕНКА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Ю.Н. Клемешева — ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, аспирант кафедры неврологии ФПК ППС; О.Н. Воскресенская — ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, заведующая кафедрой неврологии ФПК ППС, профессор, доктор медицинских наук. E-mail: vos-olga@yandex.ru
REHABILITATION POTENTIAL AND ITS EVALUATION AT NERVOUS SYSTEM DISEASES
Ю.Н. Клемешева, О.Н. Воскресенская, Саратовский научно-медицинский журнал, 2009, том 5, № 1, с. 120-123.
В статье представлен обзор литературы, посвящённый вопросам оценки и использования реабилитационного потенциала в клинической практике неврологов. Реабилитационный потенциал служит основой индивидуальной программы реабилитации инвалидов. Авторы подчеркивают важность определения реабилитационного потенциала в практике медико-социальной экспертизы, учитывая его высокие прогностические характеристики для степени возможного восстановления биопсихосоциального статуса инвалида и интеграции его в общество.
Ключевые слова: реабилитационный потенциал, реабилитация, составляющие реабилитационного потенциала, реабилитационный прогноз.
J.N. Klemesheva, O.N. Voskresenskaya, Saratov Journal of Medical Scientific Research, 2009, vol. 5, № 1, р. 120-123.
Инвалиды относятся к одной из самых социально уязвимых категорий граждан. Кардинальные политические и социальные преобразования, произошедшие в России в последние годы XX века, обусловили принципиальное изменение политики государства по отношению к инвалидам и способствовали формированию новых подходов к решению проблем инвалидности, соответствующих нормам международного права и мировым требованиям в области прав человека и инвалида. Государственная социальная политика в Российской Федерации в отношении инвалидов направлена на создание таких условий для жизни и деятельности, в которых они могут реализовать свои права и свободы наравне с другими гражданами и иметь равные возможности для активной реабилитации и интеграции в общество. Главным направлением этой политики стала комплексная (медицинская, профессиональная и социальная) реабилитация инвалидов. Именно комплексная реабилитация возвращает инвалида к полноценной и нормальной жизни .
Основным механизмом осуществления реабилитации инвалидов является индивидуальная программа реабилитации инвалида — ИПР . ИПР -комплекс оптимальных для инвалидов реабилитационных мероприятий, включающих в себя отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, профессиональных и других мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, восстановление, компенсацию способностей инвалидов к определенному виду деятельности . В основе ИПР лежит определение реабилитационного потенциала.
Вопрос о содержании и критериях оценки реабилитационного потенциала до настоящего времени остается дискуссионным и недостаточно разработанным. Уточнение реабилитационного потенциала «является необходимой предпосылкой не только для установления прогноза и правильного построения реабилитационной программы, но и для адекватной организации реабилитационного процесса» (Вайман Л. И., 1977). Однако до настоящего времени термин «реабилитационный потенциал» встречается чаще в научной литературе и не находит должного применения в практической медицине и практике реабилитации инвалидов .
В существующие определения понятия «реабилитационный потенциал» закладывается разный смысл. Данный термин был предложен в 1973 г. В.П. Беловым и И.Н. Ефимовым По их определению, под реабилитационным потенциалом понимается «комплекс биологических, личностных и социально-средо-вых факторов, которые составляют основу ресоциализации больного» .
По М. В. Коробову, реабилитационный потенциал
— это возможности больного человека при определенных условиях в содействии реабилитационных служб и общества в целом приводить в действие биологические и социально-психологические резервы мобилизации реституционных, компенсаторных и адаптивных процессов и других механизмов, лежащих в основе восстановления его нарушенного здоровья, трудоспособности, личного статуса и положения в обществе .
Неабилитационный потенциал должен рассматриваться на биологическом, личностном и социальном уровне как трехуровневая система :
уровень 1-го порядка — биологический (саногене-тический) потенциал — возможности реституции, регенерации или компенсации анатомических, физиологических, функциональных и психических нарушений;
уровень 2-го порядка — личностный (потенциал ресоциализации личности) — возможность восстановления или компенсации проявлений активной жизнедеятельности, т. е. адекватного поведения и ориентации, самообслуживания, передвижения, способности к обучению, общению, трудовой деятельности, рекреации и творчеству;
уровень 3-го порядка — потенциал социальной интеграции (реинтеграции) в общество больного или инвалида — возможности индивидуума к возобновлению привычного для его (ее) пола, возраста, уровня и характера образования, социального положения и личных интересов образа жизни и восстановления доболезненного статуса в обществе, экономической и юридической самостоятельности, вместе и наравне со здоровыми людьми.
Реабилитационный потенциал определяет степень возможного восстановления биопсихосоциального статуса инвалида и является многомерной и многоуровневой по основным исходам болезни, формам жизнедеятельности и положению в обществе количественной прогностической характеристикой .
Р. М. Войтенко понимает под реабилитационным потенциалом человека, имеющего болезнь или дефект, его возможности (медико-биологические, социальные, психологические) нивелировать, уменьшить или компенсировать социальную недостаточность и (или) ограничения жизнедеятельности и выделяет в структуре реабилитационного потенциала три уровня: организма, личности индивида (члена социальной группы). Согласно автору, реабилитационный потенциал организма включает биоэнергетический, генетико-конституциональный и медико-организаци-оннй потенциалы; реабилитационный потенциал личности — интеллектуальный, эмоционально-волевой и мотивационный потенциалы; реабилитационный потенциал индивида — нравственно-этический потенциал малой группы, научно-технический и юридический потенциалы .
Реабилитационный потенциал — это комплекс биологических и психологических характеристик человека, а также социально-средовых факторов, позволяющих в той или иной степени реализовать его потенциальные способности . Оценка реабилитационного потенциала предусматривает определение сомато-личностных способностей индивида, сохранившихся вопреки заболеванию или дефекту и служащих предпосылкой для восстановления статуса, а также прогнозирования уровня возможности восстановления или компенсации имеющихся ограничений. Она включает определение уровня физического развития и физической выносливости, уровня психоэмоционального развития и устойчивости, определение социально-психологического статуса с учетом общего развития и запаса знаний, особенности личности, состояния и устойчивости психических процессов, уровня микросоциальной адаптации; определение социально-трудового статуса; определение социально-средовой ситуации, уровня сохранности социально-бытовых навыков, социальной и трудовой активности .
Выделяют несколько составляющих (внутренних, определяемых на уровне организма, и внешних, социально-средовых) реабилитационного потенциала :
1. Базовая (анатомо-физиологическая) составляющая, основанная на сомато-личностных особенностях данного индивида, сохранившихся вопреки заболеванию или дефекту и служащих предпосылкой для восстановления определенного социального статуса. Она включает определение уровня физического развития и физической выносливости, уровня психофи-
зиологической выносливости, уровня психоэмоционального развития и устойчивости. В их основе лежат анатомические данные и психофизические данные (когнитивная, мотивационная, эмоциональная сферы и личностные особенности). Психологический компонент реабилитационного потенциала является также его существенной составляющей. При его оценке определяют операциональный (свойства нервной системы, темперамент, высшие психические функции, исполнительная сторона деятельности и учет сенсорных и перцептивных особенностей индивида), эмо-ционально-волевой (эмоции, аффекты, чувства и настроения, степень деструктивного влияния эмоций на протекание деятельности индивида, а в целом -эмоциональная устойчивость) и личностный (общая направленность личности на себя, на общение, на дело;уровень активности, мотивации,сфера интересов, особенности социально- психологической адаптации, связей с микро- и макросоциумом) уровни нарушений психологического статуса инвалида .
2. Психофизиологическая (клинико-функциональная) составляющая — совокупность сохранных функций и личностных особенностей, выявляемых при специальном тестировании с применением нагрузок, фармакологических пробах и т.д., при проведении различных методов функциональной диагностики (электроэнцефалография, электронейромиография, ЭХОэнцефалоскопия, реоэнцефалография, реовазогра-фия, ультразвуковая допплерография, спирография и т.д.).
3. Профессионально-трудовая составляющая -возможность достижения определенных трудовых целей, профессионального и социально-трудового статуса, в том числе обеспечения занятости, возможности обучения, адаптации к трудовому процессу.
4. Образовательная составляющая — возможность овладения знаниями, навыками и умениями (общеобразовательными, профессиональными, социальными, культурными и бытовыми) в области рекомендуемой профессиональной деятельности.
5. Социально-бытовая составляющая — возможность достижения самообслуживания и самостоятельного проживания.
6. Социально-средовая составляющая — возможность достижения самостоятельной общественной и семейно-бытовой деятельности.
При определении реабилитационного потенциала выделяют три уровня, характеризующие реабилитационные возможности инвалида относительно определенных видов жизнедеятельности:
— высокий реабилитационный потенциал предусматривает полное восстановление или высокую степень восстановления конкретного вида жизнедеятельности в процессе проведения реабилитационных мероприятий;
— умеренно выраженный реабилитационный потенциал предусматривает частичное восстановление конкретного вида жизнедеятельности в процессе реабилитации;
— низкий реабилитационный потенциал свидетельствует об отсутствии или незначительной степени восстановления конкретного вида жизнедеятельности в результате проведения реабилитационных мероприятий.
Инвалиды вследствие различных поражений нервной системы составляют 20,8% в структуре общего контингента инвалидов . Уровень реабилитационного потенциала при патологии нервной системы базируется на оценке нарушений различных функций организма, характеризующих тяжесть поражения :
— определение функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата (определение амплитуды активных движений в суставах с помощью угломера, силы мышц с помощью динамометра; определение основной статодинамической функции верхней и нижней конечностей; определение выносли-
вости и утомления при движениях с помощью стаби-лографии, тремометрии, динаморефлексометрии, дактилодинамометрии, теста утомительности труда, эргографии, электромиографии); оценка координа-торных способностей;
— определение основных параметров сохранности сенсорных функций (кожного анализатора, мышечно-суставных дифференцировок, зрительного и слухового анализаторов).
Из функциональных методов исследования нервной системы при определении степени ограничений основных видов жизнедеятельности широко используются комплексные полиграфические нейрофизиологические исследования (электроэнцефалография, электронейромиография, эхоэнцефалография, реоэнцефалография, ультразвуковая допплерография экстракраниальных сосудов и т.д.), методики вызванных потенциалов и методы, позволяющие на анато-мо-морфологическом уровне устанавливать степень нарушения и возможности восстановления определенных функций (магнитно-резонансная томография идр.) .
При заболеваниях нервной системы оценка уровня реабилитационного потенциала характеризуется следующими показателями :
— высокий уровень — незначительные нарушения функций нервной системы (статодинамические, сенсорные, вегетативно-сосудистые, гипертензионно-ликворные и др.), течение заболеваний — стационарное, регредиентное, рецидивирующее с редкими (с интервалом более года) и недлительными обострениями (10-15 дней); статодинамические функции верхних конечностей свидетельствуют о сохранности основной функции схвата и удержания предметов с возможностью выполнения различных видов захвата, нижних конечностей — о возможности самостоятельного передвижения; исследование координационных возможностей с изучением функционального состояния вестибулярного аппарата (вращательная, калорическая пробы), биомеханики ходьбы (темп ходьбы, длительностьдвойного шага, коэффициент ритмичности ходьбы и др.) указывают на сохранность самостоятельного передвижения;
— средний уровень — умеренные нарушения статодинамической, сенсорной и других функций нервной системы; рецидивирующее течение с обострениями средней частоты (1-2 раза в год) продолжительностью 1-2 мес., медленно прогрессирующее течение; статодинамические функции верхних конечностей -сохранность функции схвата и удержания предметов при затруднении схвата мелких предметов, нижних конечностей — возможность самостоятельного передвижения при использовании дополнительных средств опоры при ходьбе; исследование координационных возможностей с изучением функционального состояния вестибулярного аппарата (вращательная, калорическая пробы), биомеханики ходьбы (темп ходьбы, длительность двойного шага, коэффициент ритмичности ходьбы и др.) указывают на сохранность самостоятельного передвижения с использованием дополнительной опоры при ходьбе.
— низкий уровень — выраженные или значительно выраженные нарушения статодинамической, сенсорной и других функций нервной системы; рецидивирующее течение с частыми обострениями (3- 4 раза в год и более), быстропрогрессирующее течение с нарастанием степени выраженности нарушений функций нервной системы; статодинамические функции верхних конечностей — сохранность функции схвата крупных предметов, но без длительного и прочного ихудержания, либо невозможность схвата и удержания крупных и мелких предметов, иногда доступно поддержание, прижатие предмета, нижних конечностей — возможность самостоятельного передвижения при использовании дополнительных средств опоры при ходьбе, либо невозможность передвижения при значительно выраженном парезе или параличе; ис-
следование координационных возможностей с изучением функционального состояния вестибулярного аппарата (вращательная, калорическая пробы), биомеханики ходьбы (темп ходьбы, длительность двойного шага, коэффициент ритмичности ходьбы и др.) указывают на возможность самостоятельного передвижения с использованием вспомогательных средств с опорой на костыли или невозможность самостоятельного передвижения при значительно выраженном парезе или параличе нижних конечностей, выраженных вестибулярных нарушениях.
А.Р. Сагатовым разработана унифицированная балльная шкала реабилитационного потенциала больных, перенесших инсульт . При этом качественные показатели оценивались с помощью баллов: 0 -норма; 1 — легкие нарушения; 2 — умеренные нарушения; 3 — выраженные нарушения. Показатели шкалы от 12 до 20 баллов свидетельствуют о легкой, от 21 до 30 баллов — о средней степени тяжести последствий инсульта. Совокупность 31 балл и выше характеризуется как тяжелая степень последствий инсульта. В качестве критериев эффективности реабилитации больных и инвалидов вследствие инсульта были приняты показатели регресса субъективной и клинической симптоматики, показатели параклинических и лабораторных исследований, а также степень восстановления трудоспособности. Исход реабилитации оценивался как хороший, если 4 и более показателей шкалы достигали в результате лечения положительных критериев эффективности для данной реабилитационной группы; как удовлетворительный, если 2 или 3 показателя достигали этих критериев; как неудовлетворительный, если нужного уровня достигали менее 2 показателей. Определение реабилитационного потенциала с помощью этой шкалы позволяет количественно оценить неврологический статус и степень нарушений социально-бытовой активности инвалидов после инсульта, а следовательно, и их реабилитационный прогноз. Применение этой унифицированной шкалы позволяет быстро и надежно прогнозировать исход восстановительного лечения больных с инсультом .
Определение реабилитационного прогноза является обязательным при составлении ИПР. Реабилитационный прогноз — предполагаемая вероятность реализации реабилитационного потенциала и предполагаемый уровень интеграции инвалида в общество . Реабилитационный прогноз целесообразно определять относительно конкретных категорий жизнедеятельности. Он зависит от нозологической формы и характера течения заболевания, степени выраженности функциональных нарушений и ограничений жизнедеятельности, реабилитационного потенциала и предполагаемого влияния внешних факторов. В молодом возрасте, при умеренных и выраженных функциональных нарушениях, при сохранной способности к трудовой деятельности, приоритетным при оценке реабилитационного прогноза является возможность реализации программ медицинской и профессиональной реабилитации. В возрасте старше трудоспособного, при выраженных и значительно выраженных функциональных нарушениях, при утрате способности к трудовой деятельности приоритетным в оценке реабилитационного прогноза является возможность реализации программ медицинской и социальной реабилитации. Реабилитационный прогноз оценивается как благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный и неблагоприятный .
Таким образом, реабилитационный потенциал представляет собой сложный комплекс факторов, оп-ределяемых на уровне организма, а также возможность или способность их взаимодействия с факторами внешней среды . Оценка заложенных и сохранившихся внутренних резервов больного человека и их «силы», исходя из его потенциальных особенностей, является основной предпосылкой исполь-
Саратовский научно-медицинский журнал. 2009. Том 5. №1
зования реабилитационного потенциала в процессе реабилитации инвалидов , а следовательно, определения более эффективной интеграции данной категории граждан в семью и общество.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
3. Войтенко, Р.М. Основы реабилитологии и социальная медицина: концепция и методология / Р. М. Войтенко -СПб.: «МЕДЕЯ», 2007. — С. 21-28.
4. Гольдблат, Ю. В. Медико-социальная реабилитация в неврологии / Ю. В. Гольдблат. — СПб.: Политехника, 2006.
— С. 65-67.
7. Косичкин, М. М. Инвалидность вследствие поражения нервной системы как мультифакторная проблема
/ М. М. Косичкин, Л. П. Гришина // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. — 1998. — № 2. — С. 38- 42.
— № 93. — С. 10-14.
— С. 81-82.
10. Основы медико-социальной экспертизы./ А. И. Осадчих, С. Н. Пузин, Д. И. Лаврова и др. — М.: Медицина, 2005. — С. 277-353.
13. Сивуха, Т. А. Методические подходы к определения реабилитационного потенциала и реабилитационного прогноза у инвалидов вследствие сосудистой патологии головного мозга / Т. А. Сивуха, А. А.Еникеева и др. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов. -М., 1997. — Вып. 21.
14. Федеральный закон от 24 ноября 1995 года № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», ст. 11.
УДК 616.127-008.1-02:616.44.44(045)
РОЛЬ ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РЕГУЛЯЦИИ ОБМЕННЫХ ПРОЦЕССОВ МИОКАРДА
Т.И. Родионова — ГОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава, заведующая кафедрой эндокринологии, профессор, доктор медицинских наук; В.В. Самитин — ГОУ ВПО Саратовский гМу Росздрава, аспирант кафедры эндокринологии. E-mail: smt@nm.ru
INFLUENCE OF THYROID HORMONES ON MYOCARDIAL METABOLIC PROCESSES
Т.И. Родионова, В.В. Самитин, Саратовский научно-медицинский журнал, 2009, том 5, №1, с. 123-127.
В статье представлены современные сведения о механизмах действия тиреоидных гормонов на метаболизм миокарда. Основное внимание уделено негеномным эффектам тиреоидных гормонов, рассматриваются также нарушения энергетического обмена и структурные изменения миокарда, развивающиеся на фоне гипотиреоза.
Ключевые слова: тиреоидные гормоны, миокард, регуляция метаболических процессов.
T.I. Rodionova, V.V. Samitin, Saratov Journal of Medical Scientific Research, 2009, vol. 5, № 1, р. 123-127.
Key words: thyroid hormones, myocardium, regulation of metabolic processes.
Гормоны щитовидной железы (ЩЖ) оказывают регуляторный эффект на функции миокарда посредством связывания со своими ядерными рецепторами (рецепторы тиреоидных гормонов, РТГ). Классическое представление об этом процессе предусматривает взаимодействие лиганд-рецепторного комплекса с тиреоидными регуляторными элементами (thyroid receptor elements, участки ДНК, чувствительные ктиреоидным гормонам), влияющими на транскрипцию генов в ядрах кардиомиоцитов. Однако в настоящее время накопление новых данных позволило высказать предположение о других механизмах действия тиероидных гормонов, называемых «негеномными», или «неядерными», эффектами трииод-тиронина (Т3). Уменьшение стимулирующего действия Т3 на РТГ, что может наблюдаться, например, при манифестном гипотиреозе и синдромах резистентности ктиреоидным гормонам, значительно наруша-
ет функционирование миокарда. Более того, есть данные о нарушении лигандсвязывающей способности РТГ в кардиомиоцитах на фоне сердечной недостаточности; и хотя в данном случае генез дисфункции сердечной мышцы большей частью связан с нарушением в системе транспортных и сократительных белков, тиреоидные гормоны вносят вклад в нарушение энергетического обмена миокарда.
Рецепторы тиреоидных гормонов и сердечная недостаточность
Гормоны щитовидной железы обладают значимыми эффектами по отношению к сердечно-сосудистой системе (ССС), и изменение их концентрации может обусловливать развитие патологии ССС. Известна возможность развития как гипертрофической, так и дилатационной кардиомиопатии на фоне предсуществующих заболеваний щитовидной железы, сопровождающихся изменением ее функции (ти-
10. Meshcheryakov A. I. Slepogluhonemye deti. M.: Pedagogika, 1974. 327 s.
11. Pal’tov A. E. Kommunikatsionnye tehnologii v obuchenii slepogluhih: monografiya. Vladimir: VIT-print, 2012. 216 s.
13. Sirotkin S. A., Shakenova E. K. Kak obshchat’sya so slepogluhimi. M.: VOS, 1986. 69 s.
14. Skorohodova O. I. Kak ya vosprinimayu, predstavlyayu i ponimayu okruzhayushchiy mir. M.: Pedagogika, 1972. 448 s.
Е. М. Старобина
ОБ ИЗУЧЕНИИ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО ПОТЕНЦИАЛА СЕМЬИ, ВОСПИТЫВАЮЩЕЙ РЕБЕНКА С ОГРАНИЧЕННЫМИ ВОЗМОЖНОСТЯМИ ЗДОРОВЬЯ
В статье рассматривается семья ребенка с ограниченными возможностями здоровья, как катализатор в процессе реабилитации. Анализируются реабилитационные возможности семьи в виде реабилитационного потенциала, реабилитационной активности и реабилитационной культуры семьи. Представлены значимые в интересах оценки реабилитационного потенциала семьи ребенка-инвалида факторы: социальные, психолого-педагогические, профессионально-трудовые и медицинские. Сделан вывод, что высокая активность родителей в реабилитации своего ребенка будет иметь позитивное значение в том случае, если она будет сочетаться с реабилитационной компетентностью родителей.
Ключевые слова: реабилитационный потенциал семьи, ребенок с ограниченными возможностями здоровья, ребенок-инвалид, реабилитационная активность семьи, реабилитационная культура семьи.
E. Starobina
ON STUDYING THE REHABILITATION POTENTIAL OF FAMILIES RAISING CHILDREN WITH DISABILITIES
Семья является уникальной ценностной системой, в которой осуществляется первичная социализация ребенка. Если для здоро-
вого ребенка социализация выступает как сложный процесс усвоения образцов поведения, психологических установок, социальных
норм и ценностей, знаний и навыков, позволяющих ему успешно функционировать в обществе, то применительно к ребенку с ограниченными возможностями здоровья этот процесс многократно усложняется и сопровождается нарушением всех этапов и механизмов социализации в зависимости от многих факторов. Первоначально социализация происходит в семье, а уже потом в обществе.
Абилитация и реабилитация детей-инвалидов направлены на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений их жизнедеятельности в целях их социальной адаптации. Наиболее отработанные в мировой практике модели ре/абили-тации детей с ограниченными возможностями здоровья (ОВЗ) доказывают, что лучшие результаты достигаются в тех случаях, когда в этом процессе активно участвуют родители. Именно семья с ее огромным внутренним потенциалом является мощным катализатором процессов абилитации и реабилитации ребенка.
Включение родителей в ре/абилитацию своего ребенка, являясь одним из условий ее эффективности, предполагает исследование реабилитационных возможностей семьи, которые могут быть оценены в виде реабилитационного потенциала, реабилитационной активности и реабилитационной культуры семьи .
Под реабилитационной активностью семьи понимаются усилия ее членов, направленные на воспитание, оздоровление, развитие, социализацию ребенка . В реабилитационную активность семьи включают:
1) активность в поиске источников медицинской помощи, своевременность, последовательность и тщательность в выполнении медицинских рекомендаций, поддержание регулярных контактов с реабилитационными учреждениями;
2) активность психолого-педагогических усилий семьи, их направленность на всестороннее развитие ребенка; актуализация и реализация его компенсаторных возможно-
стей, овладение необходимыми развивающими и коррекционными методиками;
3) собственно социальную активность семьи, т. е. ее настойчивость в поиске источников как материальной, так и моральной поддержки, стремление семьи разрешать возникающие конфликтные ситуации, когда предпочтение отдается активной жизненной позиции.
Реабилитационная культура представляет собой специфическую систему ценностей, идей, знаний и навыков, помогающих решать конкретные задачи реабилитационного процесса, и включает аксиологический, когнитивный и праксиологический компоненты .
Аксиологический (ценностный) компонент реабилитационной культуры составляют принципы независимой жизни, идеи компенсаторного развития, гуманистические принципы и ценности. Идеи компенсаторного развития, по Л. С. Выготскому, заключаются в том, чтобы создать социальную компенсацию физического или психического недостатка ребенка, находя пути налаживания социальных связей с жизнью.
Когнитивный компонент реабилитационной культуры семьи ребенка-инвалида включает в себя знания из различных областей науки и практики, способствующие выполнению задач реабилитационного процесса.
Праксиологический компонент реабилитационной культуры объединяет в себе разнообразные умения и навыки: психогигиенические (умение преодолевать стрессовые ситуации, оказывать психотерапевтическое воздействие на ребенка); коммуникационные (умение налаживать отношения, разрешать конфликты в семье и с ближайшим окружением); педагогические (владение навыками педагогической коррекции, в том числе методами игротерапии, раннего развивающего обучения, логопедическими приемами и упражнениями и др.); социального адвока-тирования (умение защищать собственные интересы, а также интересы и достоинство ребенка как в официальных учреждениях, так и в неформальном общении); лечебные.
Потенциальные возможности семьи в литературе конкретизируются в понятиях педагогического, психолого-педагогического, социального (социально-экономического), воспитательного, позитивно-психологического потенциалов семьи . Реабилитационный потенциал семьи, воспитывающей ребенка с ограниченными возможностями здоровья, — это обобщенный показатель комплекса характеристик семьи как активного участника реабилитационного процесса, отражающих ее ресурсы и возможности, обеспечивающих участие в реабилитации как ребенка, так и самой семьи, с целью достижения максимальной эффективности реабилитации.
В русле этих подходов, а также с учетом практического опыта работы с семьями детей-инвалидов был разработан обобщенный классификатор реабилитационного потенциала семьи , в основу которого положены:
— медико-социальный анализ семей, воспитывающих детей-инвалидов;
— анализ потребностей родителей в реабилитационных мероприятиях;
— результаты психолого-педагогической диагностики родителей.
Были выявлены значимые с точки зрения оценки реабилитационного потенциала семьи ребенка-инвалида факторы, которые представлены четырьмя компонентами: социальным, психолого-педагогическим, профессионально-трудовым и медицинским.
В исследовании приняли участие 210 родителей детей, проходящих реабилитацию на 1-м и 2-м клинических отделениях детского реабилитационно-восстановительного центра Федерального научного центра реабилитации инвалидов им. Г. А. Альбрехта Минтруда России и в Центре социальной реабилитации детей-инвалидов Калининского района Санкт-Петербурга. Контрольную группу составили 50 матерей условно здоровых детей.
Исследование реабилитационных возможностей семьи и родителей ребенка-инвалида осуществлялось с использованием специ-
ально разработанных авторских методик — «Анкеты для родителей» и «Анкеты для специалистов», а также структурированной беседы, наблюдения; кроме того, использовался пакет репрезентативных психодиагностических методик, направленных на оценку психологического статуса родителей и семьи ребенка-инвалида . Анкета для специалистов имела такую же структуру, как и «родительский» вариант, но отличалась в некоторых случаях более специальной формулировкой содержания некоторых факторов, определяющих тот или иной компонент реабилитационного потенциала семьи ребенка-инвалида. Наряду с этим, критерии психолого-педагогического компонента реабилитационного потенциала семьи ребенка-инвалида оценивались специалистами (в отличие от родителей) на основе результатов психодиагностического и клинико-психоло-гического исследования факторов, выделенных применительно к данному компоненту.
При исследовании социального компонента реабилитационного потенциала семьи ребенка-инвалида родителям предлагалось оценить такие факторы, определяющие социальный статус семьи, как:
— характеристика семьи;
— бытовые и материальные условия;
— образование родителей;
— наличие в семье еще одного ребенка-инвалида;
— наличие возможных зависимостей у членов семьи;
— характеристика степени владения родителями необходимой социально-правовой информацией и др.
Анализ результатов диагностики по социальному компоненту реабилитационного потенциала семьи ребенка-инвалида позволил получить среднестатистический социальный портрет семьи ребенка-инвалида.
Родители в этих семьях имеют преимущественно высшее (52,3 %) или среднее профессиональное (38,3 %) образование. Работает, как правило, лишь один из родителей (62,6 % семей). При этом бытовые условия и степень материальной обеспеченности находятся, по оценке родителей, на среднем уровне. Уход за ребенком в такой семье чаще всего осуществляет мать (90,7 %). Как правило, в семье нет второго ребенка-инвалида (90,7 %). При этом родители отмечают, что владеют социально-правовой информацией не в полном объеме (71 %). Социальный компонент реабилитационного потенциала семьи ребенка-инвалида большинством родителей оценивается как высокий (85 % родителей). Исключение составляет недостаточная компетентность родителей в социально-правовых вопросах реабилитации своего ребенка.
Исследование психолого-педагогического компонента реабилитационного потенциала семьи ребенка-инвалида осуществлялось в два этапа. На первом этапе оценка психологического компонента реабилитационного потенциала семьи осуществлялась родителями в форме самооценки по предложенным критериям, а на втором — специалистами с использованием репрезентативных психодиагностических методик и методов структурированной беседы и наблюдения.
На первом этапе родителям предлагалось оценить следующие факторы:
— тип воспитания в семье (семейного воспитания);
— психологический климат в семье;
— эмоциональное отношение матери (родителей) к ребенку;
— активность матери (родителей) в реабилитации ребенка;
— психолого-педагогическая компетентность матери (родителей);
— отношение матери (родителей) к болезни ребенка.
В целом большинство родителей оценивают психолого-педагогический компонент
реабилитационного потенциала своей семьи как высокий (71 %). Однако результаты психологической диагностики указывают на то, что именно психологические характеристики реабилитационного потенциала семьи в первую очередь должны быть предметом реабилитационных мероприятий.
Сравнение данных, полученных в результате анкетирования родителей и специалистов, показало, что родители прежде всего нуждаются в формировании (повышении) психолого-педагогической компетентности (65 %), необходимой для оказания специальной помощи своему ребенку и своей семье. Актуальна и потребность в коррекции отношения матери (родителей) к заболеванию ребенка в связи с установленной тенденцией «переоценки-недооценки» тяжести заболевания: обнаружена определенная тенденция к переоценке тяжести заболевания ребенка у 38 % родителей и, напротив, к недооценке тяжести заболевания у 62 % родителей. Кроме того, результаты углубленной диагностики свидетельствуют, что «отвержение» своего ребенка типично для 34 % родителей, тогда как полностью «принимают» своего ребенка только 53 % родителей, а неустойчивое отношение к ребенку характерно для 13,5 % родителей.
По данным исследования психологического климата в семье, благополучный микроклимат выявлен в 28,3 % семей, относительно благополучный — в 51,3 %, неблагополучный — в 20,3 %.
В свою очередь оценка родителями стиля семейного воспитания в основном носит неадекватный характер: 80,3 % опрошенных родителей оценивают стиль воспитания в своей семье как гармоничный, базирующийся на сотрудничестве, однако данные психодиагностики показывают, что в действительности этот стиль семейного воспитания реализуется лишь у 46 % родителей, а для большей части семей более типичен такой стиль семейного воспитания, как гиперопека (54 %).
Тем самым становится очевидным, что в приоритетном порядке родители нуждаются в формировании (повышении) своей психолого-педагогической компетентности. Второе ранговое место занимает потребность в коррекции отношения матери (родителей) к заболеванию ребенка в связи с установленной тенденцией неадекватной оценки тяжести заболевания. Очевидно, что предметом реабилитационных мероприятий должны также являться эмоциональное отношение матери (родителей) к ребенку («принятие-непринятие»), а также спектр факторов, характеризующих внутрисемейные отношения и стиль семейного воспитания.
При исследовании медицинского компонента реабилитационного потенциала семьи ребенка-инвалида родителям предлагалось оценить следующие факторы:
— состояние здоровья ребенка по сравнению с прошлым годом;
— выполнение индивидуальной программы реабилитации и абилитации (ИПРА);
— владение родителями информацией о целях, направлениях и рекомендациях ИПРА;
— регулярность проведения реабилитационных мероприятий;
— условия проведения реабилитационных мероприятий;
— владение родителями элементарными методами восстановительного лечения в домашних условиях.
Большинство родителей признают значимость положений, относящихся к ИПРА. 88,8 % родителей отметили, что их ребенок проходит реабилитацию в соответствии с ИПРА. Реабилитационные мероприятия проводятся регулярно (69,2 % случаев). Тем не менее некоторые родители (4,7 %) констатировали, что их ребенок не проходит реабилитацию. По мнению родителей, это обусловлено в каждом конкретном случае особыми причинами, будь то проживание в отдаленных регионах, недостаток информации об ИПРА или первичный характер обращения за реабилитационной помощью.
При оценке такого фактора, как «Состояние здоровья ребенка по сравнению с прошлым годом», родители в 57,9 % случаев отметили улучшение состояния здоровья своего ребенка. Ухудшение состояния здоровья ребенка отмечено лишь в 2,8 % случаев. В 39,3 % случаев, по оценке родителей, состояние здоровья ребенка осталось без изменений.
На неудовлетворительную информированность о целях, направлениях и рекомендациях ИПРА указывают 42 % родителей. Отсутствие у них элементарных умений и навыков восстановительного лечения ребенка в домашних условиях признали 64 % родителей. Тем самым подтверждаются актуальность задач формирования реабилитационной компетентности, необходимой для оказания помощи своему ребенку. Предметом реабилитационных мероприятий в данном случае должно быть повышение родительской компетентности в области информированности о целях и направлениях ИПРА и обучение родителей необходимым умениям и навыкам восстановительного лечения ребенка в домашних условиях.
При этом медицинский компонент реабилитационного потенциала семьи оценивается родителями тем выше, чем эффективнее и регулярнее проводятся реабилитационные мероприятия (в том числе с участием родителей), также оценка зависит от состояния здоровья ребенка и реабилитационной компетентности родителей.
При исследовании профессионально-трудового компонента реабилитационного потенциала семьи ребенка-инвалида родителям предлагалось оценить следующие факторы:
— установка на профессиональную деятельность своего ребенка в будущем;
— информированность о профессиях, доступных их ребенку с учетом его заболевания;
— информированность о возможностях профессионального образования их ребенка (в вузах, колледжах, лицеях, на производстве и др.);
— готовность к освоению ими новой профессии, к собственной профессиональной переподготовке.
Подавляющее большинство родителей, прежде всего, отмечают свою недостаточную осведомленность относительно профессий, доступных их ребенку с учетом его заболевания (80,4 %), а также относительно возможностей профессионального образования их ребенка (77,5 %). Недостаточно сформированной выглядит и мотивационная направленность родителей на профессиональную деятельность своего ребенка в будущем — она обнаруживается только у 58,9 % родителей, а также их готовность к собственной профессиональной переподготовке — ее демонстрируют лишь 54,2 % родителей. При этом особо обращает на себя внимание тот факт, что у 40,9 % родителей выявлена неопределенная установка на профессиональную деятельность своего ребенка в будущем, а у 0,9 % — и вовсе отрицательная.
В целом же применительно к 48,7 % родителей профессионально-трудовой компонент реабилитационного потенциала семьи имеет высокий уровень сформированности, а применительно к 15 % — низкий.
Комплексное исследование реабилитационных возможностей родителей и семьи ребенка-инвалида показало, что большинство родителей (68,5 %) достаточно высоко оценивают реабилитационный потенциал своей семьи. Однако то, что матери (родители) проявляют высокую активность в реабилитации своего ребенка, может иметь позитивное значение только в том случае, если данная активность будет сочетаться с реабилитационной компетентностью родителей.
Кроме того, комплексное исследование реабилитационных возможностей родителей и семьи ребенка-инвалида позволило установить определенную тенденцию, которую можно определить следующим образом: обязательной составляющей всех структурных компонентов реабилитационного потенциала семьи ребенка-инвалида является реабилита-
ционная компетентность его родителей как система (совокупность) специальных знаний, умений, навыков, а также личностных качеств, характеризующих родителя как субъекта реабилитации своего ребенка. Формирование реабилитационной компетентности родителей, как и раскрытие реабилитационных возможностей семьи, является базовым условием успешного включения родителей ребенка-инвалида в реабилитационный процесс.
Результаты оценки реабилитационного потенциала родителей и семьи ребенка-инвалида служат основанием для определения следующей номенклатуры и содержания реабилитационных мероприятий, которые могут быть рекомендованы родителям ребенка-инвалида:
— коррекция детско-родительских и семейных взаимоотношений, повышение психологического благополучия родителей;
— коррекция отношения родителей к заболеванию ребенка и степени их активности в отношении реабилитационных мероприятий, рекомендуемых ребенку;
— формирование позитивной установки к сотрудничеству с медперсоналом и специалистами, участвующими в реабилитационном процессе;
— повышение информированности и компетентности родителей (обучение родителей) в плане обеспечения оптимальных условий психического развития ребенка, организации комфортных для ребенка-инвалида бытовых условий, оказания ему первичной медицинской помощи и реализации элементов реабилитации в домашних условиях.
Таким образом, реабилитационный потенциал семьи ребенка-инвалида как системное, комплексное, целостное образование является основанием как для разработки программы реализации реабилитационных мероприятий в отношении родителей ребенка-инвалида, так и для включения родителей в реабилитацию ребенка на всех ее этапах и во всех ее направлениях.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Зубкова Т. И. Реабилитационный потенциал современной семьи. URL: http://do.teleclinica. ru/207021/ (дата обращения: 11.07.2018).
4. Старобина Е. М., Кузьмина И. Е., Гордиевская Е. О., Климон Н. Л., Суворова Т. К. Потребности семьи особого ребенка в медико-социальной и психологической помощи // Семья в контексте педагогических, психологических и социологических исследований: материалы IV Международной научно-практической конференции 5-6 октября 2013 года. Прага: Vedecko vydavatelske centrum «Sociosfera-CZ», 2013. № 43. С. 79-83.
5. Старобина Е. М., Кургинова А. Н., Кузьмина И. Е., Суворова Т. К. Психологические особенности и качество жизни матерей, воспитывающих детей с ограниченными возможностями // Служба практической психологии в системе образования: Психологическая компетентность специалистов (состояние, факторы, условия формирования): сборник материалов XIX Международной научно-практической конференции. СПб.: АППО, 2015. С. 300-304.