В Университете Торонто создали искусственную кожу из гидрогеля, инженеры из Сингапура представили вводимый под кожу пациента биосенсор, а команда ученых из Киотского университета разработала «опухоль на чипе» для тестирования лекарств от рака – таковы новости последнего месяца. Подобные сводки все больше воспринимаются как нечто естественное. Новые технологии опутывают человека со всех сторон: в Сети мы работаем и отдыхаем, компании из различных отраслей осваивают «индустрию 4.0».
Неудивительно, что цифровая трансформация не обошла стороной и сферу здравоохранения. В Global Market Insights подсчитали, что объем мирового рынка цифровой медицины в 2018 году составил $84,4 млрд, а к 2025 году прогнозируется его рост до $500 млрд. По данным CBInsight, венчурные фонды инвестируют в эту сферу порядка $15 млрд ежегодно.
И все же до рядового пациента волна инноваций докатывается слабым эхом. Как признаются опрошенные «Профилем» разработчики медицинских IT-решений, доступное массам здравоохранение во многом остается «аналоговой крепостью», крепко держащейся за традиции. Что тормозит прогресс и какую пользу могут принести новые технологии в будущем, разбирался «Профиль».
Содержание
От скальпеля до МРТ
Что такое медицинские технологии? Если обратиться к истории, можно убедиться, что эскулапы всегда пользовались достижениями науки и техники своей эпохи. Один из самых древних медицинских инструментов, скальпель, – по сути тот же нож для бытовых целей, пусть несколько видоизмененный. Очки для коррекции зрения – те же оптические линзы, применяемые в точных науках. Рентген, позволивший врачам заглянуть внутрь человека, был открыт физиком: немецкий ученый Вильгельм Рентген изначально не имел медицинских амбиций.
Что мешает развитию медицинской диагностики в России?
Двадцатое столетие, «век машин», породило множество специализированных аппаратов – УЗИ, КТ, МРТ, кардиостимуляторы. Микроскопы позволили совершить прорыв в молекулярной биологии, а следом в генной инженерии. В результате сегодня некоторые врожденные заболевания, которые еще недавно считались неизлечимыми, можно одолеть за счет редактирования ДНК. Показательно, что достижения генетики могут быть применены не только в медицине: в 2019 году компания Microsoft продемонстрировала технологию автоматической записи цифровой информации в ДНК с последующей расшифровкой. Считается, что такой «жесткий диск» может хранить информацию десятки тысяч лет.
Таким образом, каждый виток научно-технического прогресса выводил медицину на новый уровень, причем специфические решения для врачей создавались не сразу – первоначальный импульс задавали разработки из других сфер. По этой модели можно спрогнозировать ее дальнейшее развитие сегодня, в эпоху тотальной цифровизации. Медицина XXI века неизбежно станет цифровой, гласит популярная на Западе концепция Digital Health.
Единая в трех лицах
Наиболее обсуждаемым направлением Digital Health стала телемедицина – настолько, что эти понятия иногда отождествляют. По данным агрегатора Statista, за первое полугодие 2019‑го в это направление было инвестировано почти $900 млн. Global Market Insights прогнозирует взрывной рост рынка телемедицины до 2025 года, в результате которого он достигнет $130 млрд, половина из которых придется на США.
Самый «приземленный» вид телемедицины – пользовательские сервисы. По данным недавнего исследования IBM, уже в 2017 году в мире насчитывалось более 325 тыс. мобильных приложений в сфере здравоохранения, из них 23 тыс. были ориентированы на поддержание и восстановление психического здоровья. Авторы утверждают, что виртуальные сеансы психотерапии не менее эффективны, чем при встрече тет-а-тет.
К этой же категории можно отнести обработку данных с мобильных датчиков: измерения пульса, в некоторых случаях простые формы ЭКГ (этой функцией оснащены, например, последние поколения умных часов Apple). Потом эти данные передаются «живому» доктору, иногда – с использованием алгоритмов искусственного интеллекта (ИИ). Подобные разработки есть и в нашей стране. Так, на декабрьской выставке «Здравоохранение‑2019» сотрудники МГТУ им. Баумана продемонстрировали концепт планшета, который с помощью датчиков может отслеживать состояние пожилых людей и передавать данные в медучреждение. А представитель холдинга «Швабе» (входит в «Ростех») Иван Ожгихин рассказал о системе мониторинга психоэмоционального состояния учащихся.
Второе направление телемедицины – обеспечение видеосвязи для врачей. Речь идет не только о видеоконсилиумах, но и о дистанционном мониторинге операций. На той же выставке петербургская компания MVS показала систему, благодаря которой операционная начинает напоминать декорации фантастического фильма: сенсорные экраны, миниатюрные камеры, постоянная видеосвязь. А корпорация «Алмаз-Антей» представила технологию для передачи видео высокого качества в сетях с узким каналом связи. Она призвана наладить видеосвязь столичных специалистов с региональными хирургами, чтобы последние получали «подсказки» во время сложных операций.
Третий вид телемедицины – дистанционные операции с применением роботов‑хирургов. Пока в мире известно около десятка подобных проектов, самый смелый из которых – операция на головном мозге, проведенная в марте 2019 года в Китае. Врач на расстоянии более 2 тыс. километров от пациента с болезнью Паркинсона имплантировал ему в мозг электростимулятор, операция заняла три часа.
В России проводятся эксперименты в этом направлении, но пока не такие смелые. Например, в июле 2018 года врачи московской Морозовской больницы провели удаленное УЗИ. Эксперимент прошел успешно: с помощью роботизированной «руки» врач провела дистанционное сканирование, получила необходимые данные, а пациент при этом не почувствовал дискомфорта.
Побег в Nirvanu
Любопытным примером адаптации гаджетов для медицинских нужд стали шлемы виртуальной реальности (VR). Их принято воспринимать как инструмент реабилитации. Например, в Научном центре неврологии в Москве представлены сразу три виртуальные системы: Rehabunculus – для упражнений, помогающих восстановить двигательные функции, Habilect – для реабилитации пациентов с заболеваниями центральной нервной системы, Nirvana – для имитации стандартных бытовых задач.
«Пациент не концентрируется на утраченных двигательных способностях, а действует так, будто может полностью управлять телом, – объясняет «Профилю» Сергей Понамарев из концерна «Вега» (входит в холдинг «Росэлектроника» госкорпорации «Ростех»), разработавшего нейротренажер ReviVR. – Особенно зарекомендовали себя комплексные системы с биологической обратной связью. Для этого на ноги надевают пневмоманжеты, с помощью которых пациент перемещается по открытому пространству в виртуальной реальности. При этом стимулируется мозговая активность, что способствует восстановлению нейронных связей».
Благодаря носимым устройствам простые формы контроля за самочувствием стали доступны каждому. С помощью специальных приложений данные с мобильных датчиков (пульс, ЭКГ) могут быть мгновенно переданы лечащему врачу
BSIP Vostock Photo
Также VR-гаджеты способны облегчить страдания тяжелобольных пациентов. Еще в 2004 году ученые из Университета Вашингтона с помощью МРТ доказали, что при погружении человека в виртуальную реальность мозг слабее реагирует на болевые сигналы. В 2015 году их выводы подтвердило Американское общество по уходу за больными, продемонстрировав, что пациенты с ранами на теле испытывают меньше неприятных ощущений при переодевании, если носят VR-шлем.
По данным Deloitte, в медицине будущего технология виртуальной реальности будет применяться в качестве терапии и во многих других сценариях, начиная от обычной релаксации и заканчивая лечением фобий и зависимостей. В области медицины рынок VR-технологий будет расти в среднем на 20% в год, и к 2025‑му его объем составит примерно $1,5 млрд, считают аналитики.
На пути к цифровому геному
Помимо прочего, VR в медицине можно использовать для создания виртуальной модели человека. Так, летом 2019 года в магазине приложений Steam появилась программа 3D Organon VR Anatomy, визуализирующая человека послойно. Подобные приложения позволяют досконально изучать анатомию, а наиболее продвинутые – даже тренироваться в операциях.
Надо отметить, что виртуальная модель человека – концепция, которая подразумевает отнюдь не только высокотехнологичный анатомический атлас. В последние годы в IT-сообществе обсуждается концепция цифрового двойника – виртуальной модели не обобщенного объекта, а конкретного. На заводах такое решение позволяет просчитать ряд параметров изделия без необходимости изготавливать тестовые образцы. А в медицине речь идет о моделировании каждого пациента.
Еще более глобальную задачу ставит перед собой международная команда ученых под руководством профессора Микаэля Бенсона из Линчепингского университета (Швеция). В июле 2019 года ученые представили методологию оцифровки генома на основании секвенированной РНК-цепочки. Это позволит проанализировать, как различные болезни, в том числе онкологические и аутоиммунные, влияют на организм, и предупредить их развитие.
Давит ответственность
Начитавшись впечатляющих новостей об открытиях медиков с мировым именем, пациент отправляется в местную клинику и… сталкивается там со вполне традиционным «обслуживанием», которое почти не меняется год от года. Почему же высокотехнологичные решения не внедряются повсеместно?
Участники выставки «Здравоохранение‑2019», с которыми побеседовал корреспондент «Профиля», объясняют это присущим сфере здравоохранения консерватизмом. Который вполне объясним, ведь доктора отвечают за жизнь и здоровье пациентов, в том числе перед законом. В то время как разработчики IT-новинок такой ответственности за выводы и рекомендации программ не несут.
1 января 2018 года в России вступил в силу закон о телемедицине, позволяющий медучреждениям проводить удаленные консилиумы, дистанционно наблюдать за здоровьем пациентов и консультировать их. Это вызвало появление соответствующих цифровых сервисов: «Яндекс.Здоровье», «МегаФон Здоровье», «Телемед» и других. В некоторых используются чат-боты для уточнения диагноза.
Такие сервисы – по большей части все, чем сегодня ограничен российский Digital Health. Собранные с портативных датчиков данные недостаточно точны, чтобы обучить ИИ-алгоритмы постановке диагнозов и тем более выдаче каких-либо рекомендаций. Максимум, на что способны такие устройства, – определить тревожный симптом и… посоветовать обратиться к «живому» врачу, чтобы пройти полноценное обследование.
Что касается продвинутых цифровых решений, будь то удаленные операции или иммерсивное погружение, все упирается в дороговизну инфраструктуры. К тому же ни одна из этих технологий немыслима без сверхбыстрой интернет-связи, которая есть далеко не в каждой клинике. Эксперты возлагают надежды на сети 5G – они должны обеспечить передачу данных с минимальной задержкой, например, для управления роботами на расстоянии.
Пока же благодаря цифровизации изменилось в первую очередь отношение пациентов – «потребителей» медицинских услуг. Раньше авторитет врача, носителя «тайных знаний», был непререкаем. Современный же человек сам ставит диагноз по интернету, а к доктору идет лишь в крайнем случае. Избалованный банковскими приложениями, сервисами доставки и прочими «плюшками» из смартфона, он и в кабинете врача ждет «цифровых чудес». Но не тут-то было…
Организм как конструктор
На этом фоне самой многообещающей из числа медицинских инноваций нашего времени выглядит технология, которую некоторые аналитики даже не причисляют к Digital Health. Речь о 3D-печати, известной с конца XX века. Современные трехмерные принтеры позволяют с высокой точностью изготавливать сложные конструкции, экономя время и деньги. Так, стоимость классических протезов составляет тысячи долларов, тогда как напечатать новую руку можно менее чем за $100. Специально для таких случаев существуют готовые цифровые модели, разработанные открытыми сообществами программистов.
С точки зрения подвижности и функциональности такой протез будет заметно примитивнее, но зато доступнее большему числу нуждающихся. Более того, его можно превратить чуть ли не в произведение искусства, как это сделал американский дизайнер Уильям Рут. Он создал протез Exo Prosthetic, контур которого повторяет настоящую ногу. Вот только внутри сетчатого каркаса ничего нет – ногу видно насквозь.
Есть у 3D-печати и более интригующие возможности. В 2000 году американский ученый Томас Боланд изобрел «биочернила» – вещество, в основе которого лежат живые клетки человека. Предполагалось, что оно позволит печатать внутренние органы. И этот прогноз уже сбывается. В 2011 году таким образом был напечатан первый орган (трахея), успешно подсаженный пациенту. А год назад израильские ученые напечатали полностью функционирующее сердце – правда, пока в миниатюрном размере. Тем не менее они доказали, что 3D-печать жизненно важных органов в принципе возможна.
В перспективе это может ликвидировать рынок донорских органов, ведь у 3D-печати есть неоспоримые преимущества. Во‑первых, решается проблема отторжения органа телом, поскольку для него используются клетки этого же пациента. Во‑вторых, не придется месяцами ждать в очереди на пересадку – работа принтера займет всего пару часов. Именно медицинская 3D-печать сегодня ближе всего к массовому внедрению. Как оказалось, воспроизвести человека «по кусочкам» проще, чем сравняться с ним по интеллекту, обучив искусственный интеллект до уровня профессионального врача. Впрочем, технический прогресс на этом явно не остановится.
Некоторое время назад «Лента.ру» поговорила о том, чем отличается российская медицина от западной, с директором отделения хирургической онкологии Mercy Medical Center в Балтиморе (США) Вадимом Гущиным. Россияне уже свыклись с тем, что наше здравоохранение имеет «отдельные недостатки», но принято считать, что руки у российских врачей золотые, а хирурги у нас едва ли не лучшие в мире. Доктор Гущин, практиковавший и в России, и за границей, подверг это сомнению. Статья вызвала сильный резонанс, многие читатели не поверили эмигранту. И поскольку в медицине как нигде важно «второе мнение», мы решили побеседовать на ту же тему с бывшим преподавателем Гущина, одним из лучших в России хирургов-онкологов, членом многих международных сообществ доктором медицинских наук Вячеславом Егоровым.
«Лента.ру»: Вы доверите выпускнику российского вуза сделать операцию своему родственнику?
Егоров: Выпускник вуза может самостоятельно работать хирургом и выполнять стандартные операции только через четыре-пять лет интенсивного труда в больнице. А чтобы подготовить врача, который умеет делать сложные операции, необходимо не менее десяти лет.
Студенты-медики часто становятся героями анекдотов, которые не знают, где у человека сердце, а где почки. Все так плохо?
Вячеслав Егоров
Бывает и такое. Случается, человек окончил институт, собирается заниматься хирургией и не знает, какими артериями снабжаются органы брюшной полости. Некоторые молодые врачи плохо формулируют свои мысли. А это препятствие для контакта с пациентами, их родными и даже почва для конфликтов. Я уже не говорю про английский, его вообще многие не знают.
Не один год я преподаю как врачам, так и студентам медуниверситета. И меня поражает то, чего представить невозможно ни в каком зарубежном медицинском университете: отсутствие интереса, низкий уровень знаний и низкий уровень их усвоения примерно у трети студентов.
Гущин утверждает, что даже студенту-отличнику стать нормальным врачом в России непросто. Молодых интернов и ординаторов практически не учат, ничего не объясняют. Почему?
Знаете, как устроено обучение за рубежом? У каждого ординатора есть ментор. То есть человек, который учит хирургии. Наставник полностью отвечает за своего практиканта и за результаты его обучения. Но за это имеет двойную оплату. Пока в России не появятся подобные стимулы, нормальной подготовки хирургов не будет. Преподавание — непростая работа. Практикующему врачу проще самому сделать операцию, чем научить ей кого-то. Даже стандартная операция — это сложное и ответственное дело. А ведь есть многокомпонентные вмешательства, которые состоят из множества этапов и длятся много часов. Подготовка хирургов в России — это действительно большая проблема. Кого у нас учат, как в Америке? Только своих детей, ведь на них не жалко тратить ни время, ни силы.
Поэтому Россия и славится династиями врачей?
Возможно. Я видел, как в американском университете Джонса Хопкинса и в Университете Миннесоты менторы опекают молодых хирургов, как будто это их родные дети. Я хотел бы, чтобы и меня так когда-то учили. Мне пришлось многое постигать самому. Я не вылезал из морга, чтобы начать разбираться хотя бы в анатомии и отработать хирургическую технику. Конечно, это оказалось очень полезным, но для начинающего хирурга опека опытного наставника незаменима.
1/1Студенты на занятии кафедры анатомииФото: Александр Кондратюк / РИА Новости
Многие ваши студенты уехали работать за границу?
Единицы. Но уезжают заряженные на результат, на успех, на борьбу. Им нужно подтверждать диплом, переучиваться. Это — селекция, в результате которой мы теряем лучших.
Почему российским врачам нужно переучиваться? У них не только нет нормальной практики, но и теоретических знаний недостаточно?
На Западе с самых ранних курсов медицинской школы внедряются принципы доказательной медицины и постоянного самообразования. А у нас учат точно так же, как и 38 лет назад, когда еще я был студентом. В России, например, не преподают молекулярную биологию. Хотя в других странах у первокурсников этот предмет появился еще лет десять назад.
Это так важно для врача?
Молекулярная биология объясняет, почему и как происходят те или иные процессы в организме на молекулярном уровне, то есть объясняет механизмы функционирования органов и систем человека, механизмы развития болезней. Именно это определяет современные взгляды на диагностику и лечение практически всех заболеваний, и именно это отличает новые подходы от старых, описательных.
Когда российский студент или начинающий врач в поисках ответа на интересующий его вопрос обращается к зарубежной литературе, (если, конечно, обращается), выясняется, что знаний не хватает. И становится ясно, что если он хочет правильно лечить, ему необходимо дополнительное образование.
1/1Студенты первого курса Университета Индианы (США)Фото: Reuters
К зарубежным источникам обращаются редко?
Не так часто, как хотелось бы. Вся современная медицинская литература, данные обо всех клинических исследованиях, методиках, процедурах публикуются на английском. А с этим проблема. Но медицинские знания ежегодно обновляются на 10-15 процентов! Если ждать перевода, то к моменту его выполнения информация устаревает.
Неужели за год может поменяться тактика лечения какой-то болезни?
Естественно. Например, год назад для лечения погранично резектабельного рака поджелудочной железы можно было выбирать — делать химиотерапию либо перед операцией, либо после. Сейчас на основе исследований пришли к выводу, что лучшая тактика одна: сначала химиотерапия. Или при ряде наследственных опухолевых синдромов сейчас рекомендуют воздерживаться от операции в тех случаях, при которых год назад она рекомендовалась. Кто делает иначе — в большинстве случаев сокращает жизнь больного или ухудшает ее качество. Подобных примеров масса, так как поток информации в медицине лавинообразный.
То есть пациентам при входе во врачебный кабинет можно порекомендовать сразу спрашивать: Do you speak English? Если ответ: «Что?», нужно понимать, что современными методиками он скорее всего не владеет?
Интересное предложение. В общем, да, пациенты должны отдавать себе в этом отчет. Как, впрочем, и врачи. Тем не менее в любых условиях большие клиники играют роль просветителей. В нашей больнице мы делаем все возможное, чтобы не отступать от международных и национальных рекомендаций, и рассказываем коллегам, проходящим у нас обучение, как правильно поступать в различных ситуациях и что делать, если случай находится за рамками рекомендаций.
1/1Фото: Александр Кондратюк / РИА Новости
Многие врачи жалуются, что из-за недостатка средств вынуждены экономить на лекарствах и технологиях. Даже когда точно знают, что в мире так делать не принято. Ну, а больные не знают, что их лечение «оптимизируют».
В Америке есть постоянно обновляемый информационный ресурс — NCCN, национальная противораковая сеть. Она существует в вариантах для врачей и для пациентов. Там ясным и доступным языком излагается, что за болезнь, как диагностируется, какие методы лечения используются на современном этапе. То есть пациент может посмотреть, а потом спросить у врача, почему ему делается то-то и не делается вот это. Такая открытость реально обеспечивает права и безопасность пациента и одновременно является отличным стимулом для непрерывного образования врача. Если рекомендации для пациентов появятся и у нас, это реально улучшит положение больных. Стандартный ответ типа «я лучше знаю, как надо» может стать проблемой для врача.
Минздрав собирается в России ввести клинические рекомендации для врачей. Причем законодательно сделать обязательными их выполнение. Это хорошо или плохо?
Конечно хорошо. Многие думают, что рекомендации — кулинарный рецепт, от деталей которого нельзя отступать. Это совершенно не так. Рекомендации — генеральное направление, которому ты должен следовать. Это стратегия с массой вариаций. Индивидуальный подход при том не только возможен, но и необходим. Ограничения для врача есть. Но если врачу дать полную свободу перебора лекарств или хирургических методик, то вероятность ошибки повышается. Вот вы, что выберете лично для себя: ничем не ограниченное творчество врача к лечению или метод, основанный на доказательной медицине, который в 90 процентах приведет к наилучшему результату?
Но кто будет составлять эти рекомендации? Эксперты, с кем я говорила, боятся, что возьмут какие-нибудь устаревшие советские нормативы.
Не думаю. В России практически не проводятся национальные клинические исследования. Уверен, что будут взяты за основу клинические рекомендации, которые практикуются в зарубежных странах. Иначе смысла, действительно, не будет. Так сделала российская ассоциация кардиологов — перевела на русский язык имевшиеся зарубежные стандарты и адаптировала под наши отечественные условия. В том числе и поэтому смертность от сердечно-сосудистых заболеваний пошла вниз.
1/1Фото: Александр Кондратюк / РИА Новости
Когда вы говорите «зарубежные страны», вы имеете в виду главным образом Западную Европу, США?
Почему? Не только. Я имею в виду все страны, применяющие методы доказательной медицины. Например, Японию, Южную Корею, Индию, Китай. Сегодня многие государства Юго-Восточной Азии, которые раньше гордились своими нетрадиционными методиками, все больше берут на вооружение именно западную медицину. Там есть клиники, которые по-прежнему лечат привычными для региона методами, но их популярность снижается.
Мои знакомые с Дальнего Востока раньше при тяжелых случаях в Москву ездили лечиться. Кто состоятельный — в Европу. А сейчас все поголовно летят в Корею.
За последние 20 лет в Японии, Южной Корее, Сингапуре, Индии и Китае произошли значительные изменения в медицине. В Южную Корею ведь не только россияне едут. Но и, например, американцы — чтобы учиться и лечиться. Там очень развита родственная трансплантация печени. И многие американские врачи конкурируют за стажировку в отделениях, где это делается. Организация здравоохранения в некоторых странах, которые у нас считаются третьим миром, может быть лучше, чем у нас. Например, в Южной Африке или Египте, где копируется английская система.
Я недавно был в Узбекистане. Благодаря языку и сложившимся связям раньше узбеки ездили лечиться в Россию. А теперь отправляются за этим в Индию. Случилось это благодаря интеграции страны в международную систему медицинского образования и подготовки специалистов. И мы рано или поздно выберем этот путь. Надо только перестать говорить об особом пути отечественной медицины, как это перестали делать в Китае. Сегодня практически все диагностические и лечебные подходы, методы и оборудование у нас в стране аналогичны западным и были разработаны не нами.
1/1Фото: Виталий Аньков / РИА Новости
Неужели нет какой-то отрасли медицины, где мы могли чему-то научить зарубежных коллег?
У нас есть блестящие специалисты мирового класса, мы можем показать нюансы техники, необычный подход, оригинальный способ решения проблемы. Но эти случаи единичны и скорее являются исключением: звезды загораются не благодаря системе, а вопреки ей. У нас нет системы, которая позволяет обеспечить высокий средний уровень врача. Нет ни одной отрасли в нашем здравоохранении, которая имела бы самостоятельный, эффективный тренд. Сегодня Россия и мир говорят на разных медицинских языках.
На сколько лет наше здравоохранение отстает от западного?
Отставание не технологическое. Сегодня можно купить любой суперсовременный аппарат, прибор и инструмент. Но через три-пять лет все устаревает. Никакое оборудование не заменит людей и образ мыслей. Чтобы появились знания, нужно воспитать изрядное количество врачей, подготовленных по международным стандартам. Если начать прямо сейчас, думаю, понадобится лет десять. Но только не нужно устраивать революцию сразу по всей стране. Достаточно создать для начала несколько экспериментальных обучающих центров, с преподаванием по международным стандартам и на английском языке. Отбор в эти заведения должен быть соответствующим. Из этих центров родилась бы современная медицина, которая разойдется по стране и постепенно вытеснит заскорузлую устаревшую систему.
- Авторы
- Резюме
- Файлы
Беловодский А.А. В предложенной статье рассматриваются проблемы российской сферы здравоохранения. Даётся краткий анализ основных проблем (низкая эффективность здравоохранения, стагнация фармацевтической отрасли, высокие цены на лекарственные препараты для населения). А также описываются пути их решения, предлагаемые как экспертами, так и автором статьи. 127 KB Введение
Богатство любого государства — это его население. Люди создают государство и являются источником, двигателем его развития и процветания. Но чтобы активно действовать, человек должен быть здоров. Поэтому одна из важнейших функций государства — поддержание здоровья своего населения. Такая поддержка осуществляется через систему здравоохранения.
Здравоохранение — совокупность мер политического, экономического, социального, правового, научного, медицинского, санитарно-гигиенического, противоэпидемического и культурного характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае ухудшения здоровья.
Согласно Конституции РФ, «Российская Федерация — это социальное государство», в котором «охраняются труд и здоровье человека». Но на практике всё далеко не так, как написано.
Большинство экспертов сходится во мнении, что система здравоохранения Советского Союза была одной из лучших в мировой практике, поскольку она выполняла все возложенные на неё функции по качеству, доступности и обеспеченности медицинскими услугами, лекарствами и материалами. Но после распада СССР она вступила в фазу стагнации: очень сильно сократилось финансирование, высококвалифицированные специалисты в области медицины уезжали за рубеж, прекратились научные исследования по медицине, сильно сократилось производство лекарственных препаратов и аппаратов для диагностики и лечения заболеваний.
В начале 2000-х годов, когда положение в стране стало постепенно улучшаться, власти обратили внимание на сферу здравоохранения. Но накопившихся проблем столько, что разом и за короткий промежуток времени их не решить.
Так, важнейшим условием дальнейшего развития сферы здравоохранения является переход на инновационный путь развития, в связи с чем должна быть обеспечена реализация следующих принципов:
- государственное регулирование в сочетании с эффективной конкуренцией в инновационной сфере;
- подготовка и переход промышленности на увеличение выпуска высокотехнологичной и наукоемкой продукции, отвечающей потребностям рынка и перспективам его развития;
- создание долгосрочных условий для повышения производительности труда;
- концентрация ресурсов на инновации, которые обеспечат позитивные структурные сдвиги в экономике;
- стимулирование деловой и инвестиционной активности в сфере научной, научно-технической и инновационной деятельности через налоговые, кредитные и другие экономические льготы;
- интеграция инвестиционной, научно-технической, образовательной и производственной деятельности;
- обеспечение правовой защиты объектов интеллектуальной собственности и авторских прав при распространении научно-технических знаний и информации;
- сотрудничество всех уровней государственной власти, а также государства, субъектов федерации и муниципальных образований по вопросам модернизации и технологическом обновлении базовых отраслей экономики и социальной сферы;
- гласность и обсуждение приоритетных инновационных программ и проектов при проведении открытых конкурсов.
Государственное регулирование недаром вынесено на первое место среди принципов. Без него инновационного развития не получится, поскольку частный бизнес неохотно включается в инновационный процесс. Регулирование и поддержка в сфере инноваций со стороны государства должна заключаться в следующем:
- разработка нормативно-правовых актов в сфере инновационной деятельности, организация и контроль за их исполнением;
- определение приоритетов в сфере инноваций, разработка и реализация инновационных программ и проектов;
- создание инновационной инфраструктуры и условий для инновационной деятельности (стимулирование через льготное налогообложение, дотации, субсидии из бюджетов);
- формирование и размещение на конкурсной основе государственного заказа на создание наукоемкой продукции и технологий;
- защита прав инвесторов и кредиторов;
- подготовка и повышение квалификации кадров, занятых в области инновационной деятельности;
- координация действий субъектов инновационной деятельности;
- поддержка создания субъектов инвестиционной деятельности с участием иностранного капитала, с предоставлением соответствующих госгарантий деятельности.
Таким образом, цель данного реферата — характеристика проблем сферы здравоохранения России и путей их решения.
Были поставлены следующие задачи:
1) описание проблем сферы здравоохранения;
2) описание мер, принимаемых в России для устранения проблем;
3) предложение авторских мер по преодолению проблем.
В реферате была использована информация не только из различных источников, но и наблюдения самого автора.
1. Проблемы российской системы здравоохранения
Прежде всего, следует остановиться на низкой эффективности всей системы здравоохранения, что порождает низкое качество предоставляемых медицинских услуг. Причинами подобного положения дел являются следующее:
1) нехватка специалистов, медицинского оборудования, больничных учреждений, что порождает длинные очереди пациентов в часы приёма. Врачам приходится работать в авральном режиме, что автоматически снижает качество оказываемых услуг;
2) короткий график приёма пациентов. Часто часы приёма заканчиваются до 14 часов дня. Кто не успел попасть на приём, тот вынужден приходить в другой день, то есть снова отпрашиваться с работы, следовательно, не выполнить ряд своих обязанностей. Такое отвлечение сотрудников негативно сказывается как на самой компании (степень отрицательных последствий будет напрямую зависеть от должности сотрудника и возможности его замены), так и на работнике данной компании (снижение заработной платы);
3) невозможность своевременно получить требуемую медицинскую помощь. Это является следствием нехватки специалистов, оборудования, дороговизны лекарственных средств и медицинских услуг;
4) низкая квалификация врачей. Часто бывает так, что в двух разных поликлиниках врачи ставят разные диагнозы на одни и те же симптомы. Соответственно, и лечение не даёт ожидаемого эффекта;
5) отсутствие либо старение медицинского оборудования. В большинстве больниц обследование и лечение пациентов проводится на советском оборудовании. А прохождение лечения либо обследования на новом оборудовании (если оно имеется) часто стоит больших денег;
6) низкая заработная плата и отсутствие механизмов по стимулированию качественной работы.
Ситуация нехватки специалистов и больничных учреждений особенно заметна при сравнении городов как внутри одного региона, так и между регионами. Так, если в областном центре или столице республики большинство больниц и поликлиник отремонтированы, имеют новое оборудование, то в простых городах, особенно удалённых от центра, зачастую мало поликлиник, в которых люди не могут получить необходимый объём медицинских услуг. Как часто в больницах столиц субъектов федерации можно видеть людей из других городов и слышать про отсутствие в их городе нужного аппарата или специалиста.
Низкая эффективность системы здравоохранения сильно «ударяет» по стране в целом, особенно по её экономике.
Следующая серьёзная проблема находится в сфере производства лекарственных препаратов. Современное население большинства стран не может прожить без антибиотиков, вакцинации, множества различных препаратов. И если внутри страны производится более 80 % требуемых для её населения препаратов, то проблем практически нет. Но если же страна импортирует большинство лекарств, то возникает «угроза национальной биологической безопасности». К таким странам относится и Россия: импорт лекарственных средств составляет около 80 % от их потребления. Большинство отечественных лекарств являются наработками советских времён (доведённые до промышленного производства) либо дженериками (лекарственный препарат с доказанной фармацевтической, биологической и терапевтической эквивалентностью с оригиналом, но не обладающий патентной защитой; то есть это копия оригинального препарата сторонней разработки). Новые разработки в этой области на свои деньги ведут крупнейшие компании фармацевтического рынка («Фармстандарт», «Отечественные лекарства», «Нижфарм», «Верофарм» и др.), остальные же получают гранты из-за рубежа и изредка госзаказы.
Также причинами стагнации фармакологической отрасли стали :
1) отток специалистов за рубеж. Так называемая «утечка умов» давно стала национальной бедой России. Учёные переезжают в другие страны, поскольку им предлагают высокую оплату, гарантируют заказы и предоставляют всё необходимое оборудование для исследований;
2) недостаточное инвестирование. Фармакология — это специфическая сфера здравоохранения со своими понятиями, закономерностями. Мало кто из потенциальных инвесторов способен понять смысл разработки и оценить её перспективность. Также отпугивает неясность срока окупаемости вложений и высокие медицинские риски выпускаемых препаратов;
3) неумение учёных «продавать» свои идеи. Россия всегда славилась своими людьми. Сегодня существуют группы энтузиастов, разрабатывающие новые лекарственные препараты. Но дело дальше идеи и первоначальных наработок не продвигается, поскольку они не знают, как правильно преподнести свою разработку инвесторам с целью дальнейшего её испытания и запуска в производство;
4) дороговизна разработки новых лекарств. По оценкам экспертов, инвестиции в разработку нового лекарства составляют не менее $600 млн. Из них 10-15 % идёт на разработку молекулы, 25-30 % — на доклинические испытания на животных, 50-60 % — на клинические испытания на людях. Если же речь идёт о разработке принципиально новой формулы, то затраты на весь цикл (от исследований до вывода на рынок) могут достигать более $1 млрд.;
5) длительный срок. Минимальный срок разработки нового лекарственного средства составляет 3 года;
6) незащищённость интеллектуальной собственности. Указанная проблема не является специфической только для фармакологической отрасли. Она характерна для России в целом. Только с 2006 г. начала оформляться законодательная база по защите интеллектуальной собственности. В частности, 18.12.2006 г. вступила в силу часть 4 Гражданского Кодекса Российской Федерации, посвящённая интеллектуальной собственности;
7) наличие дженериков. Крупные современные фармакологические компании имеют малую заинтересованность в разработке новых препаратов ещё и по причине большого числа фирм, выпускающих дженерики. Дженерики в большинстве случаев не отличаются по качеству и свойствам от оригинала, но стоят на порядок дешевле, что снижает рентабельность нового препарата компании-разработчика.
Чуть подробнее следует остановиться на проблемах финансирования разработок лекарственных препаратов. Высокая стоимость полного цикла создания препарата (от идеи до производства) делает такие разработки невозможными для средних и мелких компаний. Но они участвуют в разработках в качестве «генераторов идей» либо первой ступени исследований (создание формулы лекарства). В дальнейшем они продают свои наработки, чаще всего, зарубежным компаниям по причине высокой оплаты. К тому же, по словам специалистов, иногда отечественным компаниям новые разработки не нужны, что объясняется нехваткой денежных средств на продолжение разработок, либо наличием большого количества собственных лекарственных препаратов, либо успешным выпуском дженериков на импортные лекарства.
Зарубежные гранты — это ещё один способ выживания представителей некрупного фармакологического бизнеса. По оценкам Роспрома, средний размер гранта составляет $100 тыс., по ним работают 30-50% российских компаний. Разработки ведутся до стадии получения формулы, потом её продают за рубеж .
Также у компаний есть шансы получить необходимые средства, обратившись в специальные фонды. Сейчас предпринимателям помогает Фонд поддержки малого предпринимательства, который выдаёт деньги при условии, что предприниматель имеет патент. Сумма выделяемых средств на самом раннем этапе развития — 1 млн. руб. В дальнейшем, если удастся привлечь инвестора, то Фонд выделит ещё 3,75 млн. руб. Также в стране функционируют 3 венчурных фонда, в перспективе учреждение ещё 7. Их капитал будет формироваться за счёт частных и государственных средств. Деньги будут выдаваться предпринимателям на условии вхождения в капитал создаваемой компании и получения в будущем доли прибыли .
Ещё один путь решения проблемы финансирования — это государственные закупки препаратов и заказы. Но пока данный механизм малоэффективен, поскольку при госзакупках 89 % требуемых лекарств приобретается у зарубежных компаний. Но приоритет должен быть у российских разработок .
Следующая проблема, связанная с лекарственными препаратами, — это их высокая стоимость для населения. Нет, в этом нет злого умысла производителей лекарств (как думают многие). Этому способствует ряд причин :
1) колебание курса рубля. С октября 2008 г. в России началась плавная девальвация рубля, вследствие чего доллар вырос по отношению к рублю почти на 40 %, что сказалось на удорожании импорта. А поскольку 80 % потребляемых лекарственных препаратов жителями страны приходится на импорт, то и основной удар от девальвации получили конечные потребители;
2) дороговизна и длительность разработок. Поэтому все принципиально новые препараты, выходящие на рынок, доступны лишь ограниченному кругу потребителей (либо богатым, либо тем, кому компания-разработчик выделила их бесплатно). Одним из примеров может служить современные разработки вакцины против «свиного гриппа» британской компании GlaxoSmithKline Plc. Разработка вакцины шла 5 лет, было потрачено более $3,2 млрд. Цена готовой вакцины составляет 10$. 50 млн. доз были бесплатно отданы Всемирной организации здравоохранения. А теперь представим несколько расчётов на тему того, сколько будет стоить импортная вакцина против «свиного гриппа» для населения России:
Курс доллара, установленный ЦБ РФ, по состоянию на 13.10.2009 — 29,5 руб.;
Стоимость препарата — $10;
Пошлина на импорт лекарственных средств — 10 %;
Таким образом, стоимость данной вакцины при пересечении границы равна 324,5 руб. (10*1,1*29,5).
Конечная же стоимость будет складываться из наценок розничных сетей, затрат на доставку и на продвижение лекарства. Можно сделать предположение, что стоимость для населения составит около 500 руб. за 1 дозу. Совершено очевидно, что большинство населения России не сможет себе позволить такую вакцину из-за низких доходов, что повышает риск заболеваемости и смертности от вируса «свиного гриппа».
3) необоснованность цен на лекарства. Проблемы высокой стоимости лекарств недавно, во время визита в Зеленоград, затрагивал В.В. Путин, акцентировав внимание и непонимание на том, что зарубежные лекарства часто продаются в России по ценам в разы более высоким, чем в других странах.
Российские же препараты население зачастую боится приобретать, отдавая предпочтение импортным, поскольку нет уверенности в качественности отечественных препаратов. К тому же большинство импортных препаратов не имеет аналогов в России.
Такая же ситуация (как в примере с расчётом стоимости) наблюдается в целом по рынку фармацевтических препаратов, что ставит Российское государство под серьёзную угрозу из-за высокого риска заболеваемости населения и снижения возможностей для быстрого его выздоровления.
2. Пути разрешения проблем в сфере здравоохранения
Как же выйти России из столь плачевной ситуации со здравоохранением? Главное — это реформы. Но не точечные по принципу «найти решающее звено, потянуть за него — и всё разрешится». Необходим комплекс реформ, направленных на все элементы здравоохранения. Они должны быть продуманными и полными, иначе, как это часто бывает в России, от них будет только хуже.
Для повышения эффективности сферы здравоохранения специалисты предлагают разработать механизм стимулирования конкуренции между медиками, медицинскими учреждениями. Требуется создать такой механизм, который заинтересует медицинских специалистов в повышении качества оказываемых ими услуг. Например :
1) создание базы данных врачей и их пациентов (которые постоянно у него обслуживаются). Такая система действует за рубежом, где здравоохранение бесплатное (США, страны Западной Европы), и позволяет выявить высококвалифицированных врачей;
2) оказывать финансирование медицинских учреждений за эффективность оказанных ими услуг. То есть чем меньше человек провёл в стенах больницы, и если у него не случился рецидив болезни, то оказавшее ему помощь медицинское учреждение получит большее финансирование, чем остальные. Такой механизм используется в большинстве развитых стран (Великобритания и др.);
3) необходимо принять ряд законов, способствующих конкуренции в здравоохранении;
4) необходимо изменить организационно-правовую форму медицинских учреждений. Сегодня все они государственные. Это значит, что возникающие финансовые результаты от их работы уходят к государству: излишек денежных средств забирается, возникающие долги гасятся. Такая ситуация демотивирует медицинские учреждения относительно эффективной работы. Следует дать им больше свободы в деятельности;
5) следует дифференцированно подходить к вопросам развития сферы здравоохранения на различных территория Российской Федерации в силу их неодинакового развития. Где-то требуется только повышать эффективность здравоохранения путём стимулирования конкуренции развивать повысить качество оказываемых медицинских услуг, поскольку в регионе (городе) есть необходимые для лекарства, оборудование, специалисты. А где-то сперва необходимо решить вопрос о дефиците лекарственных препаратов, медицинского оборудования, специалистов, и только потом внедрять механизмы стимулирования конкуренции в сфере здравоохранения.
К вопросам оплаты труда специалистов медицины следует подходить с точки зрения развития региона (города), нежели увеличивать заработную плату на одинаковую сумму по всей стране. Из-за сильных различий в уровне развития субъектов федерации, муниципальных образований, сумма повышения заработной платы будет восприниматься везде по-разному. Так, в Москве 10 тыс. руб. надбавки для участкового врача значит очень мало, а в Дагестане эта же сумма является большими деньгами.
Также требуется создать механизмы, благодаря которым бесплатную медицинскую помощь в первую очередь получали бы те, кому нечем платить, а те, кому есть, чем заплатить, при наличии дефицита (оборудования, специалистов, лекарственных препаратов) могли бы оплатить требуемую для себя врачебную помощь .
Ещё один способ развития конкуренции — использование современных информационных достижений в сфере здравоохранения. В частности, эксперты предлагают идею создания персонифицированной базы индивидуальных счетов. На её основе можно будет научно обосновать требуемое количество специализированных коек в конкретном регионе.
Повышение качества медицинского обслуживание также будет достигаться и за счёт развития отделений интенсивной терапии (реанимации различной специализации). На Западе в структуре каждого госпиталя имеется 20-25% коек интенсивного лечения. В России этот показатель не превышает 5%.
Следующая проблема сферы здравоохранения — тарифы на медицинские услуги — должна решаться путём цивилизованного вмешательства государства. Медицинские тарифы должны включать в себя все статьи расходов. В них должна учитываться необходимая рентабельность и уровень прогнозируемой инфляции .
Для привлечения финансирования и стимулирования новых разработок предлагается учреждать венчурные фонды (с участие разного капитала), выделять государственные гранты на исследования. Начинается сотрудничество бизнеса с вузами и наукоградами. Сегодня существуют биотехнологические лаборатории на базе МГУ, Ставропольского госуниверситета, наукограда в Пущине. Их задача — первый этап разработок. В дальнейшем полученная формула будет продана частной компании.
Государству необходимо стимулировать инновационное развитие всей экономики в целом и сферы здравоохранения, в частности. Как уже отмечалось раньше, в России практически нет новых разработок лекарственных препаратов и медицинского оборудования. Чтобы исправить ситуацию, государству, в первую очередь, необходимо развивать инновационную инфраструктуру, менять налоговое законодательство (увеличивая налоговые льготы и вводя налоговые каникулы для компаний, осуществляющих новые разработки). Предусматривается в скором времени создание нескольких НИИ для проведения научных исследований в области медицины.
Но уже существуют реальные подвижки в данной ситуации. Так в 2008 году из бюджета было выделено 19,4 млрд. руб. на строительство центров новых медицинских технологий в Пензе, Хабаровске, Астрахани и в других городах. При поддержке государства развивается медицинское направление в технопарках (Курчатовский, Зеленоградский, Обнинский), где разрабатываются новые методы лечения, лекарственные средства, оборудование .
В начале 2005 г. была запущена программа Дополнительного лекарственного обеспечения. Суть — бесплатное обеспечение лекарствами льготные категории населения. Для этих целей из бюджета ежегодно выделялись средства для закупки лекарственных препаратов. 89 % закупок в денежном выражении приходится на зарубежные компании. В связи с этим специалисты советуют переместить акцент на препараты отечественных производителей .
Всё выше сказанное — это то, что предлагают эксперты. В целом автор согласен с их предложениями. Но проанализировав проблемы сферы здравоохранения России, он предлагает дополнительный ряд мер, направленных на улучшение ситуации.
Самое главное — это инновационное развитие. Государство должно стать инициатором инновационного процесса. Оно должно создать стимулы, чтобы бизнес был заинтересован вкладывать свои средства в затратные рискованные проекты. Для этого необходимо изменить законодательство в части инновационной деятельности компаний. Для компаний, которые ведут разработки новых лекарственных препаратов или медицинского оборудования, следует ввести налоговые льготы на первые несколько лет (до 3х лет) разработок. В дальнейшем для них следует сократить налог на прибыль на этапе продвижения нового препарата (оборудования) на рынок. Как только объём продаж достигнет плановых показателей и продолжит рост, такие компании следует переводить на общий режим налогообложения.
На начальном этапе разработок государство должно активно помогать компаниям в финансовом плане, особенно молодым фирмам с перспективными разработками. Для этого можно использовать средства федеральных целевых программ, государственных заказов, гранты, создание совместных предприятий с частным бизнесом, создание различных венчурных фондов.
Для стимулирования новых разработок следует создать научно-исследовательские центры (как минимум, по одному в каждом федеральном округе), под крышей которого собрать учёных и предоставить им финансирование под их идеи. В дальнейшем разработки можно будет либо продавать частным компаниям, либо налаживать их промышленный выпуск и продвижение на рынке в рамках совместных предприятий, либо использовать арендную или лизинговую форму реализации разработки. При продаже разработки в договоре следует прописать формы и сроки оплаты. Оптимальной будет ступенчатая оплата (первоначальный взнос, затем фиксированные либо процентные отчисления с выручки от продаж нового препарата/оборудования). При арендной форме приобретатель (арендополучатель) будет лишь платить отчисления за пользование формулой либо промышленным образцом прибора без перехода права собственности на арендуемую разработку. При этом данная разработка может быть сдана в аренду другим компаниям. При лизинговой форме приобретатель (лизингополучатель) будет использовать все преимущества лизинговой схемы.
Для облегчения перехода на инновационный путь развития первоначально можно создавать дженерики на западные образцы, но уже на их основе производить собственные разработки. Но необходимо усилить контроль за дженериками, что автоматически повысит доверие к ним со стороны населения и сократит количество побочных эффектов.
Чтобы была возможность инновационного развития, нужны высококвалифицированные кадры. Следует искать и поощрять талантливых студентов, привлекать их к работе в исследовательских проектах. Также необходимо остановить отток отечественных учёных за рубеж. Для этого необходимо создать им все условия для исследовательской деятельности: предоставить лаборатории, выделить финансирование. Но такие меры следует предпринять по приоритетным научным направлениям, а также перспективным направлениям. Не стоит распылять ресурсы на сомнительные исследования (коих в современном мире можно найти множество).
Одним из таких ключевых направлений (помимо применения нанотехнологий в медицине, создание новых лекарственных препаратов и медицинского оборудования) должна стать диагностика. Развитие данной сферы медицины позволит в разы снизить сроки лечения и количество заболевших средней и высокой степени тяжести, поскольку болезни будет возможно выявлять и лечить на ранней стадии, когда это сделать много проще, чем позже.
Для решения проблемы стоимости лекарств следует проследить ценообразование на всей цепочки (от производителя до розничной торговли). И наказывать тех, кто необоснованно завышает цены.
Заключение
По итогам проведённой работы можно сделать вывод, что, несмотря на огромный объём накопившихся проблем, в российской системе здравоохранения начинаются перемены в сторону улучшения.
Но существует ещё одна серьёзная проблема, которую не решить только новыми идеями и финансированием. Эту проблему не выделяют эксперты, но с ней сталкивается каждый человек. Речь идёт о доверии потребителей к российским лекарственным препаратам, медицинскому оборудованию, врачам. И причина названной проблемы как раз кроется в тех изъянах сферы здравоохранения, названных в работе. К тому же ещё с советских времён у людей осталась мысль о том, что все импортные товары обладают лучшим качеством, характеристиками, более безопасны, чем российские аналоги (если они имеются).
Утраченное доверие всегда очень сложно вернуть. Но если будут решаться все обозначенные в работе проблемы, если их решение не растянется на долгий срок, то люди перейдут на отечественные лекарственные препараты и медицинское оборудование, перестанут считать максимальное изъятие денег у пациента главной целью врачей. Сократится количество дней пребывания в стационарах. Уменьшится смертность и возрастёт продолжительность жизни. Всё это незамедлительно положительно скажется на экономике страны. Только тогда можно будет сказать, что российская система здравоохранения эффективна.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Российская Федерация. Конституция (1993). Конституция Российской Федерации : официальный текст.
2. Российская Федерация. Законы. Таможенный тариф Российской Федерации : Утверждён Постановлением Правительства Российской Федерации от 27 ноября 2006 г. N 718.
3. Наглый, Н. Экономика и здравоохранение / Н. Наглый // http://medreforma.narod.ru/Economic.html
4. Непомнящий, А. 2025: Космолет в таблетке / А. Непомнящий // SmartMoney. — 2008. — №32 (122).
5. Совинский, М. Правила препаратной борьбы / М. Совинский // Энергия Деньги. — 2007. — №39 (645).
6. Филлипенко, Е. Лекарство для фармацевтов / Е. Филлипенко // Энергия промышленного роста. — 2007. — №1-2.
7. Сидибе, П. Как вылечить аптеку / Сидибе П. // Российская газета. — 12.10.2009. — №5016 (192).
Библиографическая ссылка
Беловодский А.А. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ В РОССИИ: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ // Современные наукоемкие технологии. – 2009. – № 11. – С. 21-27;
URL: http://top-technologies.ru/ru/article/view?id=25977 (дата обращения: 29.10.2020).Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI