Чаще всего происходит в результате несчастного случая при работе с режущими механизмами, отсутствии должного внимания и не соблюдении техники безопасности. Осложняется массивной потерей крови с развитием последующей гиповолемии, а отдаленные последствия — увечья разной степени тяжести. Современная хирургия во многих случаях позволяет проводить реплантацию отсечённого фрагмента с последующим частичным возвращением утраченных функций. Охлаждение отсечённой части конечности продлевает жизнеспособность тканей, и повышает вероятность успешной реплантации.
Порядок действий на месте происшествия
1. В случаях политравмы помните, что спасение жизни (оценка по схеме ABCD →разд. 23.1, обеспечение проходимости дыхательных путей →розд. 2.1, сердечно-лёгочная реанимация →розд. 2.1, остановка кровотечений →разд. 23.4, лечение шока →разд. 2.2) важнее спасения утраченной части тела. Временно можете уменьшить кровотечение, сдавливая рукой бедренную или плечевую артерию.
2. Вызовите помощь (03, 103 или 112) и проинформируйте о необходимости реплантации. Если вы находитесь на значительном удалении от от лечебного учреждения, в котором можно провести реплантацию → используйте санитарный авиацию.
3. Необходимо остановить кровотечение, наложить повязку из стерильной марли на культю, а затем забинтовать конечность эластичным бинтом, перемещая очередные витки от конца конечности вверх.
4. Если рана сильно загрязнена → промойте её 0,9 % NaCl, в крайнем случае питьевой водой. Не используйте перекись водорода или дезинфицирующие средства. Если, учитывая силу кровотечения, необходимо было применить кровоостанавливающий жгут → снимите его сразу же после того, как наложили повязку, описанную выше.
5. Для сохранения ампутированныого фрагмента конечности (напр. руку, стопу, палец) его необходимо поместить в чистую, герметическую ёмкость (напр. полиэтиленовый пакет). Постарайтесь как можно быстрее поместить ёмкость в воду со льдом для охлаждения ампутированной части конечности.
6. Ожидая помощи соберите анамнез по схеме SAMPLE →разд. 23.1. Запишите данные и время проишествия.
Порядок действий в карете скорой помощи и больнице
1. Поддерживайте функционирование жизненноважных органов.
2. Следите за охлаждением отсечённого фрагмента конечности →выше.
3. Показания к реплантации:
1) общепринятые — отсечение нескольких пальцев, ампутация большого пальца, отсечение руки на уровне пястных костей или запястья, ампутации у детей;
2) дискуссионные — потеря одного пальца (за исключением большого) или ампутация со снятием кожи.
Противопоказания: потеря конечности выше средней трети плеча, ишемия длительностью >6 ч; сопутствующие повреждения, угрожающие жизни; значительные раздробления кости, заражения и загрязнения; серьёзные системные заболевания.
Потеря руки или ноги всегда тяжело переносится человеком как в психологическом, так и в физическом плане. Даже при длительном хроническом заболевании решение врача об ампутации часто становится шоком и для самого пациента, и для его родственников. Но даже в этом случае не стоит отчаиваться. Тысячи и миллионы людей ведут активную полноценную жизнь после ампутации. Они так же работают, любят, воспитывают детей и наслаждаются каждым новым днем.
Содержание
Причины и показания к ампутации конечностей
Операцию по удалению конечности назначают при непосредственной угрозе для жизни пациента, когда все остальные методы лечения не дали результата.
К абсолютным показаниям для проведения ампутации относят:
- травматические ампутации конечностей — полный или частичный отрыв конечности в результате травмы;
- гангрена (отмирание) конечности из-за инфекции, обморожения, ожога, электротравмы, сосудистых заболеваний или диабета;
- сочетание повреждения кости, крупных сосудов и нервов, мягких тканей на значительном протяжении.
Относительные показания, при которых вопрос об ампутации решают индивидуально, с учетом состояния пациента:
- острая раневая инфекция — остеомиелит, тяжелая флегмона, тяжелый гнойный артрит;
- злокачественные новообразования;
- обширные трофические язвы, не поддающиеся лечению;
- деформация конечности, паралич, врожденный порок развития;
- сложная обширная травма конечности при неэффективности реконструктивной операции.
Цифры и факты
В США проживает несколько миллионов человек с ампутированными конечностями. Ежегодно на 1 миллион жителей выполняется 280–300 операций по ампутации нижних конечностей. В Европе этот показатель составляет 250 операций на миллион жителей, в Японии — 210, а в России — 500.
Наиболее частой причиной ампутации, помимо травм, становятся заболевания сосудов, которые приводят к ишемии и гангрене, осложнения сахарного диабета (трофические язвы и гангрена).
Например, атеросклероз сосудов нижних конечностей в 38–65% случаев приводит к критическому нарушению кровообращения (критической ишемии). В течение первого же года с момента установления диагноза критической ишемии у 25–50% пациентов развивается влажная гангрена, которая приводит к ампутации нижней конечности.
Не лучше и ситуация с сахарным диабетом. От 50 до 70% всех ампутаций в мире вызваны именно осложнениями этого заболевания: из-за нарушения кровообращения возникают незаживающие трофические язвы и гангрена. При сахарном диабете ампутация конечностей проводится в 10–20 случаях из тысячи.
Этапы операции
Ампутация состоит из нескольких этапов.
- На первом этапе консилиум врачей определяет уровень ампутации нижней или верхней конечности с учетом состояния пациента; берут согласие на операцию.
- Второй этап — уже в операционной. Пациенту дают наркоз, хирург начинает операцию, разрезают мягкие ткани. Сосуды перевязывают, нервные окончания обрабатывают так, чтобы они не попали в рубцовые спайки. Затем врач отсекает кость. Существует несколько методов обработки костного спила, которые позволяют предотвратить осложнения.
- На последнем этапе сформированная из мягких тканей культя закрывается кожными лоскутами. При этом рубец не должен находиться на опорной поверхности, которая будет испытывать основную нагрузку от протеза.
Реабилитация после ампутации конечностей не входит в этапы проведения операции, но является важным условием возвращения человека к нормальной жизни.
Уровень ампутации нижней и верхней конечности определяется индивидуально, с учетом объема здоровых тканей, таким образом, чтобы максимально сохранить функцию конечности, создать культю, пригодную к протезированию, предотвратить развитие фантомных болей и других осложнений.
В зависимости от того, как и когда будет реализован каждый из перечисленных этапов, в медицинской практике выделяют виды ампутации.
Виды ампутаций
По количеству операций:
- первичная;
- вторичная (реампутация).
По способу рассечения мягких тканей:
- Круговая. Кожа и мягкие ткани рассекаются перпендикулярно кости. Применяется редко, так как не позволяет создать полноценную культю. Используется при газовой гангрене, анаэробных инфекциях, при необходимости срочного проведения операции.
- Ампутация лоскутным способом (одно- и двухлоскутным). Применяется чаще всего. Этот способ позволяет создать нормально функционирующую и пригодную для протезирования культю.
- Ситуативный способ применяют при сложных травматических повреждениях в случае первичной ампутации.
По способу обработки костной культи:
- Надкостничный , при котором опил закрывается надкостницей.
- Безнадкостничный , когда надкостница удаляется с края культи.
- Костно-пластический способ , при котором опил кости закрывают фрагментом кости пациента. Это позволяет создать крепкую опорную поверхность культи.
По способу укрытия культи:
- Фасциопластический метод. Наиболее приемлем при ампутации верхних конечностей. В состав лоскута включена фасция пациента, подкожная клетчатка и кожа. Дает возможность точно смоделировать форму культи.
- Миопластический метод. В данном случае над опилом кости сшивают мышцы-антагонисты. Такой способ усложняет протезирование, так как сшитые мышцы перерождаются в рубцовую ткань.
- Периопластический метод. В состав лоскута включают надкостницу. В основном применяют при операциях у детей и подростков, так как способ дает возможность синостизирования костей голени в единый блок.
- Костно-пластический метод ампутации был предложен Н.И. Пироговым еще в 1852 году и до сих пор является непревзойденным по своим результатам. В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Этот способ — лучший для создания опорной культи при ампутации нижней конечности.
Последствия ампутации конечностей
Если ампутация проведена правильно, выбран адекватный уровень удаления конечности, осуществлена профилактика инфекции, серьезных осложнений возникнуть не должно. Однако существуют последствия ампутации конечностей, с которыми приходится справляться многим пациентам.
- Болевой синдром. В первые дни после ампутации пациент испытывает боль в оперированной конечности. Тупая и тянущая боль сопровождает любую хирургическую операцию и возникает из-за повреждения мягких тканей. Через несколько дней боль притупляется.
- Отек — это нормальная реакция организма на оперативное вмешательство, повреждение, чужеродный материал (нити, скобы). Обычно отек сохраняется в течение первых недель после операции.
- Фантомные явления — тоже нормальная ситуация. Некоторое время после удаления конечности пациент может чувствовать ее. Фантомные боли могут появиться через несколько недель, месяцев и даже лет. Они могут возникать от прикосновений, изменения температуры или давления. Считается, что боли возникают из-за раздражения отсеченных нервных окончаний, образования невром, вовлечения нервов в рубцовый процесс.
- Контрактура — ограничение движения в суставе. Контрактура может быть вызвана нарушением техники операции, травмой сустава или действиями самого пациента. Длительная иммобилизация культи, отказ от активности могут привести к развитию контрактуры и дальнейшей невозможности протезирования.
Каждый день врач и медицинская сестра осматривают швы, проводят их обработку и снова забинтовывают оперированную конечность. Примерно через 5–7 дней убирают гипсовую повязку. В этот момент рубец на конечности еще очень нежный и тонкий.
После заживления рубца на культю надевают специальный компрессионный чехол. Это позволяет придать конечности нужную для протезирования форму.
Примерно через 12–15 дней пациента выписывают. Дома нужно каждый день осматривать культю на наличие воспаления или раздражения, проводить гигиенические процедуры. Следует создать для пациента доступную среду: убрать пороги и торчащие провода, о которые можно споткнуться, установить в ванной и санузлах поручни.
Примерно через 30–40 дней опасности инфекционных осложнений больше нет и можно сосредоточиться на реабилитации после ампутации конечности и освоении протеза.
Реабилитация
В задачи реабилитации входит:
- подготовка культи к протезированию;
- подгонка протеза под индивидуальные параметры человека;
- обучение жизни с протезом, возвращение человека к трудовой деятельности, создание условий для активного участия в социальной жизни.
Это может звучать парадоксально, но именно ампутация для многих становится началом новой активной жизни, новой карьеры, помогает найти свое призвание, встретить единомышленников и друзей. Стоит только посмотреть на паралимпийцев: людей, которые вовсе не считают отсутствие конечности своим физическим недостатком.
Реабилитацию после ампутации нижней и верхней конечности можно разделить на несколько общих этапов:
- Оценка состояния культи. Для использования протеза культя должна быть хорошо сформирована, иметь правильную форму.
- Подбор протеза. Подбор первого временного протеза можно начинать примерно через 6–8 недель после ампутации.
- Обучение жизни с протезом. Первые дни пользоваться протезом может быть очень сложно и даже больно. Но нельзя забрасывать тренировки. Через несколько дней проходит боль, появляются навыки пользования протезом.
- Тренировка самообслуживания. После ампутации важная цель для человека — восстановить навыки ухода за собой, не чувствовать себя беспомощным. Начать стоит с малого — научиться ходить по квартире с поддержкой, затем пробовать заняться привычными делами, гигиеническими процедурами и т.д.
- Адаптация окружающей среды. Как уже упоминалось, нужно создать больному доступную среду: положить необходимые вещи так, чтобы не нужно было тянуться к ним, установить опоры и поручни в квартире.
- Работа с психологом. Часто после такой тяжелой (и в психологическом плане — тоже) операции человек замыкается в себе, считает себя неполноценным, теряет смысл жизни. Работа с психологом поможет вернуть веру в себя, восстановить мотивацию, увидеть новые возможности и вернуться к активной социальной жизни.
- Работа на тренажерах. Для восстановления тонуса мышц, обучения работе с протезом и восстановления навыков ходьбы используются тренажеры, работающие по принципу биологической обратной связи (БОС). Система поддержки тела, такая как Vector, позволяет быстро восстановить конечности после ампутации.
- Физиотерапевтические процедуры позволяют улучшить кровообращение, восстановить тонус мышц культи, снять боль, уменьшить отек.
Государственные и частные реабилитационные центры предлагают комплексные программы для восстановления функции утраченной конечности и для психологической реабилитации. Нужно помнить, что ампутация — это не конец жизни, а лишь ее новый этап. И насколько полной и активной будет жизнь после операции, зависит не только от усилий врачей, но и от самого пациента.
2. Август В.К. Пути снижения летальности у больных с острыми сосудистыми поражениями //Хирургия. 1984;10:21-25.
3. Айриян П.Э., Бахтиозин Р.Ф., Джорджикия Р.К. Цветное дуплесное сканирование в морфологической и функциональной диагностике окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия. 2004; 2:45-50.
4. Александер Дж. У., Гуд Р. Иммунология для хирургов :Пер. с англ.-М.:Медицина, 1974-191 с.
5. Алехин Д.И. Новые возможности реваскуляризации конечностей при хронической ишемии неоангиогенез, индуцированный воздействием высокоинтенсивного лазерного облучения (экспериментальное исследование) //Ангиология и сосудистая хирургия. 2003;4:25-30.
6. Амуханян A.M., Мартиросян Х.Г., A.M. Мохамед Каллоб. Особенности хирургической тактики при критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста //Ангиология и сосудистая хирургия. 2003;4:106-109.
7. Андожская Ю.С. Влияние плазмафереза на микроциркуляцию у больных с различной стадией ишемии нижних конечностей //Вестник хирургии. 2003;2:65-68.
8. Ю.Антоненко И.В. Классификация диабетической ангионейропатии нижних конечностей //Хирургия. 2001;2:43-45.
10. Астахов И.Н. Лечение больных сахарным диабетом с некротическими поражениями стопы //Хирургия. 2001;12:34-37.
11. Ашрафов A.A., Ибишов К.Г. Коллогеновая губка ТИК в комплексной терапии гнойно-некротических осложнений послеоперационных ран и гангрены нижних конечностей при сахарном диабете. Вестник хирургии. 1992;9-10: 202-203.
12. Барсуков Ю.Н. Ведение больных с хронической артериальной недостаточностью в пред- и послеампутационном периоде. М., 1990-17с.
13. Барсуков А.Е., Мельников М.В., Блащик П.В. Осложнения ампутаций конечностей при эмбологенной артериальной непроходимости //Бюллетень НЦССХ им.Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания.
14. Тезисы докладов и сообщений десятого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов.Москва 10-13 ноября 2004г. С.135.
15. Баскина A.JI. Повседневная жизнь американской семьи.-М. Мол.гвардия,2003 .-281 с.
18. Береснев A.B., Сипливый’ В.А. Неспецифические факторы риска возникновения осложнений после ампутации конечности по поводу атеросклеротической гангрены//Клиническая хирургия. 1989;7:68-69.
19. Белоглазов М.Э. Нарушения толерантности к физической нагрузке и их коррекция у инвалидов с постампутационными дефектами конечностей вследствие хронической ишемии. Автореф.дис.канд.мед.наук. Кемерово,1992.
20. Бережнев А.П. Пирогов.-М.: Мол.гвардия, 1990. 476с. Жизнь замечательных людей. Сер биогр.; Вып.711.
23. Богданов А.В. Клинические лекции. Послеоперационные гнойные осложнения. Москва.2000,214с.
25. Боровских Н.А., Лебедев Л.В., Страшнов В.И., Виноградов А.Г. Сравнительная оценка эффективности эпидуральной анестезии со спонтанным дыханием и общей анестезии при аортобедренном бифуркационном шунтировании //Вестник хирургии. 1990;7:95-98.
27. Бродский А.Ф. Ампутации и реампутации бедра и голени. Клинико-статистический анализ ближайших и отдаленных результатов с кратким обзором исторического развития об ампутациях.Саратов 1950г-210с.
28. Бурденко Н.Н. Ампутация как нейрохирургическая операция. Медгиз, 1942г.
29. Буланов Г.А., Овсянников В.Я. Клинические аспекты топографической анатомии конечностей. Н.Новгород, 1997. НГМА. 148с.
31. Бурлева Е.П. Диабетическая стопа: организационные и клинические подходы//Хирургия. 2003;8:52-55.
32. Буров Ю.А., Микульская Е.Г., Москаленко А.И. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в оценке необратимости ишемии нижних конечностей у больных облитерирующими заболеваниями сосудов //Ангиология и сосудистая хирургия. 2000; 1:42-44.
33. Вандамм X. Болезнь Бюргера в Бельгии //Ангиология и сосудистая хирургия. 2001;3:75-81.
36. Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике. Новосибирск, 1999; 180-182.
38. Вессел дуэ (сулодексид) в комплексном лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Методическое пособие для врачей. Москва, 2002, 26с.
39. Винокур В.А. Аналогия в диагностическом мышлении врача //Вестник хирургии. 1988;1:9-12.
40. Вихирева О.В. Лечение табачной зависимости. Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. 2002;3.
41. Власов В.В. Что такое справочник «Доказательная медицина» и как им пользоваться//Хирургия. 2002;1:78-80.
42. Вогралик В.Г. Можно ли продлить жизнь? Горький. Волго-Вятское книжное издательство, 1984.128с.
44. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. 2-е изд.М. :Медгиз, 1946.544с.
45. Володось H.JL, Карпович И.П., Васюта B.C. и др. Оценка жизнеспособности конечности, динамики и тяжести ишемических изменений в ней при острой непроходимости магистральных артерий //Вестник хирургии. 1980;11:55-60.
46. Волошин В.Н. Выбор уровня ампутации и профилактика послеоперационных гнойно-септических и тромбоэмболических осложнений у больных с терминальной ишемией нижних конечностей. Автореф. дис. .канд.мед.наук. Н.Новгород, 1992.
48. Вопросы организации протезирования больных с нарушением опорно-двигательной системы. Методические рекомендации. М., 1980.39с.
49. Воскресенская Н.П., Былинский E.H. Календарь юбилейных дат истории хирургии //Хирургия. 2001;5:65-68.
52. Гавриленко A.B. Современные возможности реконструктивной сосудистой хирургии и перспективы применения генной инженерии при критической ишемии нижних конечностей //Вестник Российской Академии медицинских наук. 2003;12:74-77.
53. Газалиев И.И. Ампутации конечностей при гангренозной стадии облитерирующего эндартериита и атеросклероза. Автореф.дис.канд.мед.наук. М., 1975.
54. Газетов Б.М., Калини А.П. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом. М.,»Медицина», 1991.255с.
55. Галимзянов Ф.В. Лечение облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей в условиях специализированного кабинета поликлиники //Вестник хирургии. 1990;6:96-98.
58. Гиляровский С.Р. с соавт. Влияние терапевтического обучения больных с хронической сердечной недостаточностью на качество их жизни и потребность в ранних повторных госпитализациях //Сердечная недостаточность. 2001 ;Т2;4:1 -6.
60. Говорунов Г.В., Троицкий A.B., Паршин П.Ю. Выбор способов и результаты хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия. 1995;1:24-27
61. Годунов С.Ф.Способы и техника ампутаций. Издательство Медицина., Ленинградское отделение, 1967.201с.
63. Горюнов C.B. Гнойная хирургия: Атлас.-М. :БИНОМ. Лаборатория знаний,2004.-558с.
65. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. М.:Медициа, 1996.414с.
67. Григорян Г.Г с соавт. Оценка глубины ишемии нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе артериального русла по уровню токсических метаболитов крови //Хирургия. 1990;5:89-91.
68. Гужов В.К. Результаты лечения больных с саркомой мягких тканей после ампутаций //Хирургия. 1985;3:52-54.
70. Дадвани С.А., Кузнецов H.A. Проблемы информированного согласия в медицине //Хирургия. 2000;4:63-66.
71. Дамбаев Г.Ц., Соколович А.Г. Хирургическая коррекция компрессионно-ишемического синдрома при хронической критической ишемии нижних конечностей //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001;1:33-36.
73. Данильянц Э.В.Кадащук Ю.Т. Лечение влажной диабетической гангрены//Хирургия. 1987;12:66-69.
76. Джумба Д.Ф. Пути улучшения результатов ампутационного лечения гнойно-некротических осложнений декомпенсированной ишемии нижних конечностей. Автореф. дис.канд.мед.наук. Краснодар, 1995.
78. Доценко А.П.,Пайкин А.Е. Способ ампутации бедра при острой ишемии конечности //Клиническая хирургия. 1988;8:69.
79. Древина А.И., Бейнусов С.А. Критерии реабилитации больных и инвалидов, оперированных по поводу облитерирующего атеросклероза нижних конечностей //Вестник хирургии. 1988;4:47-51.
81. Дубикайтис А.Ю. Острые и хронические эндотоксикозы у хирургических больных. Автореф. дис.докт.мед.наук. -СП6.-1993.
85. Дурмашкин В.М.Принципы и техника первичных ампутаций. Горький, 1946г.
86. Дурмашкин В.М. Первичные ампутации конечностей при разможениях и отрывах. Горький, 1958-188с.
87. Жан А.Роверда. Хирургическое лечение инфицированной диабетической стопы //Ангиология и сосудистая хирургия. 2004; 1: 116-121.
88. ЮО.Еланский H.H. Хирургические болезни. М.1964.
94. Иващенко В.В., Иващенко A.A. Некоторые организационные и деонтологические аспекты неотложной хирургии магистральных сосудов //Вестник хирургии. 1990;4:138-140.
95. Иващенко В.В. Является ли реконструктивная хирургия ключом к решению проблемы острых тромбозов артерий конечностей атеросклеротической этиологии? //Вестник хирургии. 1993;1-2:32-35.
96. Иващенко В.В. О времени тяжелой острой ишемии как факторе риска при восстановлении кровообращения в ишемизированной конечности при эмболиях магистральных артерий//Вестник хирургии. 1992;2:165-169.
97. Измайлов Г.А., Морозов В.Г. Критерии малигнизации длительно не заживающих ран и трофических язв //Хирургия. 1985;3:48-52.
98. Иоскевич H.H. Лечение осложнений реконструктивных артериальных операций в хирургии атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей //Вестник хирургии.2004; 5:132-135.
101. Калибаба С.С. с соавт. Вынужденная ампутация обеих нижних конечностей у больного с инфарктом миокарда //Клиническая медицина. 1991;5:101-102.
102. Карлов В.А. Применение первичных и первично-отсроченных швов в комплексном лечении гнойных ран и гнойных заболеваний мягких тканей.
103. Автореф. дис. .канд.меднаукД 977,Москва.
108. Классификация, диагностика, лечение сахарного диабета и его поздних осложнений. Методические рекомендации. М.,2002.53с.
110. Клиническая хирургия: Справочное руководство. М.:Медицина, 1988.640с.
113. Князев М.Д. с соавт. Ампутация при сосудистых заболеваниях //Хирургия. 1983;5:41-44.
115. Кобулия Б.Г. с соавт. Определения уровня ампутации конечности у больных окклюзионными заболеваниями периферических артерий методом чрезкожного измерения напряжения кислорода//Хирургия. 1990;5:72-76.
116. КоваленкоП.П., ВаниевИ.И. Н.А.Богораз.1. М.,»Медицина», 1978.
118. Кондрашин Н.И., Санин В.Г. Ампутация конечностей и первичное протезирование. М.»Медицина» 1984,158с.
119. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Современные аспекты поясничной симпатэктомии в лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия. 1999;2:12-15.
120. Кошкин В.М. с соавт. О дифференциальной диагностике аутоиммунных и атеросклеротических заболеваний артерий конечностей //Клиническая хирургия. 1984;7:9-11.
121. Кошкин ВМ. с соавт. Критическая ишемия конечностей: диагностика и лечебный подход // III Всероссийский съезд сердечнососудистых хирургов. Москва, 1996.С.319-320.
123. Кошкин В.М. Консервативное лечение хронической артериальной недостаточности нижних конечностей //50 лекций по хирургии под редакцией Савельева В.С.-М.Медиа Медика, 2003.С.86-92.
125. Крыжова Е.В. и др. Ампутации конечностей: методические рекомендации.Мн.:МГМИ,2001-11с.
127. Кузин М.И., Костюченок М.Б. Раны и раневая инфекция. М.,1990.591с.
128. Кузин М.И. с соавт. Хирургические болезни. М.:Медицина, 1986.704с.
130. Кузнецов H.A. Факторы операционного риска: сердечнососудистые заболевания //Хирургия. 1996;6:93-97.
140. Лендрес З.А. Ампутации и реконструктивные операции на культях конечностей у детей. Медгиз, 1961.179с.
144. Лэмб Д.У .(мл.) Лечение диабетической гангрены стопы //Хирургия. 1994;8:52-56.
145. Макаров И.В., Яровенко Г.В. Термрграфический метод в диагностике и оценке эффективности лечения заболеваний артерий нижних конечностей //Хирургия. 2002;9:31-36.
146. Макаров H.A., Аверьянов Ю.А. Повторные реконструктивно-восстановительные операции при облитерирующих заболеваниях аорты и магистральных артерий
147. Реконструктивная хирургия. Сб. научных трудов. Москва, 1981.С.45-46.
148. Макаров H.A. Реконструктивная хирургия облитерирующего атеросклероза аорты и артерий при тяжелой ишемии нижних конечностей. Автореф. дис.док. мед. наук. Москва, 1987.
149. Макаров H.A. Реконструктивная хирургия облитерирующего атеросклероза аорты и артерий при тяжелой ишемии нижних конечностей //Хирургия. 1990;5:133-136.
150. Макров И.В. Гравитационная терапия как метод стимуляции коллатерального кровообращения при лечении больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей //НМЖ. 2003;2:53-59.
152. Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации. Пособие для врачей. СПб, 1995,34с.
153. Малинина Н.И., Карабанов Б.С. Памятка по уходу за культей и протезом нижней конечности. Горький, 1989.
154. Малиновский H.A., Леонтьева Н.С., Мешалкин И.Н., Овчининский H.H. Степень операционного риска//Хирургия. 1973;10:32-36.
156. Мартемьянов C.B., Уваров Е.А., Сафонова О.В. Оценка качества жизни больных в отдаленном периоде после реконструктивной операции на артериях нижних конечностей //Ангиология и сосудистая хирургия. 2004;2:129-125.
157. Матей В.М., Накашидзе В.И. Опыт хирургического лечения больных эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей // Клиническая хирургия. 1984; 7:74.
158. Материалы Российского Консенсуса «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей». М., 2002.
159. Матюшин И.Ф. Ампутации и экзарткуляции на верхних и нижних конечностях. Горький, 1977.48с.
160. Мехтиев Н.М. Комплексные методы профилактики и лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и брюшной полости (клинико-эксперементальное исследование). Автореф.дис.док.мед.наук. Уфа, 1999.
161. Митюнин Н.К., Новиков Ю.В., Миначенко В.К. и др. Пересадка конечностей.-М., 1973 .-С. 130-132.
162. Муразян Р.И., Смирнов C.B. Отморожения конечностей. М.,Медициа, 1984.112с.
168. Новик A.A., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине.-СПб.,ЭЛБИ, 1999,-140с.
170. Петровский Б.В. Хирургические болезни.М.Медицина, 1980.84с.
171. Петровский Б.В. Предисловие к монографии Л.В.Гавриленко, Д.А.Лисицкого. Прогнозирование результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей.М: МНПИ 2001 ;75.
172. Пиковский Д.Л. Элементы теологии в теоретической медицине и практической хирургии. Н.Новгород, 2000.293с.
173. Пиковский Д.Л. Философия экстренной хирургии. Теория-практика.-М.: «Триада-Х», 2001.-224с.
176. Покровский A.B. Клиническая ангиология. М.,»Медицина». 1979.367с.
179. Покровский A.B. Состояние сосудистой хирургии в России в 2002 году. Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, М.2003.
180. Померанцев В.П. Диагноз, лечение и «качество жизни» //Клиническая медицина. 1989;9:3-8.
181. Попкиров С.Гнойно-септическая хирургия. Медицина и физкультура. София, 1971.
184. Прохоров A.B., Дешкевич B.C. Лечение влажной гангрены стопы у больных сахарным диабетом //Хирургия. 1991;7:11-14.
187. Путелис P.A. Причины смерти больных после ампутации конечностей при поражениях артерий//Хирургия. 1982;7:52-53.
188. Пупышев М.Л., Веронский Г.И. Органосберегающее лечение у больных с деструктивными формами диабетической стопы //Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике. Новосибирск, 1999.С.218-219.
189. Рабин М.Куплэнд. Ампутации при боевых ранениях. МККК -1996,30с.
190. Ратнер Г.Л.Советы молодому хирургу. Самара. 1991, 251с.241.Ратнер Г.Л., Слуцкер Г.Е.
191. Феменология Рейно //Хирургия. 1991;7:36-40.
194. Рекомендации по статистической обработке результатов экспериментально-токсикологических исследований. Москва, 1965.
196. Савельев B.C. с соавт. Лечение аутоиммунных заболеваний артерий конечностей инфузиями аутогемолизата //Клиническая хирургия. 1984;7:6-9.
200. Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей-М., 1997.160с.
203. Савин В.В. Сравнение показателя качества жизни у больных пожилого и старческого возраста после сосудисто-реконструктивных операций и ампутаций //Ангиология и сосудистая хирургия. 2001;1:54-60.
204. Самойлов Д.В. Социально-гигиеническая, клиникофункциональная характеристика контингента инвалидов с культей голени и их протезирование. Авореф.дисс. канд.мед.наук. Москва 2002.
206. Санин В.Г. Руководство по протезированию. Под ред. Н.И.Кондрашина.-М. Медицина, 1988,С .166-171.
207. Светухин A.M., Прокудина M.B. Современное состояние проблемы использования антибактериальной терапии в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы //РМЖ. 1997;Т5:24:1617-1620.
208. Светухин A.M., Прокудина М.В. Комплексное лечение больных с синдромом диабетической стопы//Хирургия1998; 10:64-67.
209. Светухин A.M., Митиш В.А. Ампутация голени при критической ишемии //Хирургия. 2001;6:68.
210. Светухин A.M., Звягин A.A., Слепнев С.Ю. Система объективной оценки тяжести состояния больных. Часть1 //Хирургия. 2002;9:51-57.
214. Седов В.М., Мирчук К.К., Лебедев Л.В. Влияние дислипопротеидемии на отдаленные результаты хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей //Вестник хирургии. 2004; 2:50-55.
215. Сидоренко C.B. Рациональная антибиотикотерапия и доказательная медицина//Антибиотики и химиотерапия. 2001;9:12-18.
217. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека . М.Д963.Т1.
219. Слепнев С.Ю. Разработка системы объективной оценки тяжести состояния больных хирургической инфекцией. Автореф. дис.канд. мед. наук. Москва,2002.
220. Смаков С.Б. Хирургическое лечение осложнений диабетической ангиопатии нижних конечностей. Автореф. дис.канд. мед. наук,Москва, 1989.
221. Советский энциклопедический словарь. М., 1989,1632с.
222. Соколович А.Г., Соколович Е.Г., Вусик А.Н. Лечение гнойно-некротических осложнений при критической ишемии нижних конечностей //Актуальные вопросы гнойных осложнений и заболеваний в хирургической практике. Новосибирск, 1999.С.234-236.
224. Старостина Е.Г. Сахарный диабет: цели лечения //Новый медицинский журнал. 1995;1:19-23.
227. Страчунский Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Антибактериальная терапия. Практическое руководство. Москва 2000.
228. Страчунский- Л.С., Козлов С.Н. Современная’ антибактериальная химиотерапия. Руководство для врачей. М.:Боргес, 2002.436с.
229. Стручков В.И. Общая хирургия. М.1964.
230. Стручков В.И., Григорян A.B., Гостищев В.К. Гнойная рана. М.:Медицина, 1975-312с.
232. Теория и практика местного лечения гнойных ран (проблемы лекарственной терапии). Под редакцией Б.М.Даценко,Киев: Здоровье, 1995-384с.
233. Турович Е.А. с соавт. Медицинская и социально-трудовая реабилитация инвалидов после ампутации нижних конечностей //Здравоохранение Белоруссии. 1981;11:36-38.
235. Филатов В.И. О бытовой реабилитации инвалидов после двухсторонних ампутаций верхних конечностей //Ортопедия и протезирование. 1980;2:49-52.
237. Червяков Ю.В. Результаты лечения гнойных осложненийпосле сосудистых реконструкций с использованием синтетических протезов //Ангиология и сосудистая хирургия. 2002;3:96-101.
239. Шалаева Г.П., Кашинская JI.B., Капица Ф.С., Ситников В.П. Все обо всех. Филологическое общество «Слово». 1996, Т2.446с.
242. Шапошников Ю.Г., Кукин H.H., Низовой A.B. Ампутация конечностей в военно-полевых условиях .М.:Медицина, 1980,152с.
245. Шкарин В.В. Тенденции в состоянии здоровья населения приволжского федерального округа//НМЖ. 2001;1:23-39.
247. Шмидт Е.В. Фантом ампутированных. М.:Медгиз-1948.
248. Шопенгауэр А. Афоризмы и истины: Сочинения.-М.:Изд-во ЭКСМО-Пресс; Харьков: Изд-во Фолио,2001-736с. (Серия «Антология мысли»).
249. Шор Н.А.Способ раннего выявления облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей //Хирургия.1988;10:128-129.
250. Шор H.A. Оценка тяжести ишемии при повреждении магистральных артерий конечностей //Хирургия. 1991;6:7-11.
251. ЗЮ.Шор Н.А.Хирургическая тактика при диабетической ангиопатии нижних конечностей с гнойно-некротическими поражениями //Хирургия. 2001;6:29-33.
253. Щербаков В. Гормоны и сердце //100% здоровья 2002;3:12-13.
254. Хирургическое лечение гангрены нижних конечностей при атеросклерозе. М., 1980,72с.
255. Яковлев С.В. Клиническая химиотерапия бактериальных инфекций. Краткое руководство для врачей. Нью диамед-АО.Москва, 1997.148с.
260. Brook I. Arch Intern Med 1990;150:790-7.
265. Del-Aguila M., Reiber G //Diabetes Gare 1994; 17(9):1050-4.
266. Dormandy J., Mahir M., Ascadi G. Et al //J.Cardiovasc.Surg.-1989.-Vol.30,№l-P.50-57.
268. European Working Croup on chronic Critical Leg Ischaemia //EurJ.Vase., Surg.-1992.-Vol.6,Suppl.A.
269. Fontaine R. Les obliterations femoro-poplitees d’origine arteriosclereuse //J.Chiz. 1972; 104:6:505-524.
270. Franke F., Husfeld K.J., Stosiek Ch. Et al. //Thoraxchirurgie, 1978, Bd 26, S.148-152.
273. Hicks R.S.J., Greenhaingh R.M. The pathogenesis of Vascular Graft Infection //Eur.J.Surg. Endovascular Surg.l997;14:5-10.
274. Hirsch H. Erzilung tragfahiger Stumpfe durch Nachbehandlung //Zbl.f Chir. 527, 1900.
278. Keene A., Cullen D. Therapentic intervention Scoring System: Update 1983 //Crit Care Med 1983;1:1.
280. Knaus W., Dropper E., Wagner D., et al. APACHE II: A severity of chsease classification system //Crit Calre Med 1985; 13:818.
283. Larson J., Agardh C.,Apelqvist J., Atenstrom A. Foot Ankle Int 1995;16(2):69-74.
284. Le Gall J., Loirat P., Alperovich A., et al. A simplified acute physiology score for ICU patients //Crit Care med 1984; 12:975.
288. Luther M.A case for an aggressive reconstruction policy for CLI, Am //Chir.Gynaecol.1998; 87(2):149-152.
292. Chir.Gynaecol.2001 ;90 (1): 19-22.
293. Morasch D., Neville F. Couse, Mary-Paula Colgan, Dermot J. Ann //Vase.Surg.-1997.-Vol.ll.-P.242-246.
297. Pinzur M., Smith D., Osterman H. Foot Ankle Int 1995; 16(9): 124-127.
298. Protbesenpaqteilt. Untere Extremität-1996/1997.
299. Rauwerda J.A. Foot debridement: anatomic knowledge is mandatory Diabetes//Metad.Res.Rev.2000; 16 (Suppl 1): 23-26.
304. J.Vase.surg.l997;26:516-538.
305. Second Europen consensus document on chronic critical ltg ischemia //Circulation 1991.-Vol.84,№4.P. 1-21/
307. Shuntelau A., Shprau M., Schmidt M //Dtsch Med Wschr 1989;114:1034-9.