Содержание
Как не сойти с ума и поддержать близких
«Когда интересуешься состоянием родителей больного ребенка, они зачастую говорят: «Сейчас речь вообще не о нас». Но если вы не будете о себе заботиться, то у вас не будет сил заботиться о своем ребенке, — говорит Наталья Ривкина, — У меня были пациентки, у которых развивались настоящие посттравматические расстройства — с флешбэками, навязчивыми воспоминаниями, депрессией. Достаточно часто я назначаю лекарственную терапию. Это могут быть мягкие противотревожные препараты. Если подавленность, апатия, нарушения сна, тревога длятся больше двух недель, мы можем назначить и антидепрессанты.
Иногда я настаиваю на том, чтобы люди уехали и отдохнули. Как бы это ни было дико и цинично. Если очевидно, что они сейчас ничего не могут сделать для пациента, их сто процентов не пустят, они не могут принимать никакие решения, повлиять на процесс, то можно отвлечься. Многие люди уверены, что в этот момент они должны горевать. Выйти попить чай с друзьями в кафе — это нарушить всю логику мироздания. Они настолько фиксированы на горе, что отвергают какие-либо ресурсы, которые могли бы поддерживать. Когда речь идет о ребенке, любая мать скажет: «Как я могу себе это позволить?» или «Я буду там сидеть и думать про ребенка». Сидите и думайте. Вы хотя бы это будете делать в кафе, а не в коридоре реанимации.
Очень часто в ситуациях, когда кто-то из родственников в реанимации, люди замыкаются и перестают делиться переживаниями. Они так стараются защитить друг друга, что в какой-то момент друг друга просто теряют. Люди должны говорить открыто. Это очень важный задел на будущее. Особая категория — это дети. К сожалению, очень часто от детей скрывают, что кто-то из родителей находится в реанимации. Такая ситуация очень плохо отражается на их будущем. Доказанный факт: чем позже дети узнают правду, тем выше риск тяжелых постстрессовых расстройств. Если мы хотим защитить ребенка, мы должны говорить с ним. Это должны делать близкие, а не психолог. Но лучше, чтобы они сначала получили профессиональную поддержку. Сообщать нужно в комфортной обстановке. Надо понимать, что дети 4–6 лет гораздо более адекватно относятся к вопросам смерти и умирания, чем взрослые люди. У них в это время есть достаточно четкая философия в отношении того, что такое смерть и умирание. Позднее на это накладывается много разных стигм и мифов, и мы уже по-другому начинаем к этому относиться. Есть еще проблема: взрослые стараются свои эмоции не показывать, а дети чувствуют и переживают этот опыт как отвержение.
Еще важно понимать, что у разных членов семьи разные варианты адаптации к стрессу и разная потребность в поддержке. Мы реагируем так, как мы реагируем. Это очень индивидуальная вещь. Нет одной правильной реакции на такое событие. Есть люди, которым нужно, чтобы их гладили по голове, а есть люди, которые собираются и говорят: «Все будет хорошо». А теперь представьте, что это муж и жена. Жена понимает, что происходит катастрофа, а муж уверен, что нужно сжать зубы и не плакать. В результате, когда жена начинает плакать, он говорит: «Кончай рыдать». И она уверена, что он бездушный. Мы часто видим в семье конфликты, связанные с этим. Женщина в таком случае замыкается, а мужчине кажется, что она просто не хочет бороться. Или наоборот. И очень важно объяснить членам семьи, что всем нужна разная поддержка в такой ситуации, и поощрить их, чтобы они друг другу давали ту поддержку, которая нужна каждому.
Когда люди не позволяют себе плакать и как бы сжимают эмоции, это называется диссоциацией. Мне многие родственники такое описывали: в реанимации они как бы видят себя со стороны, и их ужасает то, что они не испытывают никаких эмоций — ни любви, ни страха, ни нежности. Они, как роботы, делают то, что нужно. И их это пугает. Важно им объяснить, что это абсолютно нормальная реакция. Но нужно помнить, что у этих людей выше риск отсроченных реакций. Ждите, что через 3–4 недели у вас нарушится сон, будут приступы тревоги, может, даже паника».
Где искать информацию
«Я всегда очень советую родственникам и пациентам заходить на официальные сайты клиник, — говорит Наталья Ривкина. — Но если вы говорите по-английски, вам гораздо проще. Например, на сайте Mayo Clinic по всем направлениям есть большие тексты. На русском языке таких текстов очень мало. Я прошу родственников не заходить на русскоязычные форумы пациентов. Иногда там можно получить дезориентирующую информацию, которая не всегда имеет отношение к реальности».
Основную информацию на английском о том, что происходит в отделении реанимации, можно найти здесь: nlm.nih.gov, kidshealth.org, aacn.org
Чего ждать
«В течение нескольких дней после того, как пациент попал в реанимацию, врач скажет, как долго ориентировочно человек пробудет в ОРИТ», — говорит Денис Проценко.
После реанимации, как только отпадет необходимость в интенсивном наблюдении и пациент сможет самостоятельно дышать, его, скорее всего, переведут в обычное отделение. Если точно известно, что человек пожизненно нуждается в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), но в целом помощи реаниматологов он не требует, его могут выписать домой с аппаратом ИВЛ. Купить его получится только за свой счет или за счет благотворителей (у государства денег нет).
По-хорошему, еще в реанимации с пациентом должен работать как минимум физический терапевт (не путать с физиотерапевтами, которые занимаются магнитотерапией, прогреваниями, лечением лазерами и проч.) и эрготерапевт (специалист, помогающий поддержать самостоятельность пациента в обычной жизни). После лечения в отделении реанимации определенно потребуется грамотная реабилитация.
Можно ли отказаться от реанимации
Вопрос трудный, потому что законодательство довольно противоречиво. «У нас в законе не описана процедура отказа именно от реанимации, — говорит Денис Проценко. — Для врача это сложное решение. Внутри Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан» есть конфликт. С одной стороны, все, что мы делаем, мы должны делать с согласия человека. С другой — у нас есть наказание за неоказание медпомощи, у нас запрещена эвтаназия».
Если прекратить искусственное поддержание жизни (например, отключить аппарат искусственной вентиляции легких), человек умирает от болезни, а не от действий врача, идет естественный процесс умирания. Однако в российском законодательстве (ст. 45 323-ФЗ) это определяется как эвтаназия. Хотя во всем мире эвтаназией называют гораздо более активные действия для ускорения умирания.
В ст. 66, п. 7 323-ФЗ, сказано: «Реанимационные мероприятия не проводятся при состоянии клинической смерти… на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний…» «Человек с онкологическим заболеванием четвертой стадии может отказаться от реанимации, — поясняет Лида Мониава. — Родители просто пишут расписку, что отказываются от реанимации. Но такая практика чаще всего есть только при онкологических заболеваниях. Вообще очень важно, чтобы у пациента было на руках заключение врачебной комиссии об инкурабельности (в котором подтверждается, что человек неизлечимо болен. — Прим. ред.). Это заключение дает родителям право на многие вещи: не уезжать на скорой, не ложиться в реанимацию. Если ребенок умер дома, это облегчает общение со следственными органами. А они приезжают в любом случае. Но для детей с неонкологическими заболеваниями почему-то очень редко проводят такие врачебные комиссии».
В цивилизованных странах у каждого человека с тяжелым неизлечимым заболеванием есть индивидуальный план, где прописано, что и в каких случаях можно делать, а что нельзя. Например, там указано, хотел ли он, чтобы врачи использовали аппарат искусственной вентиляции легких или нет. За отклонение от этого плана на врачей могут подать в суд. В России, даже если вы составите такой документ с нотариусом, юридической силы он иметь не будет. «Поэтому, если родители не хотят, чтобы ребенок оказался в реанимации, они не вызывают скорую, — говорит Лида Мониава. — Но психологически это очень тяжело, потому что без медикаментозной поддержки дети сильно страдают. И ты должен стоять и смотреть, как твой ребенок задыхается, синеет, это невыносимо».
За рубежом, если у человека нет плана для умирания, то решения принимают родственники. Проблема в том, что они не всегда представляют, что последует за их словами «делайте все возможное». Это может лишь продлить мучения больного, но при этом успокоить совесть родных. Поэтому сейчас врачи призывают задуматься о минимальных вмешательствах.
Итак, пришло, наконец, время серии отчетов о том, как работает больница. Сегодня мы узнаем, с чего начинается утро у врачей и медсестер, а заодно зайдем в первый кабинет, посмотреть, как делают гастроскопию.
Начинается все с пятиминутки. Здесь, в кабинете заведущего отделением, медсестры докладывают о новых поступивших пациентах, об оказанном лечении, а врачи дают указания о том, что следует сделать с теми или иными пациентами в ближайшее время (в хорошем смысле).
После пятиминутки начинается утренний обход. Врач проходит по палатам, узнает у медсестер или детей, все ли у них хорошо, смотрит, как проходит лечение и вообще ведет себя мило и обходительно.
Здесь же смотрят, чтобы ребенок ничего не ел, если ему предстоит операция, либо могут дать указание медсестре (заменить повязку, например).
Медсестра принесла врачу планшетку с образцом крови, чтобы тот мог на месте определить группу для предстоящей операции. О том, как происходит определение группы крови, будет подробно рассказано в отчете «Путь крови».
После обхода врачи собираются на конференции.
Здесь им предстоит рассказать о том, с какими случаями они столкнулись и какие операции они будут проводить.
Врачи выходят по отделениям и монотонно рассказывают непонятным мне языком о своих делах.
Вот справа висит фотография, повешенная Антоном — на ней четко видна костная опухоль в районе бедра. Как ее будут удалять, также вы прочтете в одном из следующих отчетов.
Вообще, в больнице много чего происходит именно с утра: готовится пища, закладываются инструменты в автоклавы, выполняются анализы и т.п. Все это достойно отдельных отчетов. А мы пока зайдем в кабинет гастроскопии.
При мне приняли троих пациентов. Маленького мальчика (на следующей фотографии) и двух ребят постарше.
Процедура крайне неприятная, и хотя мне ее, к счастью, не делали никогда, я нисколько в этом не сомневаюсь.
Вот эти прекрасные шланги с лампочкой и инструментом для биопсии на конце.
Мальчик дико кричал, извивался и был всячески против такого издевательства над личностью. В итоге его держали несколько человек, а крики и хрипы были такими, что вся картина напоминала обряд изгнания демона.
Перед процедурой нельзя принимать пищу и пить, так как, помимо того, что это затруднит осмотр желудка, процедура сопровождается постоянными рвотными рефлексами.
Вот с помощью этой штуки на одном конце и щипчиков на другом можно взять образец ткани пациента:
А так выглядит сам биоптат, к примеру:
Эти красивые загубники уже побывали ранее в автоклавной и готовы теперь побывать во рту у пациента.
Такую интересную картину ваших внутренностей видит врач на стоящем рядом мониторе:
После процедуры шланги шланги, конечно же, моют.
Полная помывка осуществляется здесь же, в специальном аппарате:
В следующем отчете мы побываем в инфекционном отделении, в только что открывшейся после ремонта реанимации и отделении искусственной почки. Новый выпуск — каждый день в 12 часов.
Следующие отчеты:
2. Инфекционное, реанимация, искусственная почка.
3. Автоклавная.
4. Анализ мочи и старые корпуса.
5. Плановые операции.
6. Пищеблок.
7. Путь крови.
Tags: больница
Записки пациента с коронавирусом
На 7 мая в Москве выявлено больше 92 тысяч случаев заражения COVID-19. Одни пациенты уже выздоровели (таких в столице около девяти тысяч человек). Вторые перешли на амбулаторное лечение. Третьи лежат в больнице, кто-то из них — на аппарате искусственной вентиляции легких. Как правило, это самые тяжелые больные. Многие из них умирают. Максим Орлов, глава пресс-службы Комплекса градостроительной политики и строительства Москвы, стал третьим пациентом инфекционной больницы в Коммунарке, который смог восстановиться после ИВЛ. «Новая» публикует его записки — о постановке диагноза, лечении в стационаре и реанимации.
Фото: РИА Новости
Скорая, 30 апреля
Начну потихоньку рассказывать о том, что и как происходило. Может, кому-нибудь это поможет. Итак, заразился я, видимо, на работе еще в марте, так как в число изолянтов не попал и вынужден был ездить на строительство инфекционного центра в Вороново. Там было несколько тысяч рабочих и около сотни начальников на совещаниях плюс еженедельно три десятка журналистов, иногда иностранных… Немудрено, несмотря на маску и очки, что-либо подхватить.
Сначала, как и все, неделю я лечился дома, вызвал врача из своей поликлиники, который сказал, что легкие чистые, но мазок на COVID-19 я, как и моя семья, сдал. Принимал антибиотики, парацетамол — температура скакала с 37,5 до 38,8. Появился кашель. Результаты семьи пришли на 3-й день, и они были отрицательные, а мой — на пятый, и он был «неопределенный». Что это такое, я так и не разобрался, фантазировать не буду, но это меня напрягло.
Врач из поликлиники посоветовал мне ложиться, «пока (5 апреля) в больницах есть места».
Я послушный пациент и вызвал скорую. Машина приехала через 1,5 часа, и врачи были не в скафандрах, а обычные — в синих х/б со светодиодными лентами, из защиты только обычные маски. Доехали мы быстро, но полчаса моя скорая колесила по больнице и не могла найти место, где, собственно, сдают больных: оказалось, они едут туда впервые.
Наконец мы попали в приемное отделение, и тут начался скандал. Меня и двух моих врачей обступили «зефирные люди» в «скафандрах» и начали кричать на скорую.
«Клоуны! Вы откуда такие без спецзащиты взялись?! Вы в зоне карантина! Мы вас теперь должны на 14 дней оформить в карантин!».
Не знаю, чем кончилось дело, потому что меня увели «по этапу» на КТ и сдавать анализы. С этого началось мое 22-дневное пребывание в больнице.
На фото: вид с моей кровати в реанимации, в яркой банке — понятно что… А на той кровати, что попала в кадр, пока я лежал, умерло двое пациентов. Но тот человек, что в кадре, не из их числа, фото я делал уже перед переводом в стационар
Стационар, 1 мая
Больница в Коммунарке поражает. Я был в ней пару раз, еще когда мы ее строили, — как говорится, знал ее еще котлованом. Она похожа на декорацию к «Гостье из будущего»… Но к делу.
В приемном отделении очень быстро сделали анализы — кровь, мазок на COVID-19 (который подтвердился, сняв «неопределенность»). Сделали КТ, которое убрало другую иллюзию — про «чистые легкие». Оказалась двусторонняя полисегментарная пневмония. На соседних койках сидело еще пять поступивших пациентов, трое из которых были женщинами-медработниками: и со скорой, и из поликлиник. Они нещадно кашляли и постоянно звонили по своим рабочим вопросам.
После КТ меня проводили на пятый этаж. Палата была одноместная, размером с мою кухню, с туалетом и душем. Между палатой и коридором — санитарный тамбур: все, как в телевизоре про инфекционные боксы показывают. Над кроватью — красная кнопка вызова персонала. Все вещи у меня были с собой, куртка висела в шкафчике.
Однако ключевой моей ошибкой этого этапа было госпитализироваться в субботу.
Друзья, старайтесь ложиться в наши больницы в будние дни!
В выходные работает дежурный врач с парой студентов-волонтеров и санитарка, и они не делают резких движений.
Тем не менее из новых препаратов мне сразу назначили плаквинил и еще горсть таблеток и сиропы. Эти первые двое суток хотелось более интенсивной терапии, думал неделю полежать — и домой. Поэтому мне все не нравилось, я был жертвой пиара, хотелось некоего магического лечения — «как у Лещенко». Я даже немного «побузил» (тогда еще были силы), так как мне назначили капать антибиотики, к которым я был предположительно резистентен. Правда, дежурный врач не послушал.
Так или иначе, COVID-19 делал свое дело. К понедельнику у меня упала сатурация с 94 до 88, температура держалась в районе 38, кашель усилился. В середине дня понедельника я вызвал дежурного врача и сказал, что мне хуже.
«Тогда в реанимацию», — с легким нажимом сообщила дама в скафандре.
И я с ожиданием другого лечения и некоторым страхом отправился на каталке на первый этаж — туда, где кислород.
На фото: последствия оторвавшегося во сне катетера. При лечении мне кололи в живот кроверазжижающие препараты, и кровь от них быстро текла. Больничная передача, так ко мне с «воли» прибыла зарядка от телефона
Реанимация: начало, 3 мая
На каталке меня перевезли на первый этаж в ОРИТ 4 (отделение реанимации и интенсивной терапии) и там полностью раздели. Из личных вещей остались только очки и телефон без зарядки. В палате лежало 12 человек, выглядела она как некая подкова, где вокруг поста были выставлены койки. 9 человек лежали на ИВЛ.
Когда я впервые увидел этот аппарат и десяток голых, обездвиженных, в основном пожилых людей в трубках и проводах, то испугался. Оптимизм внушала женщина лет шестидесяти из дальнего угла, которая ходила сама, и у нее одной была одежда.
Мне дали небольшую кислородную маску на резиночке, а потом мной действительно интенсивно занялись. Поставили катетеры, капельницы, резко увеличилось количество препаратов, добавилась калетра (противовирусный против ВИЧ).
Работа ОРИТ 4 выглядела как конвейер, «завод по выздоравливанию людей». В промежутках между приемами лекарств и капельницами работали массажные машины — такие кастрюльки на проводах, которые кладут под пациентов, и затем эти кастрюльки сильно вибрируют. Меня стали перекладывать на живот — так меняется дыхание и улучшается работа легких, теоретически нужно на животе лежать 16 часов в сутки, но я больше 8 не вылеживал.
Тем временем моя «корона» «росла». Сатурация колебалась даже с кислородом, меня решили перевести на полную маску кислорода, такую, как акваланг.
Я попытался начать в ней дышать и потерял сознание. Последнее, что услышал, — «Интубируем». Я получил наркоз.
В сознании рождались картины невероятных цветов и яркости. Потом я очнулся. Не мог пошевелить ничем, кроме глаз, еще немного двигал головой. Я был в сознании, врачи это не сразу заметили перед подготовкой к постановке меня на ИВЛ и погружению в кому. Тут как раз я испугался, пытаясь подать сигнал глазами, но никто не обращал внимания.
Вообще абсолютная беспомощность, лекарства — все это вызывало страх. Пожалуй, это было самое тяжелое время в больнице. В этот период я сначала молился, а потом отчаялся. Подумал, что мне уже все равно. Потом врач-анестезиолог сказал: «Эй, ребята, а у вас пациент в сознании, посмотрите на его глаза». Ему ответили: «Да? Сейчас исправим». Мне вкололи еще лекарств и отрубили. Очнулся я через несколько дней в реанимации, в другой палате, из горла торчала трубка ИВЛ, дышал за меня аппарат.
На фото: буквально за несколько часов до потери сознания. Кадрировал эту фотку — полностью она слишком страшная
Реанимация: слезть с ИВЛ
Это будет последняя из записей о том, что я видел и чувствовал, находясь в больнице, и она будет длиннее. Признаться, я плохо помню момент, когда очнулся после трех дней медикаментозной комы. Помню только, что удивился торчащим из меня трубкам и подумал, что не люблю спать на спине, а теперь придется… Много нелепых, а может, и гениальных мыслей лезло в голову, как кадры в кинофильме, только нарезка хаотичная. Из-за этого я почти не спал пять дней: мельтешение кадров, изнуряющее мельтешение кадров.
На второй день я более-менее осознанно стал воспринимать реальность и понял, что ко мне относятся как к Гагарину. Буквально с меня сдували пылинки, улыбались и хвалили каждый мой мало-мальский шаг на пути к выздоровлению. Сестра — назовем ее Надежда, женщина лет 55–60, была дольше всего со мной, она выходила несколько смен по 24 часа через день, чтобы взять отгул и съездить к сыну (он сидит) — сказала мне:
«Мы здесь не ради денег работаем, какие тут деньги! Ради таких моментов, как твой, родненький».
Вообще, вся реанимация держится на сестрах, врачи-реаниматологи — это интеллект и золотые руки. Реанимационные сестры — контроль системы лечения, протоколы, круглосуточный интенсив, управление санитарами и клинингом, процедуры, уколы, катетеры. 24 часа они на посту (а не 12, как часто вижу я в обсуждениях), в скафандрах, очках, масках. Нещадно матерят клининг, ругают врачей, которые бросают перчатки в корзины для шприцев (весь мусор раздельный), но именно они — основа работы ОРИТ.
Тогда я не понимал, что буду всего лишь третьим из тех счастливчиков, что смогут слезть с ИВЛ. Пару дней рядом лежал ворчливый профессор МАРХИ, который критиковал архитектуру больницы в Коммунарке. Оказалось, что он был вторым…
Кроме меня, ажиотаж вызывал и другой пациент, он лежал напротив, и хотел я или нет, а взгляд упирался в него. Моего возраста или чуть старше, худой, он был в коме почти неделю, в ногах были тромбы, температура была высокой. Весь в экранах, проводах, трубках и лампочках, он, помимо ИВЛ, был подключен к искусственной почке — здоровый шкаф из экранов и лампочек. Когда эту машину приходило время заправлять специальными серебристыми пакетами, выла сирена, пациенту вводили батареи ампул — кажется, норадреналин. Вокруг него, помимо врачей, толпились ординаторы, волонтеры-студенты, — понятно, что они учились, глядя на работу опытных реаниматологов и редкой техники. Тем не менее этот мой сосед умер. Я поехал на КТ, а когда вернулся, его уже увезли. На мой вопрос, где он, сестра замялась и сказала:
«Увезли в другой корпус». Такая формулировка…
Четыре дня я не ощущал сильного неудобства, возникла даже некая эйфория — видимо, от усиленной подачи кислорода. Мне вернули телефон и очки, и я начал переписываться с семьей и друзьями, отвечать на накопившиеся сообщения. Но потом мои врачи начали менять режим ИВЛ, возобновили физкультуру — в общем, занялись поэтапным отключением меня от аппарата.
Первое изменение режима я не ощутил. Неприятными были процедуры санации, когда тебя от всего отключают, ты дышишь через дырку сам, но внутрь засовывают трубки и заливают воду, а ты зверски кашляешь. Зато потом легче дышать. Мое быстрое улучшение ободрило врачей, и они продолжили, но когда мы подошли к пограничному режиму, после которого человека отключают, я ощутил кирпич, который положили мне на грудь, — стало очень тяжело дышать.
Какое-то время — день — я терпел, но потом сдался, стал просить изменить режим. На моих врачей было горько смотреть: блицкриг провалился — я не смог. Впрочем, я тоже расстроился, был в тупике, не видел никаких резервов и не понимал, как это перебороть. Помогло наблюдение за своим организмом, во время санаций был десяток секунд, когда я дышал сам и мне было легче, чем с ИВЛ.
И вот в самый тяжелый период, после санации, я попросил врача: «Оставь так, без ИВЛ». Он сказал: «Рискнем, через час проверю». Через час моя сатурация была… 96.
«У тебя 96! А у меня 97! У меня 97!» — хохотал врач. Больше к ИВЛ меня не подключали.
Несколько дней я привыкал дышать сам. Как же было здорово ворочаться на кровати как хочешь: садиться, вставать без оглядки на трубки! Потом была еще неделя стационара, и моя 22-дневная эпопея закончилась, я вернулся домой на амбулаторное долечивание.