Случается так, что какой-либо фильм выходит в настолько подходящее время, что становится чем-то вроде ворот в новый дивный мир. Такими были «Звездные войны» в 1977 году, перевернувшие представление киноиндустрии о фантастике. Или вышедшая в 1990 году «Красотка», сделавшая что-то невероятное с обычной историей Золушки. Или «Игра престолов», из обычного (разве что очень дорогого) фэнтезийного сериала превратившаяся в образец для подражания. Или студия Marvel со своей расширенной киновселенной, которая по доходам скоро догонит «Звездные войны» вместе со всей их сувенирной продукцией.
«Красная жара» появилась в 1988 году и тоже могла открыть путь к чему-то новому. Например, изменить голливудские клише об «этих русских», ведь для Голливуда этот штамп не является предметом первой необходимости, но «эти русские» перестали бы улыбаться, видя типичного советского генерала из американского фильма. Но сломать стереотипы «Красной жаре» не удалось. Более того, фильм в принципе стал возможен благодаря предыдущим наработкам. И не всегда они относились к кинематогарфу.
Содержание
Доказательная медицина
Современный подход к принятию решений в медицине называется доказательной медициной, или медициной, основанной на доказательствах (в англоязычной литературе — Evidence Based Medicine). В его основе лежит ключевой принцип — врач должен лечить пациентов опираясь на научные факты. Для того, чтобы метод диагностики нашел применение для пациента, его безопасность и эффективность должна быть доказана в клинических исследованиях. Этот подход существенно отличается от традиционного подхода к медицине как к искусству врачевания со множеством медицинских школ.
Несмотря на простоту принципа доказательной медицины, такой подход стал активно развиваться сравнительно недавно – с 70х годов прошлого века. В первую очередь это связано со стремительным развитием технологий в области медицины, среди которых необходимо делать выбор. Врач или отдельное сообщество врачей имеет доступ только к ограниченному числу пациентов, но благодаря доказательной медицине появляется возможность принимать решения, основываясь на опыте всего мирового медицинского научного сообщества.
- К самому низкому уровню относятся описания серии клинических случаев лечения и консенсус группы экспертов.
- Больше доверия вызывают контролируемые исследования, когда ученые в рамках эксперимента сводят к минимуму влияние различных посторонних факторов на процесс исследования. Среди них эталоном являются рандомизированные слепые плацебо-контролируемые клинические исследования.
- Самые высокий уровень доказательств – это объединение нескольких рандомизированных исследований в систематические обзоры и мета-анализы.
Клинические рекомендации
Количество публикаций в медицинских журналах в мире ежегодно увеличивается в геометрической прогрессии и практикующему врачу сложно уследить за таким объемом информации. Для внедрения унифицированных, оптимальных вариантов ведения больных медицинские сообщества готовят клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний. В них собраны самые актуальные научные медицинские факты, доказанные в рандомизированных контролируемых исследованиях и мета-анализах. В зависимости от уровня качества исследований и зафиксированной эффективности метода лечения ему присваивается уровень рекомендаций.
- Если метод лечения получает рекомендацию высокого уровня, то врачи могут смело его использовать для всех своих пациентов, не обращаясь к дополнительным источникам информации.
- Если рекомендация невысокого уровня и возможен выбор различных тактик лечения, то врач предупреждает пациента обо всех вариантах лечения, рассказывает об их преимуществах и рисках.
- Пациент выступает полноправным партнером и совместно с лечащим врачом принимает взвешенное решение о тактике лечения в соответствии со своими ценностями и предпочтениями.
Книга Петра Талантова «0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия», вышедшая в издательстве Corpus, — честный рассказ о доказательной медицине, какой она является и какой ей надлежит быть, об источниках нашего знания и причинах мифов и заблуждений, окружающих различные области медицинской науки.
Оценка «Биомолекулы»
Качество и достоверность: 9/10
(0 — некачественно, 10 — очень качественно)
Лёгкость чтения: 4/10
(0 — очень сложно, 10 — легко)
Оригинальность: 9/10
(0 — похожих книг много, 10 — похожих книг нет)
Кому подойдет: подойдет всем, кто хочет узнать о доказательной медицине
Книга представляет собой описание увлекательной «одиссеи» медицины от магии к науке. Путь Одиссея был труден и опасен, но и у доказательной медицины дорога не легче: всюду подстерегают сладкоголосые сирены маркетинга, встают на пути многоголовая Сцилла шарлатанских «альтернативных» практик и Харибда фарминдустрии. Но, в отличие от классической поэмы Гомера, в этом «путешествии» медицины еще не видны берега заветной «Итаки» — золотой поры торжества разума и победы над всеми болезнями.
В книге Петра Талантова перед нами предстает неприглядная сторона официальной медицины с громкими фиаско, подлогами, некачественными исследованиями и опасными играми алчной фармацевтической индустрии. К концу книги, который посвящен альтернативной медицине, уже не кажется удивительным второй ренессанс гомеопатии и прочих шарлатанских практик, начавшийся во второй половине прошлого века и продолжающийся по сей день. Получается, что формально, исходя из большого числа компрометирующих фактов, у гомеопатии по-прежнему есть основания свысока глядеть на современную медицину и предлагать «альтернативные» варианты страждущим пациентам. Более того, в книге показано, что альтернативная медицина сама сильно изменилась, многому научилась у официальной и активно под нее мимикрирует, используя те же приемы.
Альтернативная медицина — явление в первую очередь маркетинговое.
Впрочем, не будем забегать вперед, начиная обсуждать кризис современной доказательной медицины, затронутый во второй половине книги. Автор последователен в изложении материала: сначала мы узнаём о первых шагах медицины, когда она еще была «магией», потом о первых неуверенных (или наоборот, чересчур самоуверенных) попытках объяснить функционирование человеческого организма и применить эти знания на практике, вплоть до становления медицины, основанной на опыте. Важной частью книги является описание научного инструментария современной медицины — рандомизации, двойного слепого исследования, использования плацебо-контроля и математической статистики. Эта часть книги является ее краеугольным камнем, именно описание вышеуказанных научных подходов проводит для читателя демаркационную линию между доказательной медициной и тем, что ею не является. В дальнейшем, когда автор описывает различные некачественные исследования, читатель уже отчетливо понимает, почему это именно так.
Пожалуй, самыми волнующими частями книги являются те, что называются «Мошенники и исследователи» и «Врачи, маркетологи… и снова маги». В них автор показывает темную сторону современной медицины. Тут мы столкнемся с кризисом воспроизводимости, ятрогенией, прямым подлогом и фальсификациями со стороны нечистых на руку исследователей, а также манипуляциями с цифрами в рамках математической статистики (пресловутое p < 0,05, взятое в заглавие книги). Узнаем об агрессивном маркетинге фармкомпаний и многих других неприятных и обескураживающих вещах, известных и неизвестных читающей публике.
…ХХ век создал миф о всемогущей медицине и подтолкнул стремительное развитие индустрии лечения, движущей силой которого становились не только нужды пациентов, но и прибыли продавцов медицинских услуг.
Добрая треть книги посвящена развенчанию устоявшегося «мифа о всемогущей медицине». К большинству проблем, поднятых в книге, безусловно, важно и нужно привлекать внимание. Повышение качества медицинских исследований и квалификации врачей остро необходимы для того, чтобы медицина двигалась вперед, а не буксовала на месте (а иногда даже откатывалась назад). С другой стороны, после прочтения остается горькое послевкусие с нотками недоверия к официальной медицине. Причина этого, возможно, в том, что фокус в книге сделан на разборе проблем, и таким образом не удается выдержать баланс между безусловными достижениями и неиллюзорными прорывами в медицине (особенно современной) и ее очевидными провалами. Тут же возникает вопрос о том, кому адресована книга. Автор в предисловии пишет: «Эта книга и для врачей, и для тех, кто далек от медицины. Первые найдут в ней то, чему учат не в каждом медицинском университете и с чем непросто столкнуться в каждодневной практике. Для вторых она отвечает на важные вопросы». Для рядового пациента важным вопросом является «Могу ли я доверять своему врачу?». И какой он может получить ответ? Автор отвечает на этот вопрос вот как:
Большинство врачей, какими бы хорошими специалистами они ни были, не умеют интерпретировать и критически оценивать научные публикации — их этому не учат. Кроме того, большинство врачей не владеет английским языком и не имеет доступа к полным текстам статей, а доступных бесплатно абстрактов недостаточно для критического анализа. Не удивительно, что идеальный образ опирающегося только на научные данные врача имеет мало отношения к реальности.
Надо учитывать, что среднестатистический читатель ничуть не более успешен в критическом анализе информации и работе с источниками, чем представленный в вышеуказанном описании среднестатистический врач. И если у врача есть выбор — например, повысить свой профессиональный уровень, — то у пациента выбора нет. Или есть? По крайней мере, альтернативная медицина всегда рада принять в свои теплые бестолковые объятия любого, усомнившегося в официальных методиках.
Вопрос доверия научным данным едва ли не важнее доверия к конкретным врачам. Научные данные — это фундамент, на котором построено все здание доказательной медицины.
Растущее количество свидетельств того, что качество многих медицинских исследований не дотягивает до минимально приемлемого уровня, а результаты не воспроизводятся при повторении независимыми исследователями, побудило описать сложившуюся ситуацию как кризис воспроизводимости. Хотя дело не столько в невозможности воспроизвести эти работы, сколько в понимании, что значительной их части нельзя доверять по причине некорректного дизайна, анализа или интерпретации результатов. По оценкам некоторых скептиков, доля таких исследований достигает 85%.
Однако здесь автор всё же несколько сгущает краски. В относительно недавней статье Даниэля Фанелли при помощи фактов объясняется, что нарратив о «кризисе воспроизводимости» не имеет под собой эмпирической основы. Есть еще любопытный пример из области психологии. В 2015 году Брайан Носек и еще 269 соавторов смогли воспроизвести только 39 из 100 психологических исследований, опубликованных в различных высокоимпактных журналах , что, разумеется, вызвало большой резонанс. Однако критический анализ данного исследования, проведенный Дэниэлом Гилбертом и коллегами , показал фатальный изъян в методологии Носека. Гилберт обнаружил, что исследование Носека фактически показало, что, если вы не выполняете репликацию правильно, вы не получаете те же результаты, но когда вы делаете репликацию правильно, вы в основном получаете те же результаты. Элементарно! Да, проблемы есть и их нужно решать, но масштаб «кризиса» явно раздут.
В некоторых главах можно заметить, что по вопросам, требующим для своего освещения деликатного подхода, Пётр Талантов высказывается чересчур категорично. Как видно из вышеуказанного примера с «кризисом воспроизводимости», всегда могут существовать нюансы. Однако у читателя, который в большинстве своём не имеет привычки проводить вечера в PubMed’е, складывается вполне определенное мнение. Факт цепляется за факт, как домино, и вот уже кокрановские обзоры, на которых строится почти вся критика альтернативной медицины (как, например, в книге «Ни кошелька, ни жизни»), не кажутся такими уж убедительными, поскольку «…вторичные исследования хороши ровно настолько, насколько хороши работы, которые они суммируют», а качество этих работ «…не дотягивает до минимально приемлемого уровня…». Такие логические цепочки формируются в мозгу читателя фантастически легко, и потом для рядового любителя «побаловать» себя анафероном и акупунктурой доказательство вроде «А мне же помогло!» — ничуть не слабее выводов потенциально неверных РКИ .
Гомеопатический препарат.
Рандомизированное клиническое испытание.
Но несмотря на перечисленные выше моменты, книга содержит большое число разумных доводов и фактов для размышления, привлекает внимание к многочисленным проблемам современной медицины. И эту информацию очень важно доносить до медицинского сообщества. Причем книга будет полезна не только врачам, но и молодым ученым, и тем, кто только собирается пойти по научной стезе, поскольку предоставляет множество примеров того, как нельзя заниматься наукой. Однако рядовой неподготовленный читатель остается один на один с непростыми выводами. Предпочтение «массированной атаки» деликатному подходу в освещении столь сложных вопросов (а кризис в медицине — это сложно) чревато появлением необоснованного недоверия к науке. А от недоверия недалеко до неверия в нее. Учитывая и без того низкий уровень научной образованности широких масс населения, такой исход может иметь самые печальные последствия .
Шагающая по стране эпидемия кори — лучший пример того, что бывает, когда люди не умеют отличать науку и лженауку. «Биомолекула» подробно пишет об этом в спецпроекте по вакцинации .
Автор в эпилоге пишет:
Каждая инновация помогает двигаться вперед, но мы делаем эти шаги так же, как и сто лет назад, — путем проб и ошибок, иногда в полутьме, нащупывая дорогу с помощью нашего единственного посоха — медицинских исследований. И другого способа двигаться дальше не существует: мы еще очень далеки от полного понимания того, как работает наше тело.
Хочется верить, что читатель сможет понять и принять неизбежность ошибок и неверных поворотов, ведь другого пути у медицины нет.
Литература
Понятие о доказательной медицине. Основы теории вероятностей.
Разновидность лекции: аудиторная.
Методы обучения:
Время: 2 (час.)
Значение темы лекции благодаря развитию доказательной медицины и информационных технологий появилась возможность основывать клиническую практику на количественном и качественном анализе мировых научных данных, а не только на интуиции, клиническом опыте и традициях отдельных научных школ..
Цели обучения:
Общая цель: овладеть навыком выбора методов для клинической практики основываясь на количественном и качественном анализе мировых научных данных;
Общекультурными компетенциями:
способностью и готовностью анализировать социально значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности (ОК-1);
способностью и готовностью к анализу значимых политических событий и тенденций, к ответственному участию в политической жизни (ОК-3).
-
Профессиональными компетенциями:
способностью и готовностью выявлять естественнонаучную сущность проблем, возникающих в ходе профессиональной деятельности, использовать для их решения соответствующий физико-химический и математический аппарат (ПК-2);
-
способностью и готовностью к формированию системного подхода к анализу медицинской информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины, основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК-3)
способностью и готовностью проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала(ПК-5);
способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики, лечения, реабилитации и профилактики среди взрослого населения и подростков с учетом их возрастно-половых групп (ПК- 6);
способностью и готовностью к постановке диагноза на основании результатов биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-20);
способностью и готовностью выявлять у пациентов основные патологические симптомы и синдромы заболеваний, используя знания основ медико-биологических и клинических дисциплин с учетом законов течения патологии по органам, системам и организма в целом (ПК-22);
способностью и готовностью анализировать и интерпретировать результаты современных диагностических технологий по возрастно-половым группам пациентов с учетом их физиологических особенностей организма человека для успешной лечебно-профилактической деятельности (ПК-25);
способностью и готовностью анализировать роль биологических факторов в развитии болезней, генотипические и фенотипические проявления наследственных болезней, генетические основы врожденных нарушений челюстно-лицевого аппарата, владеть современными методами исследования генетики человека, принципами медико-генетического консультирования; объяснять характер отклонений в ходе развития, способных привести к формированию вариантов, аномалий и пороков (ПК-26);
-
способностью и готовностью изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и зарубежный опыт по тематике исследования (ПК-50).
Учебная цель: обучающиеся должны знать роль клинической эпидемиологии и информационных технологий для научно обоснованных решения в клинической практике, основанных на количественном и качественном анализе мировых научных данных.
Место проведения лекции: лекционная аудитория.
Оснащение лекции (ноутбук, мультимедийный проектор, презентация, планшет).
Хронокарта лекции
№ п/п |
Этапы лекции |
Продолжи-тельность (мин) |
|
Организация занятия |
Проверка посещаемости и внешнего вида обучающихся |
||
Формулировка темы и целей |
Озвучивание преподавателем темы и ее актуальности, целей лекции |
||
Представление плана лекции |
Максимально – 5-6 пунктов плана |
||
Раскрытие учебных вопросов по теме лекции |
Изложение основных положений лекции |
||
Краткие выводы |
Краткие выводы по теме лекции |
||
Ответы на вопросы |
Даются ответы на вопросы обучающихся |
||
Контроль знаний по итогам лекции |
Проведение экспресс-анкетирования обучающихся |
||
Рекомендуемая литература |
Предлагается список литературы для самостоятельной работы студентов по теме лекции (основная, дополнительная и электронные ресурсы) |
||
Всего: |
90 (кол-во минут в соответствии с рабочей программой) |
Понятие о доказательной медицине. Основы теории вероятностей
План лекции:
1. Определение понятия.
2. Историческая справка.
3. Основные перспективы и проблемы развития доказательной медицины.
4. Теория вероятностей.
4.1. Определение основных понятий
4.2. Основные теоремы.
Определение понятия
Понятие «доказательная медицина» предложено учеными из университета Мак-Мастера г. Торонто (Канада) в 1990 г. Доказательная медицина – это технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации медицинской информации, позволяющая принимать научно доказательные решения по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и организации здравоохранения
Определение понятия
сознательное, четкое и беспристрастное использование лучших из имеющихся доказанных сведений для принятия решений о помощи конкретным больным
новая технология сбора, анализа, синтеза и использования медицинской информации, позволяющей принимать оптимальные клинические решения
Определение понятия
Определение данное Тришей Гринхальд содержит большие акценты на статистических доказательствах результатов клинических испытаний.
«Доказательная медицина — это усиление традиционных навыков клинициста в диагностике, лечении, профилактике и других областях путем систематического формулирования вопросов и применения математических оценок вероятности и риска»
Новая идеология
В настоящее время доказательная медицина является основополагающим инструментом для принятия решения о выборе медицинской технологии более чем у 80% медицинских работников в Европе и США. Причем центром принятия решений является не мнение авторитета или укоренившиеся традиции, а специалист-медик (ученый, врач, провизор) – ответственный и компетентный, информированный и критически мыслящий.
История формирования доказательной медицины
В медицине донаучный период продолжался намного дольше, чем в других областях науки. Польза от многих методов лечения в ту эпоху была весьма сомнительной, а иногда оно даже представляло реальную угрозу жизни пациента.
Например.
Общепринятым было лечение огнестрельных ран путем прижигания раскаленным железом и кипящим маслом.
Во время итальянской кампании в 1536 г., когда запасы масла иссякли, французский врач А. Паре (1510–1590) начал накладывать на раны повязки, как ему казалось, с бездейственным составом на мазевой основе. В своем дневнике он писал, как провел бессонную ночь, переживая за несчастных солдат, которых он лечит столь нетрадиционным способом, и как он был поражен наутро, убедившись, что раненые «были довольны, словно луговые жаворонки», а те, которые накануне получили традиционное лечение, продолжали страдать от лихорадки и боли.
Использование клизм было популярным еще со времен Древнего Египта.
Клизмы с вином рекомендовали при чахотке, с мочой – при водянке.
Клизмы с табачным дымом рекомендовали для оживления утопленников
Кровопускание и применение пиявок представляют отдельную главу в истории медицины. Со времен античности вплоть до XIX в. кровопускание, осуществлявшееся различными способами, служило основным методом лечения практически всех заболеваний.
Профессор патологии Ф. Бруссе (1772–1838), впоследствии названный самым кровожадным врачом в истории медицины, во время эпидемии холеры в 1832 г. лечил пациентов изнуряющей диетой (полный запрет на еду и питье) и кровопусканием при помощи флеботомии и пиявок.
Подсчитано, что только в 1800 г. в парижских больницах было выпущено около 85 тыс. л крови, а в 1824 г. во Францию импортировали 33 млн пиявок
Пионерами количественного метода оценки эффективности лечения стали П. Луи (1787–1872) и Ж. Гавар (1809–1890)
П. Луи первым усомнился в эффективности кровопускания при лечении болезней, поставив под сомнение догматическое положение о том, что его следует делать как можно раньше. Он сравнил результаты лечения у больных, которым кровопускание производилось при первых признаках болезни и в более поздние сроки, и обнаружил, что они не зависели от времени выполнения флеботомии. На основании своих наблюдений в 1835 г. П. Луи заключил, что при пневмонии, рожистом воспалении и дифтерии кровопускание вызывает весьма незначительный эффект. Постепенно использование метода, применявшегося на протяжении столетий, было прекращено
Ж. Гавар первым применил их в медицине. Он подчеркивал, что вывод о преимуществе одного метода лечения перед другим не должен основываться на умозрительном заключении, а должен вытекать из результатов, полученных в процессе наблюдения за достаточным количеством больных, получавших лечение по сравниваемым методикам.
Ж. Гавар считал: «Для того чтобы предпочтение было отдано какому-либо вмешательству, оно должно не только приводить к лучшим результатам, чем сравниваемые методы лечения, но различие в эффективности должно превышать определенную пороговую величину, которая зависит от числа наблюдений. Если различие ниже этой пороговой величины, его следует игнорировать и считать несущественным»
Необходимо отметить, что вплоть до начала XIX в. диагностике заболеваний не уделялось должного внимания. Лабораторные методы исследования в то время были недоступны, заболевания диагностировались только на основании клинической картины. Болезни рассматривались как клинические синдромы, и диагностика сводилась к умению их распознавать. Обследование больного было весьма поверхностным – расспрос, общий осмотр, оценка состояния пациента, определение характера пульса, цвета мочи и ее осадка, температуры тела на ощупь
Однако в XVIII — начале XIX в. появляются новые объективные методы исследования: Г.Д. Фаренгейт (1686–1736) в 1714 г. изобрел ртутный термометр,
А. Цельсий (1701–1744) в 1742 г. предложил температурную шкалу,
Л. Ауэнбруггер (1722–1809) в 1761 г. – перкуссию грудной клетки,
которая благодаря Ж.Н. Корвизару (1755–1821) была введена
в широкую клиническую практику.
Р. Лаэннек (1781–1826) изобрел стетоскоп (1816 г.) и разработал аускультацию (1819 г.).
Использование данных открытий существенно пополнило семиотику болезней и способствовало расцвету клинической практики
Основные проблемы и перспективы доказательной медицины
Развивается клинико-анатомическое направление в медицине, основоположником которого является Д.Б. Морганьи (1682–1771). Приверженцы данного направления проводили тщательное клиническое обследование пациентов, а после их смерти соотносили клинические симптомы с анатомическими изменениями, обнаруженными при вскрытии
Начиная с середины XIX в. становится ясно, что одного описания клинических и анатомических проявлений заболевания недостаточно, и постепенно получает признание идея оценки функционального состояния органов и систем больного. Этому способствовали грандиозные успехи естествознания в области биологии и медицины.
Пожалуй, первым заболеванием, при котором результаты лабораторных исследований позволили избрать рациональную терапию, стал гипотиреоз. Как отдельная нозологическая единица гипотиреоз был выделен в 70-х гг. XIX в., а спустя несколько лет Т. Кохер (1841–1917) и Ж.-Л. Реверден (1848–1929) описали аналогичную клиническую картину у пациентов после удаления щитовидной железы. В 1884 г. М. Шифф (1823–1896) обнаружил, что подсадка ткани щитовидной железы предотвращает экспериментальный гипотиреоз у собак, а в 1892 г. в практику лечения гипотиреоза было введено использование высушенной ткани железы. Данный пример наглядно демонстрирует связь между клинической практикой и лабораторными исследованиями, что стало основой успешного развития медицины в XX в.
Развитие контролируемых исследований в медицине.
В 1898 г. И. Фибигер (1867–1928) опубликовал результаты клинического испытания, в ходе которого сравнивались результаты терапии больных дифтерией, распределенных на группы получавших и не получавших сыворотку для лечения . Однако исследование осталось незамеченным. Лишь в 1948 г. были опубликованы результаты изучения эффекта стрептомицина при лечении больных туберкулезом. Именно данное испытание считается первым контролируемым исследованием, соответствующим современным методологическим стандартам рандомизации (случайного распределения) и проведения статистического анализа
После Второй мировой войны по мере экономического подъема в различных странах появился целый ряд новых методов лечения заболеваний. Обычно сторонники нового метода аргументировали свою точку зрения только тем, что эффективность его использования вытекает из существующих знаний о механизмах развития болезни, однако впоследствии было показано, что некоторые из этих методов лечения бесполезны.
Примером может служить использование антикоагулянтов при инфаркте миокарда. В 50-х годах ХХ в. механизмы свертывания крови привлекли пристальное внимание ученых-медиков, и применение недавно открытых антагонистов витамина К при тромбозе коронарных артерий было признано теоретически оправданным. Более того, данную точку зрения подтверждали результаты клинических исследований, опубликованные в разных странах и свидетельствовавшие об улучшении выживаемости больных, получавших эти препараты.
Однако после проведения рандомизированных испытаний стало ясно, что использование антагонистов витамина К при данном заболевании не вызывает положительный эффект
Эти и другие подобные наблюдения убедили здравомыслящих медиков, что научный подход необходим не только в экспериментальных исследованиях, но и в клинической практике. Рандомизированные контролируемые испытания приобрели статус «золотого стандарта» исследований, посвященных оценке эффективности лечебных вмешательств.
Нельзя преувеличивать значение теорий, пусть даже они выглядят убедительно и научно обоснованно. Необходимо помнить, что человеческий организм необычайно сложен и наши знания о механизмах заболеваний остаются неполными. Поэтому практически никогда нельзя с уверенностью предсказать, каким будет эффект от рационального, казалось бы, лечебного вмешательства
1. Определение понятия.
2. Теорема сложения вероятностей.
3. Теорема умножения вероятностей.
4. Формула Байеса.
5. Постановка эксперимента Бернулли.
6. Биномиальное распределение
Случайные события
Событие называется детерминированным, если в результате опыта оно происходит или не происходит наверняка. В детерминированном случае мы точно знаем, что данная причина приведет к единственному, вполне определенному следствию.
Событие называется случайным, если в результате опыта мы не можем заранее предсказать — произойдет событие или нет. При этом предполагается, что опыт можно повторять неограниченное число раз при неизменных условиях.
События, исход которых нельзя предсказать, но и невозможно повторять многократно, называются неопределенными.
Определение понятия
Диаграммы Венна
Вероятность события A
df1 (классическое) отношение числа m бла-гоприятствующих событию A равновоз-можных исходов к общему числу всех элементарных, несовместимых и равно-возможных исходов (N) испытания.
Вероятность: пример
Русская рулетка с 1 патроном в барабане (7-зарядный револьвер)
7 элементарных несовместимых исходов
элементарные исходы равновозможны
Свойства вероятности
Вероятность события A
(частотное) предел отношения числа m испытаний, при котором произошло событие A, к общему числу (N) испытаний, при N.
Вероятность события A
(субъективное) степень рациональной уверенности в том, что событие может произойти
Взаимоисключающие события
появление одного события в испытании достоверно препятствует появлению другого события в том же испытании
Пример:
выпадение рештки и
зависание монеты в воздухе
Свойства вероятности
Сложение вероятностей
Какая вероятность появления одного из событий A и B или обоих событий сразу?
Пример правила сложения
Правило умножения
Как можно вычислить вероятность пересечения событий A и B, имея данные о P(A|B) и P(B)?
Условная вероятность
Какова вероятность того, что событие A произошло, если мы знаем, что событие B произошло?
NB Нам нужно думать не о всех исходах, а только о тех, что входят в событие B
Схема испытаний Бернулли
Пусть в результате некоторого случайного испытания может произойти или не произойти определенное событие А. Если событие произошло, будем называть испытание успешным, а само событие – успехом. Испытание повторяется n раз. При этом соблюдаются следующие условия:
вероятность успеха P(A)=p в каждом испытании одна и та же;
результат любого испытания не зависит от исходов предыдущих испытаний.
Такая последовательность испытаний с двумя исходами (успех/ неуспех) называется последовательностью независимых испытаний Бернулли или – схемой испытаний Бернулли.
Таким образом мы рассмотрели:
Определение понятия доказательная медицина в историческом и современном аспекте. Определили основные перспективы и проблемы развития доказательной медицины.
Рассмотрели основные понятия и теоремы теории вероятностей
12. Рекомендованная литература по теме занятия:
— обязательная;
Павлушков И.В. Основы высшей математики и математической статистики: Учебник для мед. вузов
— дополнительная;
1. А. Петри, К. Сэбин Наглядная медицинская статистика. – М.: ГЭОТАР- Медиа, 2009. – С. 71-86.
2. Зайцев В. М., Лифляндский В. Г., Маринкин В. И. Прикладная медицинская статистика: Учебное пособие. — СПб.: Фолиант, 2006. – С. 262-286.
Все новости за сегодня
23:19 Теперь понятно, как новые видеокарты Radeon RX 6000 будут ускорять трассировку лучей. Стали известны подробности о конфигурациях GPU
21:44 После долгих задержек и отзывов, многострадальный Pocophone F1 получил MIUI 12 по всему миру. История запуска оболочки для Poco F1 была непростой
21:18 PlayStation на Android и iPhone. Sony выпустила новое мобильное приложение. PS App призвано улучшить игру на PS4 и PS5
20:09 Sony пока не спешит рассчитывать на сотни миллионов проданных PlayStation 5. Прогноз компании очень сдержан. Пока цель — 100 млн консолей
20:05 Представлены видеокарты AMD Radeon RX 6000. RX 6800 XT быстрее RTX 3080, а RX 6800 быстрее RTX 2080 Ti. Новинки построены на архитектуре RDNA 2
19:50 Realme урезает цены в России на треть. Realme 7 Pro, Realme X3 SuperZoom и не только. Скидки до 13 тысяч рублей
19:28 Крошечный DJI Mini 2 распаковали и детально описали ещё до анонса. Видео демонстрирует розничную упаковку и сам беспилотный летательный аппарат, а также аксессуары внутри коробки
19:16 Популярный мессенджер Viber запустил эксклюзив для Украины. Можно продавать и оплачивать товары и услуги напрямую. В России и других регионах новшество заработает в 2021 году
19:06 Серия Montech Century включает блоки питания мощностью 550, 650 и 850 Вт с сертификатом 80 Plus Gold. Они оснащены полностью модульными кабельными системами
18:54 Интерфейс Windows 10 ожидает грандиозный пересмотр. Microsoft вдохнёт новую жизнь в меню «Пуск», «Проводник» и другие ключевые элементы
18:52 iPhone 12 идёт на рекорд и может стать самым популярным смартфоном Apple. Apple дозаказывает миллионы смартфонов, поставки до конца года могут составить 85 млн единиц
18:41 Корпус мыши HyperX Pulsefire Haste напоминает пчелиные соты. Это позволило облегчить мышь
18:20 Референсные Radeon RX 6800 и RX 6800 XT выглядят практически одинаково. Обе получили по три вентилятора
18:20 Покупателей Xbox Series X и PlayStation 5 ждёт разочарование. Графика первых игр совсем не впечатляет. Опубликован трейлер No Man’s Sky Next Generation
18:18 PlayStation 5 остаётся позавидовать. Microsoft уточнила, какие игры будут работать на Xbox Series X с первого же дня. Все игры, доступные для Xbox One, за исключением тех, которым требуется Kinect
18:01 Видеокарты AMD Radeon RX 6800 и RX 6800 XT подтверждены. Они действительно получили по 16 ГБ памяти
17:57 Микрофон Genesis Radium 300 XLR комплектуется настольной стойкой и другими принадлежностями. Комплект стоит 60 евро
17:45 Старые часы Samsung позаимствовали ещё одно новшество Galaxy Watch 3. Galaxy Watch Active 2 получили очередное обновление ПО
17:24 У Mercedes-Benz готова система, аналогичная Tesla Autopilot, но немецкий автопроизводитель считает неправильным тестировать ее на обычных водителях. Ожидается, что внедрение средств высокоавтоматизированного вождения на дорогах общего пользования позволит значительно снизить количество аварий
17:08 Публичная бета-версия EMUI 11 вышла для Huawei nova 6, nova 7 и Honor 30. А также для планшета MatePad 10.8
17:06 MIUI 12 на смартфонах Xiaomi и Redmi заметно изменится. Новый интерфейс тестируют на китайцах
16:50 Бюджетник Realme с платформой Qualcomm оказался дешевле версии с SoC MediaTek. Представлен Realme C15 Qualcomm Edition. На Snapdragon 460
16:36 iPhone 12 Pro показал невероятную прочность на изгиб. Соответствующая проблема iPhone 5 новинке не передалась
16:19 Android остаётся только завидовать. iOS 14 установили почти на 50% iPhone и iPad. Она уже обогнала iOS 13 по популярности
16:17 Прибыль Microsoft за год выросла на 30%. Опубликован очередной отчет Microsoft
15:40 Samsung Galaxy S20 FE всё ещё страдает от проблем сенсорного экрана. Способна ли Samsung их решить?. Уже вышло два обновления ПО
15:26 OnePlus, а где же обещанные 90 Гц? Компания объяснила, почему в бюджетном Nord N100 установлен 60-герцевый экран. Объяснение максимально простое
15:02 Автопилот Tesla существенно уступил GM Super Cruise в тесте Consumer Reports. Третье место принадлежит разработке Ford Motor
14:51 Apple поменяет Google Search в iPhone на свой поисковик. На прошлой неделе Министерство юстиции США и 11 штатов подали иск, в котором утверждалось, что Google использовала свое доминирование в онлайн-поиске и рекламе
14:44 Сколько же будет стоить космический интернет Илона Маска? Опробовать сеть SpaceX Starlink можно будет уже в этом году. За установку придётся отдать 500 долларов
14:24 Чистая прибыль Sony за год выросла почти в 2,5 раза, но камеры перестали быть одним из ключевых видов продукции . Опубликован отчет Sony за второй квартал 2020 финансового года
14:20 А так вообще бывает? Самый маленький в мире ПК стал мощнее и дешевле. Почему, непонятно
14:16 Планшеты Amazon Fire превратили в центр управления любыми устройствами с Alexa. Обновление добавляет кнопку «Умный дом» (Smart Home) на панель управления устройством
14:07 Автомобильный Huawei HiCar Smart Screen оснащён выдвижной камерой и специальной крепёжной подставкой. На задней панели устройства видны отверстия для вентиляции и, возможно, динамиков
13:59 Миллионы пользователей Redmi Note 8 дождались MIUI 12 и Android 10. Плюс обновление безопасности Android за сентябрь 2020 года
13:59 Стало известно, когда будет представлен первый электрический велосипед под маркой Serial 1, принадлежащей Harley-Davidson. Срок начала продаж тоже уже назван
13:49 Десятки миллионов владельцев смартфонов Huawei остались без обещанной EMUI 11. Компания резко сбавила обороты
13:44 Частота обновления вогнутого экрана монитора iiyama G-Master G2466HSU-B1 Red Eagle достигает 165 Гц. Его разрешение — Full HD
13:34 Выручка Apple App Store за девять месяцев 2020 года составила 51,8 млрд долларов, Google Play — 27,6 млрд долларов. За это время было зафиксировано 108 млрд первых установок мобильных приложений
13:23 Производитель iPhone 12 обманывал Apple, выкачивал деньги и использовал оборудование компании для смартфонов Huawei . Отношения между Apple и Foxconn накалились
13:18 Восьмиядерный процессор, порт USB-C, Android 10, и всё это электронная книга. Onyx Book Poke3 стоит 190 долларов. А ещё тут Wi-Fi 5
13:06 Nvidia GeForce RTX 3060 Ti представят 17 ноября. О судьбе GeForce RTX 3060 пока ничего не сообщается
13:06 Samsung Galaxy Space на подходе. Samsung использует бренд Galaxy для множества типов мобильных продуктов, включая смартфоны, планшеты, ноутбуки и умные часы
13:00 Новый ноутбук Asus очень лёгкий, прочный, с современной платформой и портом VGA. Представлен ExpertBook P2451. Стоимостью от 1000 долларов
12:51 Почти пятилетние Samsung Galaxy S7 получили неожиданное обновление. На смартфоны Galaxy S7, Galaxy S7 edge «прилетело» обновление безопасности Android за сентябрь
12:48 Монитор iiyama G-Master GB3266QSU-B1 Red Eagle поддерживает частоту обновления 144 Гц. В нем используется вогнутая панель типа VA размером 31,5 дюйма и разрешением 2560 х 1440 пикселей
12:40 iPhone 12 подешевел сразу же после начала продаж. Китайские магазины предлагают смартфон дешевле, чем официальный сайт Apple. При этом iPhone 12 Pro в неофициальных магазинах подорожал
12:39 Не каждый захочет пользоваться такой мышкой. Представлена Logitech Ergo M575 Wireless Trackball. Стоимостью 50 долларов
12:26 Не всем нужны огромные видеокарты за 1000 долларов. Sapphire Pulse RX 5500 XT SF порадует любителей компактных адаптеров. И производительность тут неплохая
12:19 iPhone 11 проиграл флагману Redmi по качеству экрана. Его дисплей хуже по всем характеристикам
12:16 Процессорный водоблок Corsair Hydro XC5 RGB получен путем упрощения и удешевления модели Hydro XC7 RGB . Он стоит 60 долларов
12:08 Apple не смогла купить Джеймса Бонда. Компания могла заполучить эксклюзивные права на фильм «Не время умирать» . Но не захотела платить нужную сумму
12:05 Лучшая версия Sony Xperia 1 II готова к мировому запуску. Топовый смартфон с 12 ГБ ОЗУ показал свои возможности
11:53 За Huawei Mate40 RS Porsche Design выстроилась длинная очередь. Более 210 000 человек уже забронировали смартфон в Китае. Напомним, в Европе Huawei Mate40 RS Porsche Design оценили в 2295 евро
11:52 Seagate обещает в декабре представить жесткий диск объемом 20 ТБ. В нем будет использована технология HAMR
11:30 В линейку жестких дисков Toshiba MG08-D вошли модели объемом 4, 6 и 8 ТБ. Их гермозоны заполнены воздухом
11:29 Apple делает суперпрочное защитное стекло для iPhone. Оно может дебютировать в сгибающемся смартфоне
11:15 Первый смартфон на Snapdragon 870. Его представит Oppo . Snapdragon 870 должна быть быстрее Snapdragon 865, однако она не будет дотягивать до уровня Snapdragon 875
11:13 Смартфон Huawei P Smart 2021 в новом дизайне прибыл в Россию. Huawei P Smart 2021 оказался первым смартфоном бренда с камерой, врезанной в экран по центру
11:00 Зачем Apple отключила крутую функцию iPhone 12. Смартфон умеет заряжать аксессуары беспроводным путём. Пока что Apple официально не представила функцию, которая отключена в iPhone 12
10:55 Китайские Tesla на пути в Европу. Компания отправила из КНР в Старый Свет семь тысяч Model 3. Они будут продаваться в Германии, Франции, Италии, Нидерландах, Португалии, Швейцарии и Швеции
10:43 Следом за Xiaomi, опустившей цену Xiaomi Mi 10, компания Samsung резко снизила цену своего флагмана Galaxy S20 FE на рынке Индии. Компании занимают первое и второе места на этом рынке
10:35 6-ядерный Ryzen 5 5600X окажется заметно привлекательнее Ryzen 5 3600X. В тесте многопоточности Geekbench Ryzen 5 5600X почти сравнялся с 8-ядерным Ryzen 7 3700X
10:31 Электрокружка за $12. Анонс 17Pin Star Travel Mug. 17Pin Star Travel Mug вмещает 400 мл жидкости
10:20 Ninebot представила гироскутер с уникальной системой управления и водяными бомбами. Ninebot Self-balancing Scooter Mecha Kit M1 использует новую систему управления при помощи ручек
09:57 Huawei тонет, но всё ещё опережает ближайшего преследователя в два раза. Лидеры рынка смартфонов в Китае . Продажи компании обрушились на 29%
09:46 Huawei Mate 40 Pro получил новые возможности камеры и галереи . Китайская версия этого телефона получит эти функции прямо из коробки
09:37 Tesla построит новый завод для грузовиков и спортивных автомобилей. На этой фабрике планируют собирать электрические грузовики Tesla Semi и спортивные автомобили Roadster
09:27 Sony сильно ускорила PlayStation 4. Игры стали загружаться быстрее. The Last of Us Remastered теперь загружается всего за 14 секунд, раньше время превышало минуту
09:16 Представлен первый смартфон с Android, LineageOS и Ubuntu Touch. Смартфон включает 66-кнопочную QWERTY-клавиатуру
08:55 Amazfit GTR 2 и Amazfit GTS 2 выходят в России по одинаковой цене. Ключевым моментом недавно анонсированных умных часов Amazfit GTR 2 и GTS 2 является наличие датчиков уровня насыщения крови кислородом
08:45 Dimensity 820, 90 Гц и 66 Вт. Huawei Nova 8 показали во всех цветах. База данных китайского регулятора 3C подтвердила, что 66-ваттная зарядка точно поддерживается смартфоном Huawei Nova 8
08:06 EMUI 11 может оказаться последней версией фирменной оболочки Huawei. А дальше – переход на HarmonyOS
07:23 Huawei интригует новыми возможностями Mate 40. Компания раскрыла еще не все секреты своих флагманов
07:08 iPhone 13 получит 1 ТБ памяти. Много памяти – для записи видео более высокого разрешения
00:52 Добавление в игры поддержки одной из главных новых технологий PlayStation 5 — непростая и уникальная задача для разработчиков. Хотя, возможно, базовая интеграция намного проще
00:32 До конца года вы не сможете просто прийти в магазин и купить PlayStation 5. Sony настаивает исключительно на онлайн-продажах. Из-за пандемии COVID-19
00:18 Где смотреть анонс видеокарт Radeon RX 6000. До старта осталось менее суток. Ожидается, что нам покажут три карты
00:03 Ещё один подвох от Apple. Зарядка MagSafe выдаёт обещанные 15 Вт только при подключении к новому 20-ваттному блоку питания. Почти во всех остальных случаях будет максимум 10 Вт
00:00 Всё, теперь Windows 10 удаляет Flash с компьютера. Microsoft выпустила специальное обновление