Содержание
- Об утверждении типовых форм заключений об отсутствии противопоказаний для получения социальных услуг в стационарной форме
- Приложение N 2. Заключение об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в специальном доме для одиноких престарелых (Типовая форма)
- Приложение 3. Заключение об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в стационарной форме несовершеннолетним, находящимся в трудной жизненной ситуации (Типовая форма)
- Приложение 4. Заключение об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в центре психолого-педагогической помощи населению (Типовая форма)
- ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПО ЖЕЛАНИЮ ЖЕНЩИНЫ
- ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПО ЖЕЛАНИЮ ЖЕНЩИНЫ
Об утверждении типовых форм заключений об отсутствии противопоказаний для получения социальных услуг в стационарной форме
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 22 августа 2017 года N 1048
Об утверждении типовых форм заключений об отсутствии противопоказаний для получения социальных услуг в стационарной форме
(с изменениями на 10 января 2020 года)
(в ред. распоряжений Минздрава Удмуртской Республики от 24.12.2018 N 1541, от 10.01.2020 N 0002)
В соответствии постановлением Правительства Удмуртской Республики от 22 декабря 2014 года N 540 «Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг на территории Удмуртской Республики»:
1. Утвердить:
1.1. Типовую форму заключения об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в психоневрологическом интернате, доме-интернате для престарелых и инвалидов, детском доме-интернате для умственно отсталых детей в соответствии с приложением 1 к настоящему распоряжению;
1.2. Типовую форму заключения об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в специальном доме для одиноких престарелых в соответствии с приложением 2 к настоящему распоряжению;
1.3. Типовую форму заключения об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в стационарной форме несовершеннолетним, находящимся в трудной жизненной ситуации, в соответствии с приложением 3 к настоящему распоряжению;
1.4. Типовую форму заключения об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в центре психолого-педагогической помощи населению в соответствии с приложением 4 к настоящему распоряжению.
(п. 1 в ред. распоряжения Минздрава Удмуртской Республики от 24.12.2018 N 1541)
2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Удмуртской Республики, подведомственных Министерству здравоохранения Удмуртской Республики, обеспечить выдачу заключений по формам, утвержденным настоящим распоряжением.
3. Контроль за исполнением настоящего распоряжения возложить на заместителей министра здравоохранения Удмуртской Республики Демину Т.Ю., Гузнищеву Л.А.
И.о. министра
А.В.ВОЗДВИЖЕНСКИЙ
Приложение N 1
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 22 августа 2017 г. N 1048
(в ред. распоряжения Минздрава Удмуртской Республики от 10.01.2020 N 0002)
______________________________________ Типовая форма
(наименование медицинской организации)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в психоневрологическом интернате, доме-интернате для престарелых и инвалидов, детском доме-интернате для умственно отсталых детей <*>
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
Число, месяц, год рождения ________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Заключение специалистов о состоянии здоровья (с указанием основного и
сопутствующих диагнозов (шифра), заверенных подписью и печатью врачей, даты
осмотра):
Терапевт (педиатр) ________________________________________________________
Офтальмолог _______________________________________________________________
Дерматовенеролог
(старше 12 лет) ___________________________________________________________
Невролог
(при наличии показаний) ___________________________________________________
Акушер-гинеколог (старше 12 лет) __________________________________________
Психиатр __________________________________________________________________
Данные флюорографического
исследования с датой осмотра (гражданам
старше 15 лет) ____________________________________________________________
Данные реакции Манту
(гражданам моложе 15 лет) _________________________________________________
Фтизиатр (при наличии
изменений на ФЛГ
или патологической реакции Манту) _________________________________________
Заключение врачебной комиссии:
(указать сведения об отсутствии медицинских противопоказаний и сведения
о рекомендуемом типе стационарного учреждения (психоневрологический
интернат, дом-интернат для престарелых и инвалидов, детский дом-интернат
для умственно отсталых детей))
Срок действия заключения: 6 месяцев с даты выдачи.
«__» __________________ ____ г.
дата выдачи заключения
Председатель врачебной комиссии ___________/_______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П. медицинской организации
Члены врачебной комиссии:
(подпись) (расшифровка подписи)
(подпись) (расшифровка подписи)
(подпись) (расшифровка подписи)
———————————
<*> При наличии у гражданина медицинских противопоказаний, в связи с
наличием которых ему может быть отказано, в том числе временно, в
предоставлении социальных услуг в стационарной форме, выдается заключение
по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 29.04.2015 N 216н «Об утверждении перечня медицинских
противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю
социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в
предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы
заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких
противопоказаний».
Приложение N 2. Заключение об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в специальном доме для одиноких престарелых (Типовая форма)
Приложение N 2
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 22 августа 2017 г. N 1048
Типовая форма
______________________________________
(наименование медицинской организации)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об отсутствии медицинских противопоказаний для получения
социальных услуг в специальном доме
для одиноких престарелых <*>
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________
Число, месяц, год рождения ________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
Заключение специалистов о состоянии здоровья (с указанием основного и
сопутствующих диагнозов (шрифта), заверенных подписью и печатью врачей,
даты осмотра):
Фтизиатр (только при наличии изменений на ФЛГ) ____________________________
Данные флюорографического
исследования с датой осмотра ______________________________________________
Гинеколог (уролог/хирург
при отсутствии уролога) ___________________________________________________
Психиатр __________________________________________________________________
Терапевт (выписка из медицинской карты) ___________________________________
Выписка из сертификата о профилактических прививках _______________________
Заключение врачебной комиссии: ____________________________________________
(указать сведения об отсутствии медицинских противопоказаний)
«__» _____________ 20__ г. Подпись врача __________/____________________
дата выдачи заключения подпись расшифровка подписи
М.П. медицинской организации
———————————
<*> При наличии у гражданина медицинских противопоказаний, в связи с
наличием которых ему может быть отказано, в том числе временно, в
предоставлении социальных услуг в стационарной форме, выдается заключение
по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 29.04.2015 N 216н «Об утверждении перечня медицинских
противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю
социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в
предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы
заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких
противопоказаний».
Приложение 3. Заключение об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в стационарной форме несовершеннолетним, находящимся в трудной жизненной ситуации (Типовая форма)
Приложение 3
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 22 августа 2017 г. N 1048
(в ред. распоряжения Минздрава Удмуртской Республики от 24.12.2018 N 1541)
Типовая форма
______________________________________
(наименование медицинской организации)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об отсутствии медицинских противопоказаний для получения
социальных услуг в стационарной форме несовершеннолетним,
находящимся в трудной жизненной ситуации <*>
Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________
Число, месяц, год рождения: _______________________________________________
Домашний адрес: ___________________________________________________________
Состоит на диспансерном учете (с какого времени, дата последнего
обострения): ______________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ________________________________________________
Перенесенные инфекционные заболевания (корь, коклюш, скарлатина, ветряная
оспа, краснуха, гепатит, эпидпаротит): ____________________________________
Данные лабораторных исследований:
Общий анализ мочи: ____________________________________, дата _____________
Общий анализ крови: ___________________________________, дата _____________
Анализ кала на яйца гельминтов: _______________________, дата _____________
Анализ кала на энтеробиоз: ____________________________, дата _____________
Серологическое обследование на носительство HBs, Ag, HCV, сифилис (RW) (для
лиц старше 12 лет), ВИЧ: __________________________________________________
Реакция Манту (до 15 лет): ________________________________________________
Флюорография (с 15 лет): __________________________________________________
Данные о профилактических прививках (форма N 063/у (карта профилактических
прививок)
Заключение специалистов:
1. Дерматовенеролог (по показаниям) _______________________________________
2. Гинеколог (старше 12 лет) ______________________________________________
3. Психиатр (по показаниям) _______________________________________________
4. Окулист (по показаниям) ________________________________________________
5. Невропатолог (по показаниям) ___________________________________________
6. Нарколог (по показаниям) _______________________________________________
7. Заключение педиатра о группе здоровья __________________________________
8. Медицинская (амбулаторная) карта или выписка (при наличии).
Медицинские противопоказания, утвержденные приказом Министерства
здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 N 216н, не
выявлены/выявлены <*> (нужное подчеркнуть).
Рекомендации: _____________________________________________________________
Контакт с инфекциями: _____________________________________________________
Срок действия заключения: 10 дней с даты выдачи
«__» __________ 20__ г. Подпись врача /_____________/____________________/
дата выдачи заключения расшифровка подписи
МП медицинской организации
———————————
<*> При наличии у несовершеннолетнего медицинских противопоказаний, в
связи с наличием которых может быть отказано, в том числе временно, в
предоставлении социальных услуг в стационарной форме, дополнительно к
настоящему заключению выдается заключение по форме, утвержденной приказом
Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.04.2015 N 216н «Об
утверждении перечня медицинских противопоказаний, связи с наличием которых
гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе
временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также
формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких
противопоказаний».
Приложение 4. Заключение об отсутствии медицинских противопоказаний для получения социальных услуг в центре психолого-педагогической помощи населению (Типовая форма)
Приложение 4
к распоряжению
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики
от 22 августа 2017 г. N 1048
(введено распоряжением Минздрава Удмуртской Республики от 24.12.2018 N 1541)
Типовая форма
______________________________________
(наименование медицинской организации)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об отсутствии медицинских противопоказаний для получения
социальных услуг в центре психолого-педагогической помощи
населению <*>
Фамилия, имя, отчество (при наличии): _____________________________________
Число, месяц, год рождения: _______________________________________________
Домашний адрес: ___________________________________________________________
Данные лабораторных исследований:
Анализ кала на яйца гельминтов (для несовершеннолетних): _____, дата ______
Анализ крови на ВИЧ-инфекцию: _________________________, дата _____________
Флюорография (с 15 лет): __________________________________________________
Заключение гинеколога/уролога (с 15 лет): _________________________________
Заключение дерматолога: ___________________________________________________
Заключение терапевта/педиатра: ____________________________________________
(указать сведения об отсутствии медицинских противопоказаний)
Рекомендации: _____________________________________________________________
Срок действия: 10 дней с даты выдачи
Дата «__» __________ 20__ г. Подпись врача /________/____________________/
расшифровка подписи
МП
———————————
<*> При наличии у гражданина медицинских противопоказаний, в связи с
наличием которых ему может быть отказано, в том числе временно, в
предоставлении социальных услуг в стационарной форме, выдается заключение
по форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской
Федерации от 29.04.2015 N 216н «Об утверждении перечня медицинских
противопоказаний, связи с наличием которых гражданину или получателю
социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в
предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы
заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких
противопоказаний».
- Приложение N 1. Перечень медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме
- Приложение N 2. Заключение уполномоченной медицинской организации о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме
Утвердить:
перечень медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, согласно приложению N 1;
форму заключения уполномоченной медицинской организации о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, согласно приложению N 2.
Зарегистрировано в Минюсте России 4 мая 2016 г. N 42006
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПО ЖЕЛАНИЮ ЖЕНЩИНЫ
1. Утвердить форму информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности по желанию женщины согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2007 г. N 335 «О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 11 октября 2007 г., регистрационный N 10308).
Министр
В.И. СКВОРЦОВА
Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 7 апреля 2016 г. N 216н
Форма
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПО ЖЕЛАНИЮ ЖЕНЩИНЫ
медикаментозным методом;
путем хирургической операции с разрушением и удалением плодного яйца (эмбриона человека), которая проводится под обезболиванием.
1. Перед направлением на искусственное прерывание беременности мне предоставлено время для обдумывания и принятия окончательного решения в течение (нужное подчеркнуть):
48 часов;
7 дней <1>.
<1> Часть 3 статьи 56 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
В течение указанного периода:
я проинформирована о сроке моей беременности, об отсутствии у меня медицинских противопоказаний к вынашиванию данной беременности и рождению ребенка;
<2> Пункт 106 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 ноября. 2012 г. N 572н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 апреля 2013 г., регистрационный N 27960), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 января 2014 г. N 25н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 марта 2014 г., регистрационный N 31644), от 11 июня 2015 г. N 333н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 июля 2015 г., регистрационный N 37983) и от 12 января 2016 г. N 5н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 10 февраля 2016 г., регистрационный N 41053).
я проконсультирована психологом (медицинским психологом, специалистом по социальной работе) по вопросам психологической и социальной поддержки.
2. Я проинформирована врачом-акушером-гинекологом:
о том, что имею право не делать искусственное прерывание беременности и не прерывать беременность;
о том, что при условии строжайшего соблюдения правил проведения искусственного прерывания беременности могут возникнуть следующие осложнения:
после проведения искусственного прерывания беременности, в том числе в качестве отдаленных последствий:
бесплодие;
хронические воспалительные процессы матки и (или) придатков матки; нарушение функции яичников; тазовые боли; внематочная беременность; невынашивание беременности; различные осложнения при вынашивании последующей беременности и в родах — преждевременные роды, различные осложнения родовой деятельности, кровотечение в родах и (или) послеродовом периоде; психические расстройства; опухолевые процессы матки;
скопление крови в полости матки; остатки плодного яйца в полости матки, острый и (или) подострый воспалительный процесс матки и (или) придатков матки, вплоть до перитонита, что потребует повторного оперативного вмешательства, не исключая удаления придатков матки и матки;
во время проведения искусственного прерывания беременности:
осложнения анестезиологического пособия;
травма и прободение матки с возможным ранением внутренних органов и кровеносных сосудов;
кровотечение, что может потребовать расширения объема операции вплоть до чревосечения и удаления матки, хирургического вмешательства на внутренних органах.
3. Мне даны разъяснения врачом-акушером-гинекологом о:
механизме действия назначаемых мне перед проведением и во время проведения искусственного прерывания беременности лекарственных препаратов для медицинского применения и возможных осложнениях при их применении;
основных этапах обезболивания;
необходимости прохождения медицинского обследования для контроля за состоянием моего здоровья после проведения искусственного прерывания беременности;
необходимости приема лекарственных препаратов для медицинского применения в соответствии с назначениями лечащего врача;
режиме поведения, в том числе половой жизни, гигиенических мероприятиях после проведения искусственного прерывания беременности и возможных последствиях в случае несоблюдения рекомендаций;
методах предупреждения нежелательной беременности;
сроках контрольного осмотра врачом-акушером-гинекологом.
4. Я имела возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получила исчерпывающие ответы. Мне разъяснены возможность не прибегать к искусственному прерыванию беременности и предпочтительность сохранения и вынашивания беременности и рождения ребенка.
5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Получив полную информацию о возможных последствиях и осложнениях в связи с проведением искусственного прерывания беременности, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, на меня не оказывалось давление и я осознанно принимаю решение о проведении мне искусственного прерывания беременности.
Пациент | |||
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | ||
Дата | «___»__________ 20__ г. |
6. Я свидетельствую, что разъяснил пациентке суть, ход выполнения, негативные последствия проведения искусственного прерывания беременности, возможность не прибегать к нему и предпочтительность вынашивания беременности и рождения ребенка, дал ответы на все вопросы.
7. Подтверждаю, что рекомендовал пациентке проведение УЗИ органов малого таза для демонстрации изображения эмбриона и его сердцебиения (при наличии сердцебиения).
Врач-акушер-гинеколог | |||
(имя, отчество, фамилия) | (подпись) | ||
Дата | «___»__________ 20__ г. |
Утвердить:
перечень медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, согласно приложению № 1;
форму заключения уполномоченной медицинской организации о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, согласно приложению № 2.
Министр | В.И. Скворцова |
Зарегистрировано в Минюсте РФ 9 июня 2015 г.
Регистрационный № 37608
Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 29 апреля 2015 г. № 216н
Переченьмедицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме
№ п/п | Наименование или характеристика заболевания (состояния) | Код заболевания (состояния) по МКБ-10 |
---|---|---|
Туберкулез любых органов и систем с бактериовыделением, подтвержденным методом посева | А15; А17 — А19 | |
Лепра | А30 | |
Острые инфекционные заболевания либо хронические инфекционные заболевания в стадии обострения, тяжелого течения и (или) заразные для окружающих, а также лихорадки, сыпи неясной этиологии | А00 — А09; А20 — А29; А31 — В99; R50 | |
Злокачественные новообразования, сопровождающиеся обильными выделениями | С00 — С97 | |
Хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, в том числе связанные с употреблением психоактивных веществ | F01; F03 — F09; F10 — F16; F18 — F19; F20 — F33 | |
Эпилепсия с частыми припадками | G40 — G41 | |
Гангрена и некроз легкого, абсцесс легкого | J85.0 — J85.2 | |
Трахеостома, каловые, мочевые свищи, пожизненная нефростома, стома мочевого пузыря (при невозможности выполнения реконструктивной операции на мочевых путях и закрытия стомы), не корригируемое хирургически недержание мочи, противоестественный анус (при невозможности восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта) | Z93.0; Z93.2 — Z93.6; К63.2; N28.8; N32.1 — N32.2; N36.0; N39.4; N82 | |
Тяжелые хронические заболевания кожи с множественными высыпаниями и обильным отделяемым | L10; L12.2; L12.3; L13.0; L88; L98.9 | |
Пороки развития лица и черепа с нарушением функции дыхания, жевания, глотания | Q35 — Q37; Q67.0 — Q67.4 | |
Заболевания, осложненные гангреной конечности | А48.0; Е10.5; Е11.5; Е12.5; Е13.5; Е14.5; I70.2; I73.1; I74.3; R02 |
* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра.
** За исключением заболеваний, указанных в пунктах 1-2 настоящего Перечня.
Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 29 апреля 2015 г. № 216н
Форма
от «__» ______________ 20__ г.
1. Выдано ______________________________________________________________
(полное наименование и адрес уполномоченной медицинской организации)
2. Полное наименование организации социального обслуживания,
предоставляющей социальные услуги в стационарной форме, куда
представляется заключение
3. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________
(Ф.И.О. гражданина или получателя социальных услуг)
4. Пол (мужской/женский) _______________________________________________
5. Дата рождения _______________________________________________________
6. Адрес места жительства (места пребывания) ___________________________
7. Заключение:
Выявлено наличие заболеваний, в связи с наличием которых гражданину или
получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в
предоставлении социальных услуг в стационарной форме.
Председатель
врачебной комиссии: _____________________ _________________ _____________
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 29 апреля 2015 г. N 216н
Форма
Заключение
уполномоченной медицинской организации
о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых
гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано,
в том числе временно, в предоставлении социальных услуг
в стационарной форме
от «__» ______________ 20__ г.
1. Выдано ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (полное наименование и адрес уполномоченной медицинской организации) 2. Полное наименование организации социального обслуживания, предоставляющей социальные услуги в стационарной форме, куда представляется заключение _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 3. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________ (Ф.И.О. гражданина или получателя социальных услуг) 4. Пол (мужской/женский) _______________________________________________ 5. Дата рождения _______________________________________________________ 6. Адрес места жительства (места пребывания) ___________________________ _________________________________________________________________________ 7. Заключение: Выявлено наличие заболеваний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме.