Содержание
- История отношения людей к смерти и врачей к умирающему человеку
- ОТНОШЕНИЕ ВРАЧА К УМИРАЮЩЕМУ БОЛЬНОМУ
- Нравственная ценность болезни
- Относительность здоровья
- Ценность здоровья
- Значение телесных болезней для здоровья души
- Терпеливое перенесение болезней
- Ограничения, связанные с болезнью
- Личностный смысл болезни, его виды
- Врач и больной: конфликт неизбежен?
- 2.1.1. Взаимоотношения врача и пациента (информация для врачей)
История отношения людей к смерти и врачей к умирающему человеку
Важно отметить, что сама по себе проблема эвтаназии не нова — она существует столько же, сколько живут и умирают люди на Земле, или столько, сколько существует медицина как сфера профессиональной деятельности. История отношения людей к смерти и врачей к умирающему человеку во многом прояснит сам термин «эвтаназия».
Четыре экскурса в историю принципиальны для понимания сути проблемы.
- 1. Язычество отличалось неуемной жаждой самоубийства. Древнеримский историк Тит Ливий описывал то величавое спокойствие, с которым раненые галльские и германские варвары кончали с собой. В языческой Дании воины считали позором умереть в постели от болезни. Известна готская «Скала предков», с которой бросались вниз немощные старики. Об испанских кельтах, презирающих старость, известно, что как только кельт вступал в возраст, следующий за полным физическим расцветом, он кончал жизнь самоубийством. Обычаи, которые предписывали престарелому или больному человеку покончить с собой, в случае их неисполнения лишали его уважения, погребальных почестей и т.н. Это свободное, на первый взгляд, действие было на самом деле в языческих сообществах достаточно жестко регламентировано. Исследуя явление самоубийства в древних культурах, Э. Дюркгейм приходит к выводу о его чрезвычайной распространенности, при этом на первом месте среди всех возможных мотивов самоубийства стоят преклонный возраст и болезни.
- 2. Отрицательное отношение к самоубийству вырабатывает христианство, неразрывно связывая его с ветхозаветной заповедью «не убий» (рис. 5.8). Церковь говорит об обреченности самоубийцы на вечную гибель, отказывает им в погребении по христианскому обряду. Ф. Ницше признавал, что одна из причин социального признания христианства коренилась именно в его бескомпромиссной борьбе с «неуемной жаждой самоубийства, ставшей столь распространенной ко времени его (христианства — И. С.) возникновения».
В I в. н.э. в христианстве формируются и представления о «благой смерти». «Благая смерть» в христианстве — не слепая случайность, но дар Творца.
Каждый день церковь просит Бога о том, чтобы наша смерть была «безболезненной, непостыдной и мирной». Понимание блаженной смерти в христианстве никогда не означало того, что означает сейчас — «умерщвления пациента из жалости».
Рис. 5.8. Эвтаназия
- (Андреа Мантенья. «Мертвый Христос». Ок. 1490 г.)
- 3. Новый смысл придал эвтаназии в XVI в. английский философ Фрэнсис Бэкон, который впервые употребляет этот термин. Термин «эвтаназия» (от греч. ей — хорошо и thanatos — смерть) Бэкон использует для обозначения смерти без мучений и страданий, подразумевая заботу близких об облегчении мук умирающих. Он заявлял, что профессиональным долгом врачей в отношении таких больных является эвтаназия, понимаемая как облегчение мук умирания.
- 4. Особые акценты в проблеме эвтаназии были расставлены в 40-х гг. XX в. в фашистской Германии. На уровень практики вышла принудительная эвтаназия. Был разработан и принят закон «Программа эвтаназии» (1938—1939 гг.), по которому осуществлялось уничтожение «жизненнонеполноценных» лиц по экономическим и социальным основаниям. И если в конце первой половины XX в. эти идеи были осуждены мировым сообществом, то в конце второй половины XX в. они вновь набирают силу.
Итак, в содержание термина «эвтаназия» входят эти четыре эпизода человеческой истории: практика самоубийства по причине старости и болезни, признание недопустимости убийства и самоубийства и идеал «благой смерти» как «безболезненной и непостыдной», практика медицинского ухода за умирающим больным и принудительная эвтаназия по экономическим основаниям. Именно эти исторические эпизоды затрагивают глубинные слои человеческого существования, формируют моральный смысл эвтаназии в современном общественном сознании как превращенной формы убийства и самоубийства одновременно и определяют остроту дискуссий в обществе.
- Дюркгейм Э. Самоубийство. Социологический этюд. М., 1994. С. 197.
- Ницше Ф. Веселая наука. СПб., 1993. С. 380.
ОТНОШЕНИЕ ВРАЧА К УМИРАЮЩЕМУ БОЛЬНОМУ
ОТНОШЕНИЕ ВРАЧА К УМИРАЮЩЕМУ БОЛЬНОМУ
Хохлов Д.В., 202 гр. МПФ
СПбГМА им. И.И.Мечникова, кафедра социально-гуманитарных наук с курсом менеджмента и экономики здравоохранения
Руководитель: ст. преп. Галковская О.А.
Отношение врача к умирающему больному со времен Гиппократа претерпело значительные изменения. Если врач Древней Греции, Древней Индии, Древнего Египта мог сразу и решительно отказаться от неизлечимого, по его мнению, больного, то врач нашего времени не может этого сделать по этическим, правовым и медицинским соображениям. Именно медицинский работник сегодня зачастую решает, кому жить, а кому умирать. Он встречает человека у врат жизни и провожает в последний путь. Новые возможности и достижения современной медицины вынуждают врача вступить в сражение с предвестниками смерти, со смертельными муками и с самой смертью. Проблема медикализации смерти особенно остро встает в связи с применением методов современной реанимационной медицины. Во многих случаях техника реанимации предоставляет возможность для чудесного и полного возвращения к жизни, но в то же время часто обрекает некоторых скорее на продление агонии, чем жизни. Заповедь медицины «Бороться за жизнь пациента до последнего вздоха» постепенно утрачивает свою универсальную применимость, когда усилия медиков по оттягиванию смертного часа с помощью методов современной реаниматологии превращаются в самоцель. Технологические усилия, предпринимаемые врачами при реанимации, часто сопровождаются появлением у больного чувства изолированности и отчужденности. В самый последний момент он находится далеко от близких ему людей, а от медицинского персонала он отчужден, поскольку медики заняты работой с реанимационной аппаратурой. Больной для медицинского персонала в этих условиях в значительной степени обезличен. В таких ситуациях неизбежно возникает как вопрос о правомерности и обязательности применения некоторых реанимационных технологий до определенных разумных границ, так и проблема психологической помощи, оказываемой умирающим.
Примерно 80% людей заканчивает свой жизненный путь не дома, а вдали от тех, кого они любили. Умирающему больному больше всего требуется участие, но даже в самых лучших медицинских учреждениях он лишается этого утешения. Источник этих этических проблем многим видится в последствиях социализации медицины. Переполненность больниц обезличивает медицинскую помощь и приводит к изоляции умирающих в палатах. Изолированному пациенту недоступны теплота, ласка, любовь, а самые ключевые проявления жизни узурпируются другими, если такие функции, как дыхание и питание, выполняют аппараты. В этих условиях человек разлучается с жизнью еще до физического наступления смерти. Медицинский персонал, в свою очередь, сталкивается с реальными проблемами при переходе от простой технической помощи к помощи человеческой. В результате процесса медикализации смерти близкие умирающего порой просто не знают как им себя вести и что следует делать, а медики оказались вовлечены в сложную, трагическую область человеческого существования. Медицинский работник вынужден становиться частью системы, в которой живет пациент. Невозможно лечить такого больного в одиночку, необходимо привлекать всех окружающих его людей. Очень важно в этом случае добиваться принципиального взаимопонимания всех участников, чтобы эта трагическая ситуация была приемлемой для всех. Решающими оказываются общительность и сочувствие врача. Умирающий пациент, как и любой другой, ожидает от врача, во-первых, медицинской компетенции, а во-вторых, человеческого, участливого отношения. Особенно нужна воля, чтобы решиться ничего больше не предпринимать, но до последней минуты оставаться рядом с умирающим и его родными.
Одним из самых спорных моральных вопросов всегда был такой: сообщать ли умирающему правду о его состоянии? Согласно социологическим опросам подавляющее большинство людей отвечают, что они хотели бы знать правду в случаях, когда прогноз неблагоприятный. Они полагают, что имеют право на такую информацию, для того чтобы подготовиться к достойной смерти, принять перед смертью ряд важных решений. Зачастую ложь, возводимая в систематический принцип родственниками и врачами, оказывается не только бесполезной, но и вредной, если больной ее обнаруживает. Напротив, если больному в подходящий момент открывают правду и он принимает ее, то она оказывает даже положительное влияние, как на самого больного, так и на его близких. Замечено также, что пациенты, принявшие неизбежность своей смерти, требуют меньше медикаментов. Умирающему больному информация должна сообщаться обязательно в атмосфере личностного, человеческого общения, а не ограничиваться сообщением данных диагноза и прогноза течения заболевания. Умирающий больной больше всего в этом состоянии нуждается в соучастии, поэтому нужно уметь, прежде всего, выслушать человека. Правда, сообщаемая умирающему, должна быть соразмерна способности человека надлежащим образом ее принять. Важное место занимает подготовка больного к ее восприятию, правильная оценка психологической стадии состояния умирающего. Требуется действовать постепенно и уметь вовремя остановиться. Неправомерно полностью отказывать больному в надежде, так как в медицине не существует абсолютно точных предсказаний, присутствует возможность прогностической ошибки.
Если победить болезнь существующими средствами невозможно, и больной обречен, врач обязан перейти к тактике паллиативной помощи. Паллиативное лечение отличается от обычной помощи. Оно имеет более широкий спектр воздействия, так как направлено на борьбу с симптомами болезни, прежде всего с физической болью и страданиями, а также на организацию психологической и социальной поддержки, что порой является основой наилучшей терапии на этой особой стадии болезни. Борьба с болью обязательное условие реализации одного из фундаментальных прав пациента – права на достойное умирание. Но для достижения этой цели приходится прибегать к повышенным дозам обезболивающих средств, что существенно может повлиять на сокращение жизни пациента. Доза обезболивающих лекарственных медикаментов должна быть соизмеримой со степенью боли. При паллиативном лечении на первое место выходит не продолжительность жизни пациента, а иное понятие – «качество жизни». Оно включает в себя не только решение клинических проблем и сестринского ухода, но и создание для больного наиболее комфортных условий существования в целом. Не последнее место в этом случае занимает и моральное состояние умирающего больного. Наиболее полно эти задачи реализует современное хосписное движение. Персонал хосписов устанавливает для себя больше целей, чем их коллеги в больницах. Рассматривая умирание, как естественную и закономерную фазу жизни, имеющую самостоятельную ценность и значимость персонал хосписов помогает неизлечимым больным дожить до конца их жизни, максимально сохраняя физические силы, психические и эмоциональные способности, а также социальные взаимоотношения.
ИССЛЕДОВАНИЕ ЗАВИСИМОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ КАТАРАКТЫ ОТ КАЧЕСТВА ОБРАБОТКИ ПОВЕРХНОСТИ
ИНТРАОКУЛЯРНЫХ ЛИНЗ ФИРМ «ZTORZ» И «APPALENS»
Хубиева З.Р., Щегловитов И.А., Зиборов С.В., Ашхотова И.В.
Кабардино-Балкарский государственный университет
Руководитель темы: доц., к.м.н. Карданова Л.О.
В настоящий момент, не смотря на очевидные преимущества мягких эластичных интраокулярных линз (ИОЛ), которые имплантируются через малый разрез с максимальной атравматичностью глаза, жесткие ИОЛ до сих пор широко используются в хирургии катаракты.
Согласно послеоперационной статистике, после имплантации жестких ИОЛ, помутнение задней капсулы в отдаленном периоде (свыше 6 месяцев) встречается в 9-13 % случаев.
Целью проведенного нами исследования являлось выявление зависимости возникновения вторичной катаракты от качества обработки поверхности ИОЛ.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 120 пациентов, которым имплантировали модели ИОЛ двух зарубежных фирм: №1 — «Ztorz» (60 глаз) и № 2 — «Appalens» (60 глаз).
Исследование качества обработки (шероховатости) передней, задней и боковой поверхностей полиметилметакрилатных ИОЛ, указанных выше производителей, было проведено на сканирующем зондовом микроскопе Solver Pro 47 компании NT-MDT (г.Зеленоград) в полуконтактном режиме сканирования.
Результаты. Проведенная серия сканирований выявило, что для разных плоскостей ИОЛ шероховатость поверхности сильно отличается.
Передняя поверхность: наиболее гладкой (высоты выступов менее 50-60 нм) оказалась поверхность линз № 1, в отличии от № 2 (до 100 нм), при этом число резких выступов (с высотой более 60 нм) на единицу площади примерно в 7-8 раз меньше в первом случае чем во второй. Задняя поверхность: данная поверхность у линз оказалась обработана значительно грубее по сравнению с передней – высоты шероховатостей доходят до 200-250 нм, при этом худшие показатели вновь у линз № 2. На линзах обоих производителей обнаружены характерные дугообразные полосы в виде узких гряд высотой 40-50 нм и шириной 400 нм. Боковая поверхность: по сравнению с двумя другими обработана наихудшим образом – высоты шероховатостей доходят в случае линз № 1 до 400 нм, а у линз № 2 до 2000 нм.
Таким образом, можно сделать вывод, что качество обработки (шлифовки) ИОЛ № 1 значительно выше, чем линзы № 2.
Проведенный нами анализ состояния в отдаленном периоде прооперированных больных показал, что вторичная катаракта у пациентов с имплантацией линзы № 1 развилась в 6.6 % случаев, а у пациентов с имплантацией линзы № 2 — в 15 % случаев, т.е. примерно в 2 раза чаще.
Выводы. Качество обработки поверхности ИОЛ обуславливает в значительной степени вероятность развития вторичной катаракты в отдаленном периоде.
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ МОРФОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА ПО ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ БИОПСИИ И ОПЕРАЦИОННОМУ МАТЕРИАЛУ
Цветкова М.В., 636 гр. ЛФ, Корякина В.А., 636 гр. ЛФ
СПбГМА им. И.И.Мечникова, кафедра патологической анатомии
Руководитель темы: проф. Горделадзе А.С.
Актуальность. Современные технологические возможности повысили эффективность ранней диагностики рака желудка. Эндоскопическое обзорное исследование с прицельной биопсией позволяет расширить возможности постановки точного диагноза. Остается спорным вопрос о количестве биоптатов для точности морфологической диагностики, о показаниях для повторной эндоскопической биопсии. Сложной диагностической проблемой является верификация опухолей желудка не эпителиального генеза; требуют уточнения критерии морфологической оценки биологической сущности процесса.
Цель работы. Сравнительная оценка эффективности диагностики опухолей желудка при эндоскопических гастробиопсиях. Установление причин ошибочной диагностики по анализу числа биоптатов, локализации, клинико-морфологической формы опухолей.
Материал и методы. На базе патологоанатомического архива больницы им. Петра Великого исследованы 44 наблюдения (2004 — 2005 гг.) с подозрением на опухоль желудка, проведением ФГС с гастробиопсиями и последующей операции с гистологической верификацией процесса.
Больные в возрасте 41 — 83 года (средний возраст – 63), 25 мужчин и 19 женщин.
Выделены три группы исследований:
- Совпадение диагноза опухоли (n – 32, 72,7%) по эндоскопическому, биопсийному и операционному материалу с выделением 2 подгрупп: а) диагноз поставлен при первой гастробиопсии (n – 26); б) диагноз поставлен при повторной биопсии (n – 6);
- Подозрение на опухоль (n – 5, 11,4%) с рекомендацией повторной биопсии;
- Несовпадение диагноза (n – 7, 15,9%) – клинический диагноз опухоли по биопсии не поставлен и установлен при исследовании операционного материала.
Результаты и обсуждение. Среднее число биоптатов в случаях полного совпадения диагноза опухоли при первой гастробиопсии — 3,0, в подгруппе совпадений с повторной биопсией при первом исследовании число биоптатов составило 1,83, при повторных увеличилось до 3,5 с установлением правильного диагноза. В группе с подозрением на опухоль число биоптатов не превышало 2,0, во всех случаях была рекомендована повторная биопсия. В группе с несовпадением диагноза число биоптатов не превышало 1,6. Оптимальное число биоптатов на нашем материале для установления правильного диагноза – 3 и более при одном исследовании.
Среди гистологических форм рака следует отметить наиболее высокий уровень диагностики аденокарцином и низкодифференцированных раков и низкий — перстневидноклеточного рака и сочетанных форм.
По локализации на операционном материале формы рака имели следующее распределение: кардиоэзофагеальный – 25,58% (n – 11); рак выходного отдела – 23,26% (n – 10); рак тела желудка – 51,16% (n – 22). При локализации рака в кардии точный диагноз был установлен почти во всех случаях, в том числе и по первой биопсии; при локализации в теле желудка эффективность диагностики была самой низкой, что, очевидно, связано со сложностью выбора места забора биоптата. Эти данные подтверждают многочисленные данные литературы об увеличении частоты проксимального рака желудка (до 30%), что существенно отличается от прежних “мировых” стандартов (Borrman R., 1926 г).
Сравнительный анализ изученного материала свидетельствует о высокой эффективности биопсийной диагностики рака и низкой – неэпителиальных опухолей. Выявленная частота неэпителиальных опухолей (30%) определяет необходимость предоперационного и эндоскопического анализа для направленного забора биопсий.
Выводы:
- Диагностика опухолей желудка требует индивидуальной тактики забора материала с учетом топографии опухоли, ее гистогенеза, результатов клинического обследования.
- Оптимальным направлением для морфологической диагностики является забор не менее 3 биоптатов при первичной биопсии, что снижает необходимость повторных биопсий.
- Повторные биопсии показаны в группах больных: с подозрением на опухоль, с несовпадением клинического, эндоскопического, морфологического диагнозов, особенно при неэпителиальных опухолях желудка.
- Диагностика опухолей желудка по прицельным эндоскопическим биопсиям зависит от топографии опухоли: наиболее высокий процент положительных диагнозов имеется при кардиальной (проксимальной) локализации опухоли, наиболее низкий – при локализации в теле желудка (90,9% и 68,2% соответственно), что необходимо учитывать при заборе прицельных биопсий.
- При достаточно высоком уровне эндоскопической морфологической диагностики опухолей желудка (72,7%) имеются низкая эффективность диагностики лимфом, карциноидов и стромальных опухолей.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭКГ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Чемекова И.Г., 610 гр. ЛФ, Мугинова Г.Н., 608 гр. ЛФ
Ижевская государственная медицинская академия,
кафедра госпитальной терапии
Руководитель темы: доц., к.м.н. Валеева Р.М.
Цель: оценить результаты электрокардиологического исследования в течение 24 часов в сопоставлении с данными методов ЭХО-КГ и коронароангиографии.
Методы исследования: проведен анализ результатов обследования у 30 больных (28 мужчин и 2 женщин) с различными клиническими проявлениями ИБС в сочетании с артериальной гипертонией методом холтеровского мониторирования ЭКГ (система Кардиотехника-4000, фирма ИНКАРТ, С-Петербург) в сопоставлении с данными коронароангиографии и ЭХО-КГ.
Полученные результаты: средний возраст пациентов составил 54±0,6 года, из них с клинической картиной ИБС в виде прогрессирующей стенокардии напряжения было 8 человек, человек, стабильной стенокардией напряжения — 10 человек, впервые возникшей — 3 человека, вазоспастической (вариантной) стенокардией — 6 человек, острого инфаркта миокарда — 3 человека. У 13 пациентов выявлен постинфарктный кардиосклероз, из них трём была проведена хирургическая реваскуляризация миокарда. При суточном мониторинге ЭКГ в 100% случаев выявились различные нарушения ритма с преобладанием наджелудочковых экстрасистолий. Ишемические смещения сегмента ST (депрессия) наблюдались у 16 больных: в сочетании с болевым синдромом и физической нагрузкой 13 случаев, безболевые — 3 случая. Опасные, жизнеугрожающие нарушения сердечного ритма в виде одиночных желудочковых экстрасистол ≥100, парных желудочковых экстрасистол ~30, групповых желудочковых экстрасистол ~20 в среднем за сутки со смещением сегмента ST-T от изолинии на 2-3 мм выявлены у 9 пациентов, у двоих из которых имела место вариантная стенокардия. Среди этих больных при КАГ определялись гемодинамически значимые стенозы в бассейне правой и левой коронарных артерий, на ЭХО-КГ зоны гипокинезии, нарушение сократительной способности миокарда, гипертрофические изменения. В 11 случаях при суточном мониторинге ЭКГ ишемические изменения не зарегестрированы, а по данным ЭХО-КГ выявлены диастолическая дисфункция миокарда, гипертрофия и увеличение полостей левых отделов сердца, нарушение индекса сократимости, расширение полостей сердца, недостаточности клапанов, атеросклеротические изменения клапанов. Показанием для КАГ у этих больных послужили результаты стресс-ЭХО-кардиографии. При коронароангиографическом исследовании отмечались стенозы в системах правой и левой коронарных артерий от 75% до 90%. У 3х пациентов, перенесших операцию хирургической реваскуляризации миокарда патологические изменения не были выявлены при всех исследованиях.
Вывод: Преимущества холтеровского мониторирования заключаются в его доступности, неинвазивности, относительной дешевизне, но метод электрокардиографического исследования в течение 24 часов нельзя признать ценным в диагностике ИБС, так как во время исследования у 1/3 больных при отсутствии ишемических изменений на ЭКГ при суточном монитерорировании отмечались положительные стресс-ЭХО-кардиографические пробы и гемодинамически значимые стенозы при проведении КАГ. Поэтому только комплексная оценка показателей современных методов диагностики ИБС позволяет определить тактику ведения и адекватное лечение этой категории больных.
ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ ГРУДИ
Чемянов Г.С., 607 гр. ЛФ
Ставропольская государственная медицинская академия, г. Ставрополь
Руководитель темы: проф., д.м.н. Айдемиров А.Н.
Сочетанная травма груди занимает одно из первых мест по числу осложнений и летальности в сравнении с сочетанными повреждениями других локализаций. Летальность при таких повреждениях составляет 60-70%; торакальная травма является причиной смерти каждого третьего пострадавшего с сочетанной травмой. Ведущими причинами нарушений жизненных функций являются расстройство дыхания вследствие повреждения легочной ткани, бронхов, коллабирования легких при гемо- и пневмотораксе, обструкции дыхательных путей, нарушения каркасности грудной клетки, снижения производительности сердца и повышения сопротивления в сосудистом русле легких. Наиболее выраженные изменения гемодинамики в легких наступают на 2-3 сутки после травмы. Повреждения груди часто сочетаются с ЧМТ (50-60%), травмой опорно-двигательного аппарата (30%), органов брюшной полости (14-20%). По относительной частоте травма груди (12.5%) стоит на третьем месте после повреждений конечностей (41,3%) и головы (32,5%) .
СККБ за последние 15 лет имеет опыт лечения 973 больных с повреждениями груди – 658 с закрытой тупой травмой и 315 с открытыми повреждениями, из них у 123 пострадавших были повреждения непроникающие и у 192 проникающими в плевральную полость. Сочетанные повреждения диагностированы у 26,3% (256) больных. Основными причинами повреждений были бытовая – (59,1%), транспортная (21,4%) и производственная (19,5%) травма. В состоянии шока поступили 45,8% пострадавших, из них 92 имели тяжелую (2 и 3) степени плевропульмонального шока, а 14 – поступили в состоянии шока 4 степени и клинической смерти.
При выполнении диагностических мероприятий следует учитывать тяжесть состояния больного. Чаще всего у таких пациентов диагностические мероприятия проводятся одновременно с выполнением реанимационных мероприятий (интубация трахеи и обеспечение вентиляции легких, временная остановка кровотечения, катетеризация центральных вен и т.д.). Наибольшее значение в диагностике повреждений груди имеют рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и плевральных полостей, плевральная пункция, торакоскопия, лапароскопия. Реже используются бронхоскопия, эзофагоскопия. При рентгенологическом исследовании пневмоторакс выявлен у 254 (26,1%), подкожная эмфизема – у 238 (25,4%), гемопневмоторакс — у 169 (17,3%), гемоторакс – у 94 (9,6%) и гемоперикард – у 43 (4,4%). У 17,9% (175 больных) пострадавших каких-либо клинических проявлений повреждения органов груди не было и диагноз установлен только при диагностической плевральной пункции, первичной хирургической обработке раны или динамическом наблюдении с повторными рентгенологическим и ультразвуковым исследованиями.
В зависимости от характера повреждений и примененной лечебной тактики больные разделены на 4 группы: 1-ую группу (495) составили больные с повреждением периферических отделов легкого или без повреждения внутренних органов. Во 2-ую группу (165 чел.) вошли больные с выраженными клиническими и ренгенологическими признаками повреждения легкого. В 3-ю группу вошли 24 больных с ранениями сердца и перикарда, сочетавшимися у 15 с повреждением легкого. Ранение левого желудочка было у 12 больных, левого предсердия – у 4, правого желудочка – у 2, правого предсердия – у 2, изолированное ранение перикарда – у 4. Общее тяжелое состояние было у 11 человек, терминальное – у 4, состояние клинической смерти – у 5. Только 4 из этих больных были доставлены не в тяжелом состоянии — они имели повреждение перикарда или ранение сердца, не проникающее в полость сердца. Все 24 раненых были оперированы в экстренном порядке. Одновременно проводились противошоковые и реанимационные мероприятия: искусственная вентиляция легких, массивная гемотрансфузия, массаж и дефибриляция сердца. Умерли 5 оперированных, из них 4 – во время операции. Основной причиной смерти явились необратимая анемия с гипоксией мозга и миокарда, шок, тампонада сердца. 1 больной умер на 12-й день после операции от гнойного перикардита. В 4-ую группу (67 чел.) – включены больные с сочетанными торакоабдоминальными ранениями. Торакотомия произведена 9 пациентам, торакофренотомия –12, тораколапаротомия – 17, торакотомия с последующей лапаротомией — 21, лапаротомия и первичная хирургическая обработка раны груди – 11. В этой группе выявлены следующие изолированные или сочетанные повреждения органов брюшной полости: ранение печени – у 28, селезенки – у 15, желудка – у 12, кишечника – у 6, диафрагмы – у 6 раненных. Из 973 больных с повреждениями груди и других областей оперировано 673 (69,1%), у 380 (30,8%) из них произведена ПХО ран груди, 254 больным (37,7%) – торакотомия и лапаротомия. Не оперированы 300 (30,9%) госпитализированных.
До сих пор дискутируются вопросы: какую операцию (торакотомию или лапаротомию) выполнять первой при сочетанном повреждении груди и живота; из какого доступа (через рану диафрагмы или лапаротомию) выполнять ревизию органов брюшной полости при торакоабдоминальных ранениях? Очередность должна определяться строго индивидуально в зависимости от превалирования симптомов повреждения органов и кровотечения в плевральную или брюшную полость. Большинство хирургов рекомендуют начинать с торакотомии, но ряд хирургов, при отсутствии показаний к экстренной торакотомии, отдают предпочтение лапаротомии. Доступ при торакотомии должен быть типичным – передне-боковым по 4-5 межреберью или в 7-8 при торако-абдоминальных ранениях для более удобной ревизии диафрагмы. Ревизия брюшной полости при этом может проводиться через трансдиафрагмальную лапаротомию. Торакофренолапаротомия с пересечением реберной дуги распространения не получили из-за травматичности. В практике чаще используются изолированные торакотомия и лапаротомия. Повреждения органов брюшной полости служат абсолютным показанием к экстренной операции независимо от характера других компонентов травмы. Исключениями могут быть (т.е. вначале выполняется не лапаротомия) продолжающееся внутриплевральное кровотечение, массивный разрыв легочной ткани, разрыв бронха, нарастающая внутричерепная гематома. Тем не менее, хирург должен предвидеть возможность неправильного выбора очерёдности операций при нестабильной гемодинамике и признаках кровотечения. Так, если во время лапаротомии не обнаружена выраженная кровопотеря в брюшную полость, необходимо вмешательство на брюшной полости временно прекратить и переходить к выполнению торакотомии с ревизией органов грудной полости. Среди 673 оперированных различные осложнения в послеоперационном периоде имели место у 58 (8%), из них у 20 развилась посттравматическая пневмония, у 20 – нагноение раны, у 9 – гнойный плеврит и эмпиема плевры, у 2 перикардит и у 2 – поддиафрагмальный абсцесс. Из 973 госпитализированных умерли 28 (4,4%) – у 24 больных смерть наступила в течение первых 3 часов с момента госпитализации и операции вследствие травмы, несовместимой с жизнью, у 4 – причиной смерти были послеоперационные гнойные осложнения со стороны плевральной полости и перикарда.
Таким образом, тактика хирурга и результаты лечения больных с повреждениями груди зависят от характера и тяжести повреждения внутренних органов. Главным в лечении сочетанной травмы органов груди и живота является наблюдение в динамике, консервативное лечение, своевременная диагностика имеющихся или развивающихся осложнений и своевременное оперативное вмешательство для их устранения.
Поделитесь с Вашими друзьями:
Нравственная ценность болезни
Ценность явлений окружающего нас вещественно-предметного мира всегда связана с их ценой, которая формируется отношениями «спроса и предложения». Нравственная ценность — феномен, не зависящий от отношений «купли-продажи». Подлинную любовь — нельзя купить, а свою боль и болезнь — нельзя продать. Тем не менее, утверждение о нравственной ценности болезни многими людьми может быть охарактеризовано как вид безумного суждения.
Действительно, не безумие ли называть человеческое страдание и нетерпимую боль, как правило сопровождающую болезнь, — ценностью? Разумно ли связывать с понятием «ценность» ограничение свободы и ощущение своей полной зависимости от врачей, лекарственных препаратов, просто окружающих — близких и неблизких людей?
Попробуем разобраться. Христианская антропология исходит из признания того факта, что природа человека после грехопадения биологически изменилась. Греховность человека — не юридическое, а патологическое, болезненное — состояние. Человек болен и болеет: и это — как следствие грехопадения — его нормальная антропологическая характеристика. Не об этом ли свидетельствует и первый крик ребенка — бессознательная реакция на боль, которую он переживает при рождении, что тем не менее радостно воспринимается всеми, как признак начинающейся жизни? Не об этом ли говорят многочисленные факты того, что даже великие святые болели неизлечимыми болезнями и первый среди них — апостол Павел: «…дано мне жало в плоть» (2 Кор., 12:7)? Священник и врач Валентин Жохов справедливо утверждает: «Принято считать, что здоровье является нормой человеческого существования, а болезнь нарушает эту норму. Православие по-иному рассматривает проблему болезни и нормы… С православной точки зрения, болезнь является нормой земной жизни…» . Нельзя при этом не признать, что норма эта весьма неутешительна для человека. И если телесная болезнь — это следствие греха, то не во имя ли Своей беспредельной любви к человеку и излечения его болезней приходит в мир и Сам Спаситель: «Не здоровые имеют нужду во враче, но больные…» (Мф. 9, 12-13). «Исцеляйте больных», — научает Христос своих учеников (Лк. 10, 9).
Предание и история свидетельствуют, что врачевание никогда не было чужеродным для православной культуры. В Новом Завете мы не встретим осуждения применения медицинских средств (Откр. 3, 18). Более того, профессия врача освящена Священным Преданием — один из учеников Христа, апостол Лука, был врачом. Врачевание — одна из профессий первых христиан, святых Космы и Дамиана (+284), мученика Пантелеимона (+303). История Церкви полна примерами, когда священники и даже епископы занимались врачеванием телесных недугов . «Дай место врачу, ибо и его создал Господь, и да не удаляется он от тебя, ибо он нужен» (Сир.38;12).
Фундаментальные христианские антропологические представления влияли и находились в непротиворечивой связи с четкой предметной определенностью медицинского знания. «В многовековой истории медицины от доисторических времен до наших дней прослеживается единая генеральная линия ее развития — непрерывное поступательное движение от самых общих взглядов о природе болезней человека, основывающихся на наблюдениях врачей за их клиническим течением, ко все более глубокому пониманию сущности патологических процессов как результату научных исследований» . Болезнь и смерть как предмет медицины обнаруживали чудесную связь человеческого знания и человеческого страдания. Этой связью обусловлены и направление научного поиска и постановка научных задач. Главная из которых — лечение болезней.
Как в связи с этим можно объяснить возникновение «науки о здоровье», так называемой валеологии? Означает ли это, что медицина меняет своей предмет? А человек — одновременно и свою природу, превратившись разом в здорового по природе и сущности своей, во-первых, и, во-вторых, в существо, произвольно управляющее своим здоровьем? Не противоречит ли это даже простому опыту каждого из нас? Человек не в состоянии управлять патологическими процессами в своем теле. Здоровье человека — это уникальное свидетельство реальности внеиндивидуального уровня человеческой природы. Этот внеиндивидуальный уровень здоровья человека жестко зафиксирован в языке. Пожелание типа «Дай вам Бог болезни» — не просто не учтиво, а не учтиво потому, что ложно. Прямо противоположный смысл в самом распространенном пожелании:»Дай вам Бог здоровья!» В нем, как и в самом понятии «здоровье», этимологически фиксируется состояние, означающее «дар», который дается человеку Богом.
Не случайно cовременные специалисты признают, что «в медицинской науке нет общепринятого определения «здоровья» и его детерминирующих факторов» . Это означает отсутствие определенных, устойчивых, повторяющихся факторов, обеспечение бесперебойной работы которых однозначно приводило бы человека к здоровью.
Более того, исследования медиков свидетельствуют о принципиальной (70%-ной) зависимости здоровья от способов и качества образа жизни человека. А это лишь подтверждает верность антропологических принципов христианского понимания здоровья как системного единства духовного, душевного и телесного устроения, так как «образ жизни» в христианской антропологии — это «делание», выстраивание человеком жизни по образу, смыслу, сущности той Жизни, которая есть «Путь и Истина и Жизнь»(Ин. 14,6).
Непросто дается человеку движение к Истине. Он может легко сбиться, заблудиться, особенно в пространстве своего знания — субъективных представлений о мире и о себе. Тем и значима методология («метод» в переводе с греческого означает «правильный путь»), выверяющая, правилен ли путь решения основных задач, способствуют ли средства и методы движению к истине. Сквозь многообразие и пестроту представлений и суждений, методология науки ставит вопрос о заблуждениях, вскрывает их причины, умеет увидеть правильное и охраняет узкий, но генеральный путь развития науки. Всем знакомы термины «лже-наука», «поп-наука», «антинаука». Это не произвольные изобретения, а реальности развивающегося знания. К возникновению подобных образований научная общественность должна быть готова, должна располагать средствами их распознания, определения и приемами освобождения. Особенно в условиях, когда влиятельным субъектом научного познания становится финансовый капитал, в спектре интересов которого научная истина не всегда занимает приоритетное место. Особенно внимательно следует относиться к новым направлениям, претендующим на научный статус. Особенно в условиях политической и экономической нестабильности общества, которые порождают множество разного рода новообразований. К ним, бесспорно можно отнести и валеологию.
Первая информация о новой «науке о здоровье» датирована 1997 годом. Возникает вопрос. Почему страждущее и болеющее человечество только в 1997 году и только в России создало наконец важнейшую из всех наук — науку о здоровье? Или по-другому: почему предмет валеологии — здоровье человека — существующий ровно столько же, сколько существует человек, только сейчас удостоился столь пристального внимания? Одного этого вопроса достаточно для прояснения весьма сомнительных оснований валеологии. Но перечь вопросов можно продолжить. Откуда же взялась новая наука? Где она успела сформироваться? Каковы ее цели и задачи? Кто ее создатели? Каков ее предмет и в чем новизна ее методов? В чем заключается ее практическое значение? На этой группе вопросов традиционно основывается оценка научно-методологической корректности и состоятельности любой конкретной темы научного исследования, не говоря уже о новой учебной дисциплине в образовательных учреждениях для детей и студентов, на что эта наука в первую очередь претендует.
Если быть предельно корректными, то мы должны прежде всего отметить, что речь идет не о естественном процессе возникновения у нас на глазах нового знания, а об искусственном образовании как следствии выполнения Россией определенного социального заказа.
Как известно, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) предложила некую интегральную концепцию развития медицины, основная идея которой заключается в том, что в XXI веке медицина должна перейти от «защитно-оборонительных» позиций к «социально-конструктивным», связанным с созиданием самого здоровья и активного долголетия людей. При этом принципиально должна измениться и роль врача. Из «лечащего болезни» он должен стать «конструктором здоровья» , а «медицина болезней» должна превратиться в «медицину здоровья». При всем уважении к Всемирной организации, нельзя освободиться от вопроса: не находятся ли такие установки в полном противоречии с классической медицинской наукой?
Человеческий ум — способен заблуждаться и ложь — не только абстрактное понятие, но понятие фиксирующее реальное состояние сознания. К сожалению, в таком состоянии пребывает и еще одна международная организация, существующая под эгидой ООН. Это — Международный центр Космического разума. Именно этот центр распространяет в России рекламу «Космических курсов» как «ключей к Бессмертию». 1-й ступенью к бессмертию является ОЗДОРОВЛЕНИЕ как результат обретения Знания на «Космических курсах». «Валеология», «Космические курсы оздоровления»- все это варианты прямой декларации возникновения нового направления знания — «наук» о здоровье. Но как известно, науки «возникают не путем деклараций, а в результате открытия фундаментальных закономерностей, на основе которых создается метод для изучения большой совокупности явлений, имеющих жизненно важное значение». Вопрос о том, как возникла валеология, — принципиальный методологический вопрос. Валеология появляется в результате деклараций о новой мировоззренческой и нравственной ценности — здоровья. Путь возникновения валеологии — это путь прямой и непосредственной конфронтации к основным морально-нравственным принципам понимания сущности человека, смысла и предназначения человека в христианской антропологии. Человек, принимающий христианские ценности, никогда не сможет согласиться с тем, что здоровье телесное, соматическое, (а именно оно провозглашается валеологией главной ценностью!), является и главной целью, к которой должен стремиться человек и достижению которой он должен подчинить всю свою жизнь. Превращение жизни в стратегию достижения телесного здоровья — для христианина любого христианского вероисповедования — это стратегия необратимой гибели человека. Этот принцип выверен детальнейшим анализом сущности здоровья человека в христианской антропологии. Этот принцип подтверждается и трагической историей государства, избравшего для себя идеологию, c центральной, базовой ценностью — «здоровьем». Именно центральное, базовое местоположение ценности здоровья человека и здоровья нации послужило основанием создания известной всему миру «Программы эвтаназии» по отношению к «жизненнонеполноценным», т.е. больным людям (в частности, душевнобольным), которая действовала в фашистской Германии в 1939- 1939 г.г. Результаты и последствия принятия подобных идеологий, которые начинались с признания ценности здоровья и особого значения здоровых людей, уже известны культуре.
Одностороннее выпячивание ценности здоровья и умаление морально-нравственного значения болезни, которое происходит в валеологии, к сожалению, свидетельствуют о признаках мировоззрения, находящегося в логическом и нравственном противоречии с христианской антропологией.
Понятие «болезнь» имеет целый ряд смысловых значений в христианском вероучении.
Болезнь трактуется не только как наказание за грех. «Ученики Его спросили у Него: Равви! кто согрешил, он или родители его, что родился слепым?» (Ин.9,2). И такое понимание болезни утверждает значение покаяния — «Оставь греховную жизнь, и исправь руки свои, и от всякого греха очисти сердце» (Сир. 38;10). Болезнь понимается и не только как напоминание о смерти, откровение о смерти («вкушение смерти»). Один из смыслов заключен в понимании болезни как свидетельства милости и славы Божией. Он связан с раскрытием назначения болезни, как пути ко спасению. Когда авву Иоанна, некто, страдавший горячкою, просил исцелить его молитвами своими, он отвечал: «Ты желаешь избавиться от того, что тебе необходимо, ибо как тело очищается щелоком от нечистот, как и душа очищается болезнями и страданиями». Личный опыт болезни — уникальное доказательство значения милосердия и сострадания. Порой только сами тяжело болея, мы в состоянии беспомощности и страдании в полной мере начинаем ценить человеческое со-участие и заботу. Болезнь имеет силу смягчать жестокие сердца и заставляет осознать свою немощь. Наша болезнь раскрывает нам нетленную ценность любви и милосердия. Наша болезнь научает нас сострадать и любить ближнего, выравнивая наш путь ко спасению. Св. Афанасий Великий, пришедше к св. Нифонту, лежавшему на смертном одре и сев возле него, спросил его: «Отче! Если какая польза человеку от болезни?» Св.Нифонт отвечал: «Как золото, разжигаемое огнем, очищается от ржавчины, так и человек, терпящий болезни, очищается от своих грехов»… Грехов жестокосердия, безжалостности, гонения немощных, очерствения души и бесчеловечности.
Относительность здоровья
Давайте попробуем дать определение, что такое здоровье. На первый взгляд всё кажется очевидным, но эта очевидность обманчива. Даже самый здоровый и сильный человек не может сказать, что обладает абсолютно нерушимым здоровьем и никогда не будет ни болеть, ни стареть.
Абсолютным здоровьем обладали наши прародители — Адам и Ева. Только в их отношении мы можем дать определение здоровья в полном смысле слова: «Здоровое тело — это естественная гармоничность жизнедеятельности организма, а здоровый дух — состояние человека в неповрежденной образности и подобии Богу» (Силуянова И. В. Антропология болезни).
После грехопадения Адама и Евы ни один из их потомков не обладает и не может обладать абсолютным здоровьем тела и души, поскольку подчиняется духовным и физическим законам этого мира, также подверженного тлению — подробнее об этом было сказано в прошлых статьях.
Здоровье — это прекрасно. Но даже самое крепкое здоровье — временноИтак,в строгом смысле слова ни об одном современном человеке нельзя сказать, что он здоров. Можно говорить лишь о том, каждый человек более или менее здоров, или, что он более или менее болен. Поясним эту мысль:
a) Не существует абсолютных критериев здоровья. Каждый человек уникален. Сами нормы здоровья со временем меняются по причине «субъективности человеческих критериев и прогрессирующего развития современной диагностики» (Силуянова И. В. Антропология болезни).
b) Болезни в явной или скрытой форме присутствуют в каждом человеке, даже если в настоящий момент он чувствует себя здоровым. И. В. Силуянова в книге «Антропология болезни» пишет: «Генетическая диагностика выявляет, что практически здоровый человек может быть носителем патологии, которая способна развиться в любой момент его жизни и жизни его детей».
c) Любое здоровье, даже самое крепкое, является временным. Рано или поздно любой человек стареет и умирает.
Повторимся, можно говорить лишь об относительном здоровье. Жан-Клод Ларше определяет его как «состояние неустойчивого баланса жизненных сил и сил, им противодействующих, где преобладание первых над последними весьма условно» (Ларше Ж.-К. Болезнь в свете православного вероучения).
Ценность здоровья
Конечно, телесное здоровье является более предпочтительным, чем болезнь, которая воспринимается как зло и следствие грехопадения. Здоровый человек обладает большими возможностями проявлять любовь к Богу и ближним, и его здоровое тело должно помогать душе идти к главной цели — обожению. Поэтому совершенно оправданными являются молитвы о здоровье и пожелание человеку здоровья и многолетия.
Однако эта ценность также является относительной: телесное здоровье не обладает самодостаточной ценностью само по себе, в отрыве от здоровья духовного. Здоровье тела не является показателем здоровья души. Обладая внешне здоровым телом, внутренне человек может быть болен. Поэтому архимандрит Иоанн (Крестьянкин) увещевает родителей: «Если Вы не будете своих чад причащать, то они при отличном состоянии здоровья будут живыми мертвецами» (Иоанн (Крестьянкин), архим. Письма. Таинство причащения).
Более того, телесное здоровье может приносить духовный вред. Как часто мы видим, что «здоровые да счастливые забывают о Боге, о будущей жизни» (Никон (Воробьев), игум. Болезни и скорби).
По замыслу Божию, человек предназначен для вечной жизни, для Царства Небесного, средствами достижения которого и спасения может быть как здоровье, так и болезни. Давайте теперь поговорим непосредственно о значении болезней в духовной жизни.
Значение телесных болезней для здоровья души
Болезни при правильном их переживании могут стать средством очищения и спасения души, о чем свидетельствует Священное Писание: многими скорбями надлежит нам войти в Царствие Божие (Деян. 14:22). Святитель Лука (Войно-Ясенецкий) в одном из своих писем говорит о том, что «полюбил страдание, так удивительно очищающее душу» (Лука Войно-Ясенецкий, свт. Я полюбил страдание). Игумен Никон (Воробьев) также подчеркивает это исключительное значение болезней и скорбей в деле спасения современных людей: «О наших временах давно сказано Отцами, что люди будут спасаться только скорбями и болезнями» (Никон (Воробьев), игум. Болезни и скорби). Ему вторит и Архимандрит Иоанн (Крестьянкин), говоря, что «только скорби и ходатайствуют о нашем спасении».
Заболеть может каждыйПользу болезней для здоровья души можно показать на примере того, как они помогают исполнять заповеди блаженства (Мф. 5:3-11).
Блаженны нищие духом (Мф. 5:3). Болезнь является «экзаменом на духовную зрелость» (Иоанн (Крестьянкин), архим. Письма. Скорби) — она ставит человека в сложные и непривычные обстоятельства, в которых он может увидеть себя с новой стороны, лучше узнать свои грехи и страсти, свою духовную нищету. Познание своей телесной и духовной слабости производит спасительное смирение: о том же пишет епископ Вениамин (Милов): «Скорби глубоко смиряют человеческую гордыню и выбивают у человека опоры себялюбия и надмения».
Блаженны плачущие (Мф. 5:4). Под плачем в данном случае святые отцы-экзегеты обычно понимают покаянный плач о своих грехах, который зачастую бывает вызван в человеке именно болезнью. Покаяние в таком случае выступает в двух качествах: «покаяние словом» как искреннее раскаяние в содеянном и «покаяние делом» — терпеливо переносимая болезнь (Иоанн (Крестьянкин), архим. Письма. Таинства Церкви).
Блаженные кроткие (Мф. 5:5). Болезнь утишает страсть гнева и приводит человека в состояние кротости, поскольку, во-первых, у больного зачастую не остается сил на гнев, а во-вторых, он ищет помощи и внимания ближних и старается отплатить им ласковым обращением, понимая, что гневливость может отпугнуть их заботу.
Блаженны алчущие и жаждущие правды (Мф. 5:6). Жажда правды в данном случае часто трактуется святыми отцами как жажда праведности (Иларион Алфеев, митр. Иисус Христос. Жизнь и учение. Книга II. Нагорная проповедь). Неверующему, невоцерковленному, или пораженному страстями человеку болезнь дает возможность и повод обратиться к Богу. Возможность заключается в том, что у больного, который перестает работать, появляется больше свободного времени; человек преимущественно находится в однообразной больничной или домашней обстановке и лишается «впечатлений мирской жизни с ее шумом и сутолокой, отвлекающей от углубления в тайники духа» (Лука (Войно-Ясенецкий), свт. Дух, душа и тело). А поводом к обращению является нужда больного искать помощи, но, «как правило, человеческая помощь бессильна, истощается очень быстро, и человек обращается к Богу» (Иоанн (Крестьянкин), архим. Письма. Спасение). Также жажду правды можно понимать как жажду справедливости. Больной сталкивается с тем, как несправедливо ведут себя немилосердные люди по отношению к людям с ограниченными возможностями здоровья и вообще друг ко другу, и испытывает жажду справедливости. Это побуждает его, во-первых, самому быть милостивым. Во-вторых, он понимает, что найти справедливость в полноте можно только в Царстве Божием, и начинает сильнее стремиться к Богу и Его вечной правде.
Сестра милосердия в детской больнице. www.miloserdie.ruБлаженны милостивые (Мф. 5:7). Милосердие, которое выражается в благотворительности и уходе за больными, может оздоровить душу того, кто его оказывает, потому что оно «есть горькое лекарство для исцеления нашей черствости, нечувствительности к чужому горю, возможность обретения способности сострадать и любить» (Митрофан (Баданин), игум. Взгляд святителя Луки (Войно-Ясенецкого), архиепископа Крымского на здоровье и болезни человекас христианской точки зрения). Милосердие указано Господом в качестве одного из способов служения Ему: Был болен и вы посетили Меня… истинно говорю вам: так как вы сделали это одному из сих братьев Моих меньших, то сделали это Мне (Мф. 25:40). Оно уподобляет человека Богу: Будьте милосерды, как и Отец ваш милосерд (Лк. 6:36).
Блаженны чистые сердцем (Мф. 5:8). Болезненная слабость тела очищает сердце человека, поскольку ограничивает его деятельность, не позволяет действовать по страсти, и таким образом страдающий плотию перестает грешить (1 Пет. 4:1). Например, страдающего чревоугодием человека поражает болезнь желудка, и он вынужден ограничивать объем и разнообразие блюд, что может помочь ему справиться со своим пристрастием к вкусной и обильной пище.
Блаженны миротворцы (Мф. 5:9). Миротворческое значение болезни состоит в том, что она не допускает человеку совершать тех грехов, которые отравляли его отношения с другими людьми. Она напоминает о близости смерти, которое побуждает человека очистить свое прошлое, в том числе примириться с ближними. Игумен Никон (Воробьев) советует находящемуся в болезни: «Помирись и со всеми людьми, помирись так, чтобы люди почувствовали твое сокрушение — и сердцем, а не языком простили тебе, и сама всем прости» (Никон (Воробьев), игум. Болезни и скорби).
Блаженны изгнанные за правду (Мф. 5:10) и блаженны вы, когда будут поносить вас и гнать и всячески неправедно злословить за Меня (Мф. 5:11). Правду в данном случае нужно понимать как праведность, а болезнь как своеобразное «гонение», происходящее от естественных причин или от бесов и попускаемое праведнику для пользы его души. Болезни умножают в праведнике веру, поскольку в них особенно проявляется действие Божественной благодати, дарующей терпение и исцеление.
Радуйтесь и веселитесь, ибо велика ваша награда на небесах (Мф. 5:12). Все перечисленное выше служит наградой больному в этой жизни и является залогом вечного спасения: «Страдания смягчают вину греха, уравновешивают в какой-то мере вину, по закону возмездия и справедливости. Страдающих в этом мире ожидает более благоприятная участь в будущем веке, чем живущих легкой жизнью. Об этом говорит Сам Господь в притче о богатом и Лазаре (см. Лк. 16:19-31)» (Пестов Н. Е. Современная практика православного благочестия. Том 2).
Болезнь, переживаемая в Боге, с терпением и благодарением Ему, может служить лестницей, возводящей человека к святости. Святитель Афанасий (Сахаров) пишет: «Святые отцы болезни, терпеливо переносимые, уподобляют мученичеству, а мученикам венцы светлые уготованы и вечная радость» (Афанасий (Сахаров), свт. Твой есмь аз: Сборник писем). Об этом же свидетельствует архимандрит Иоанн (Крестьянкин): «Сколько Божиих людей провело всю жизнь свою в болезнях и в застенках, и благодарили Бога. И душа их не только не потерпела ущерба, но засияла светлее злата и возросла до таких высот духовности, что стали они, эти Добровольные страдальцы, святыми» (Иоанн (Крестьянкин), архим. Письма. Таинства Церкви).Преподобный Амвросий Оптинский — образец терпеливого перенесения болезней
Терпеливое перенесение болезней
Говоря о пользе для души правильно переживаемой болезни, стоит особенно выделить добродетель терпения. Терпеливо переносимая болезнь является спасительным несением креста по заповеди Господа: если кто хочет идти за Мною, отвергнись себя, и возьми крест свой, и следуй за Мною (Мф. 16:24).
Преподобный Никодим Святогорец различает вольное и невольное терпение болезней (см. книгу «Невидимая брань»). Вольное терпение подразумевает веру в то, что все скорби посылаются по воле Божией, а также добровольную покорность Его воле, что позволяет больному пребывать в душевном покое. Такое мирное душевное состояние благотворно влияет и на телесное здоровье. Невольное терпение означает, что больной настолько сильно желает выздоровления, что это желание приводит его в «состояние нетерпеливости» и мешает мирному состоянию души.
Человек, терпеливо переживающий болезнь, получает помощь от Бога: «Господь укрепляет на этом пути всякого, кто не ропщет, кто принимает наказание, как послушный ребенок от родителей своих. Господь поддерживает его, точно за руку ведет — ведет по пути спасения» (Лука (Войно-Ясенецкий), свт. Сила моя в немощи совершается). Эта помощь не всегда означает ослабление болезни или полное исцеление. Человек, если это полезнее для его души, может через терпение и молитву получить от Бога более ценную духовную помощь — духовные силы далее терпеть продолжительную болезнь и «радость духовную, превозмогающую все болезни телесные и все скорби мира сего преходящего» (Никон (Воробьев), игум. Болезни и скорби). Вскоре сердце терпеливого начинает благодарить Бога.
И. В. Силуянова выделяет несколько аспектов терпеливого перенесения болезней как христианского подвига: «Во-первых, подвиг интеллектуальный, то есть разумное постижение подлинного устроения человека и благоустроенности мира. Во-вторых, подвиг нравственный, в котором человек сознательно принимает и соглашается терпеливо и смиренно переносить страдания. В-третьих, подвиг духовный — молитвенный, благодарственный. Душа, предавшаяся воле Божией, в молитве переносит всякую болезнь легче».
Австралийский писатель и оратор Ник Вуйчич с семьейИгумен Никон (Воробьев) призывает больного не роптать, считать себя достойным болезни по своим грехам и просить милости Божией, говоря: «Достойное по делам моим приемлю, помяни меня, Господи, во Царствии Твоем!» (Никон (Воробьев), игум. Болезни и скорби. Эту молитву игумен Никон заимствует у святителя Игнатия Брянчанинова, см.: Игнатий Брянчанинов, свт. Письма к разным лицам. Том 6. Письмо 42)
Тому, кто находится в неизлечимой болезни, архимандрит Иоанн (Крестьянкин) советует «терпеливо нести свою болезнь, …подлечиваться и только». А святитель Афанасий (Сахаров) предлагает находящимся в болезни утешиться словами Христа: «В мире будете скорбеть, но дерзайте, я победил мир (см. Ин. 16:33)» (Афанасий (Сахаров), свт. Твой есмь аз: Сборник писем).
Несмотря на положительное значение болезней для души, терпеливое отношение к ним и благодарность Богу, здоровый человек не должен желать наступления болезней и каким-либо образом способствовать их возникновению, поскольку в этом содержится «дерзость» и «самонадеянная гордость» (Игнатий (Брянчанинов), свт. Аскетические опыты. Том 1. Глава 56. Чаша Христова).
Конечно, недуг может нанести человеку и душевный вред, если в болезни он приходит в нетерпение, унывает, озлобляется, ропщет на Бога. В таком случае не нужно думать что Бог «нарочно» попустил болезнь, чтобы человек впал в грехи и был за них осужден. Человек, в каких бы обстоятельствах он ни находился, грешит или совершает добродетель по собственному произволению, о чем свидетельствует апостол Иаков: В искушении никто не говори: Бог меня искушает; потому что Бог не искушается злом и Сам не искушает никого, но каждый искушается, увлекаясь и обольщаясь собственною похотью (Иак. 1:13-14). В таком случае можно предположить, что болезнь была попущена человеку для исправления его жизни, однако он собственным выбором отверг руководство Бога и продолжил грешить; возможно, если бы не было этой болезни, человек впал бы в еще более тяжкие грехи.
Ограничения, связанные с болезнью
Деятельность больного бывает ограничена предписаниями врачей и священника, состоянием его душевных и телесных сил, в том числе в связи с возрастом. Христианин призван принимать эти ограничения с благодарностью и смирением, как посылаемые Богом для спасения его души, и действовать в соответствии с ними.
Тот, кто не принимает своей немощи и связанных с этим ограничений, не следует предписаниям врачей, трудится из последних сил — противится воле Божией. Подобное нетерпение может служить причиной гибели души.
Рисунок: /upload/medialibrary/09b/09bc01e612cd222142c2c62f11fc0a5d.pngПример архимандрита Иоанна (Крестьянкина) показывает, что в связи с возрастом и болезнью он смиренно прекратил посещение церковных служб и прием посетителей. В этих обстоятельствах он нашел положительный для его души смысл — у него появилось больше времени для уединенной молитвы.
Кроме того, болезненное состояние может накладывать ограничения на принятие монашеского пострига и вступление в брак, поскольку то и другое требует «много сил: и физических, и нравственных, и духовных» (Иоанн (Крестьянкин), архим. Письма. Семейная жизнь).
Таким образом, мы рассмотрели значение болезней для духовной жизни человека. А в следующей статье расскажем о том, что говорят об исцелении души и тела святые отцы.
Алексей Мигальников,
студент 4 курса
Ключевые слова: болезни, духовная жизнь, заповеди блаженства, терпение, ограничения, значение.
Книги и статьи по теме болезни:
1. Антоний (Блум), митр. Сурожский. Жизнь. Болезнь. Смерть. — М., 2015.
3. Антоний (Блум), митр. Сурожский. Человек перед Богом. — М., 2000.
4. Афанасий (Сахаров), свт. Твой есмь аз: Сборник писем. — М., 2009.
6. Духанин В., свящ. О вере, неверии и нашем выборе // URL: http://www.pravoslavie.ru/80404.html (дата обращения: 01.05.2017).
7. Завершинский Г., прот. Привилегия одиночества: Старение, болезнь, смерть: православный взгляд. — М., 2015.
9. Иов (Гумеров), иером. Духовная жизнь современного христианина в вопросах и ответах: в 2-х т. — Т. 1. — М., 2011.
10. Ларше Ж.-К. Болезнь в свете православного вероучения. — М., 2016.
11. Леонов В., прот. Основы православной антропологии. — М., 2013.
13. Лука (Войно-Ясенецкий), свт. Дух, душа и тело. — Киев, 2016.
14. Лука (Войно-Ясенецкий), свт. Сила моя в немощи совершается. Духовные беседы. — М., 1997.
15. Лука (Войно-Ясенецкий), свт. Я полюбил страдание. — Киев, 2015.
17. Никон (Воробьев), игум. Болезни и скорби. — М., 2015.
18. Никон (Воробьев), игум. Как жить сегодня. — М., 2011.
19. Никон (Воробьев), игум. Письма о духовной жизни. — М., 2013.
20. Никон (Воробьев), игум. О началах жизни. — М., 2014.
22. Основы социальной концепции Русской Православной Церкви. — М., 2000.
23. Пестов Н. Е. Современная практика православного благочестия: в 2-х т. — Т. 2. — М., 2012.
24. Силуянова И. В. Антропология болезни. — М., 2011.
Личностный смысл болезни, его виды
Болезнь – это не просто неприятное состояние, она затрагивает основы существования человека. Существует целый спектр типов личностного отношения к болезни: болезнь как враг, наказание, слабость, способ решения жизненных проблем и др. Значение болезни для заболевшего формируется прежде всего через преломление ее субъективной картины в структуре его потребностей, мотивов, ценностных ориентаций и пр.
Личностный смысл болезни – это жизненное значение для субъекта обстоятельств болезни в отношении к мотивам его деятельности. Т.о. многообразие типов личностного отношения к болезни определяется многообразием ее личностных смыслов. Изменение смысла ощущений возможно из-за того, что само значение болезни неоднозначно включается в мотивационную систему и может наполняться различным смыслом.
Позитивный смысл болезни. Существует особый класс больных, извлекающих из своей болезни своеобразную выгоду. Вторичная выгода за счет роли больного может реализовываться по-разному.
Типология вторичной выгоды:
1) Материальная. Полусознательно существование симптома для получения материальной выгоды. В этом плане это почти симулятивная установка. Чем дольше вторичная выгода становится более сознательной, становится формой рентного поведения, формой манипуляции. Исходная вторичная выгода бессознательна и неуправляема.
2) Чаще всего – нематериальные выгоды. Почти материальная – выгода отказа от деятельности, выгода капитуляции, что-то не делать. Обычно – неделание чего-то в быту. В силу того, что это повседневная обязанность, это не прорывается в быту. Здесь нет самолюбования, это не доставляет нарциссического наслаждения. Вторичная выгода полностью раскрывает символическое содержание конфликта у истериков. Любование через ничего неделание.
3) Получение внимания и любви. Экзистенциализм: болезнь как оправдание (психическая болезнь снимает обвинения в неуспешной адаптации, а физическая может стать средство избавления от унизительного состояние более слабого, более низкого в социальном положении, средством добиться интереса и сочувствия у других людей).
Негативный личностный смысл болезни. В наиболее распространенном случае болезнь несет человеку страдания, сужает свободу человеческого существования, как в настоящем, так и в перспективе будущего. Болезнь изменяет отношение к больному со стороны общества. Особенную актуальность эти моменты приобретают в случаях тяжелого, смертельно опасного заболевания.
Негативный смысл болезни порождает множество защитных механизмов. Наиболее часто встречающиеся:
1. сенсорная десенсибилизация или повышение уровня порогов;
2. отрицание реальности;
3. вытеснение – забывание обследований, необходимых анализов, запущенность;
4. регрессия (частые транзиторные псевдодеменции в диагностическом периоде у онкологических больных);
5. рационализация (псевдоразумное объяснение происходящего, подбор нейтральной концепции)
6. дискредитация: недоверие к врачам, считающим, что у больного тяжелое заболевание;
7. семантико-перцептивная защита: нарушение структурации угрожающих стимулов («неясный» симптом).
Конфликтный личностный смысл болезни. Конфликтный смысл болезнь приобретает тогда, когда она способствует достижению одних мотивов и препятствует достижению других. Он может реализовываться в случае требования ограничения активности в целях сохранения здоровья, что противоречит необходимости реализации других мотивов, связанных с достижениями. В зависимости от побудительной силы конфликтующих мотивов результатом будет либо игнорирование болезни, либо отказ от честолюбивых планов, либо постоянное колебание между ними.
Но гораздо чаще конфликтный смысл болезни приобретает, включаясь в более широкие смысловые образования, т.к. болезнь – не изолированный феномен.
Специфическая ситуация тяжелой соматической болезни актуализирует у больных мотив сохранения жизни, который становится главным побудительным мотивом их деятельности. Активность, целеустремленность, установка на самореализацию в ситуации тяжелого заболевания теряют свой смысл. Центральным психологическим механизмом личностных изменений в этих случаях становится «сдвиг цели на мотив», лишающий многие мотивы их собственной побудительной и смыслообразующей функции.
Врач и больной: конфликт неизбежен?
Любая болезнь нарушает привычный ход жизни и вторгается в повседневность теми неудобствами, которые обычно несет с собой. Я не говорю о легких «простудах», которые набегают как весенний ветерок, временно освобождают нас от текущих обязательств и напоминают скорее каникулы, чем страдание.
Речь идет о заболеваниях, которые приводят к ограничениям одной или нескольких сфер жизнедеятельности или несут потенциальную угрозу физическому существованию. Крайней степенью внутреннего напряжения пациента характеризуются неизлечимые и смертельно опасные заболевания.
Практически любой пациент, если он действительно болен, охвачен тревожными опасениями. У кого-то эти опасения носят генерализованный характер и не поддаются волевому контролю, кто-то в состоянии регулировать свое эмоциональное состояние самостоятельно (таких людей немного).
И вот больной попадает к врачу, одновременно ожидая от него и оказания профессиональной помощи (идентифицировать заболевание, устранить боль, дать пилюлю, отрезать), и облегчения душевных страданий (снизить тревогу). У пациента – две задачи. А у врача?
Врач сосредоточен на диагностике и лечении, и дополнительные комментарии по поводу «а вы меня вылечите» он дает неохотно и осторожно.
В случае тяжелого или паллиативного состояния больного, когда медик видит, что функция утрачена навсегда, напряжение увеличивается. Теперь оно охватывает не только беднягу с серьезным диагнозом, но и доктора, который, во-первых, чувствует себя бессильным, и во-вторых, не знает, как сказать больному и его родственникам о печальной перспективе.
Право пациента знать о своем состоянии все (буквально все, включая самые неутешительные прогнозы) до сих пор вызывает разное отношение. И связано это не только с традицией замалчивания и недоговаривания, характерной для всех сторон общественной жизни, но и с низким уровнем готовности граждан воспринимать негативную информацию (любую, не только медицинского характера). От врача ожидают не только чудесного исцеления, которое далеко не всегда возможно, но и таких слов, которые, с одной стороны, будут правдивы, а с другой – не слишком травматичны.
Учат ли медиков общаться с больными, находящимися в бедственном положении – вопрос практически риторический.
Можно сколько угодно критиковать подготовку врачей в части их психологических знаний, но на сегодняшний день медицинские работники (не только врачебный, но весь остальной персонал) поставлены в такое положение, когда на мастерство преподнесения ужасной информации у них просто не остается ресурсов (временных и эмоциональных).
В результате у всех участников лечебного процесса накапливается внутреннее напряжение, которое нередко перерастает в конфликт. Врач не знает, как оставаться приятным для пациента, у которого никогда не восстановится прежний образ жизни или никогда не сбудутся надежды на выздоровление, чувствует вину за свое бессилие, а пациент жаждет знать все, но умирает от страха перед правдой… Свою роль в этом драматическом противостоянии играют родственники.
Логика человеческой жизни, частью которой являются болезнь и умирание, такова, что конфликты приобретают неизбежный характер. Ни один больной, который умер, не стал бы писать благодарность в книгу отзывов и предложений, даже если бы ему дали (посмертно) пять минут и карандаш. И ни один родственник не говорит «спасибо» лечащему врачу, который вел историю болезни усопшего (если, конечно, он не был заинтересован в скорейшей кончине богатого дядюшки).
Однако причина таких недружелюбных отношений не столько в дефиците коммуникативной культуры у медицинского персонала, сколько в самой сути физических и душевных страданий и общекультурных традициях.
Безусловно, надо учиться тому, как и что говорить, поскольку многие врачи либо «рубят всю правду», не учитывая уровня тревожных переживаний больного, либо отмалчиваются, погружая пациента в пугающую неизвестность, либо сообщают информацию, похожую на правду.
Одновременно надо учиться слышать и воспринимать сказанное. Учиться быть ответственным не только за состояние своего здоровья, но и за свое поведение в кризисной ситуации.
Пока обе стороны не начнут двигаться навстречу друг к другу (причем одна из сторон должна делать более уверенные и широкие шаги), конфликты в медицине будут неизбежны.
Какая сторона должна предпринимать более значительные усилия для предотвращения конфликта, сопряженного с невозможностью излечения?
2.1.1. Взаимоотношения врача и пациента (информация для врачей)
Листать назад | Оглавление | Листать вперед |
Деонтология и этика врачебной деятельности. Искусство беседы и психологическое воздействие врача на пациента. Залог успешного лечения – взаимоотношения между врачом и пациентом, основанные на доверии, поддержке, понимании, сочувствии, уважении.
Какими бы ни были изыски современной медицины, ее технические возможности, человек всегда будет ждать и верить врачу, который сумеет выслушать, одобрить, проявить сострадание. А. Экзюпери Нельзя врачевать тело, не врачуя душу. Сократ
|
Не секрет, что сейчас участились случаи судебных процессов, в том числе с финансовыми претензиями, где в качестве ответчика выступают медицинские работники. Статистика подтверждает, что в большинстве своем судебные иски вызваны конфликтными ситуациями во взаимоотношениях с пациентом. Жалобы, как правило, возникают не на качество медицинской помощи, а на бездушие, на формализм медиков. Это нельзя объяснить унизительной зарплатой медицинских работников: ведь такая ситуация складывается не только в нашей стране. В прошлом году Ассоциация американских медицинских колледжей провела среди пациентов опрос, выясняя, каким критериям они бы руководствовались, выбирая себе врача. На первом месте оказались коммуникабельность и умение разъяснить пациенту сущность сложных медицинских процедур. То, что врач вышел из стен престижного учебного заведения, было на последнем месте. За тысячелетия существования медицины искусство общения врача и пациента по-прежнему сохраняет большую значимость, если не первостепенность.
В прошлых столетиях роль врача нередко сводилась к простому наблюдению за естественным течением болезни. Стиль взаимоотношений до недавних пор заключался в том, что пациент доверял врачу право принимать решения. Врач же “исключительно в интересах больного” поступал так, как считал нужным. Казалось, такой подход повышает эффективность лечения: пациент избавлен от сомнений и неуверенности, а врач полностью берет на себя заботу о нем. Врач не делился с больным своими сомнениями, скрывал от него неприятную правду.
Моделей общения врача и пациента несколько:
- информационная (бесстрастный врач, полностью независимый пациент);
- интерпретационная (убеждающий врач);
- совещательная (доверие и взаимное согласие);
- патерналистская (врач-опекун).
Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная модель, для образованных людей, вникающих в суть проблем со здоровьем, – совещательная модель. Патерналистская модель, распространенная ранее, предполагает нарушение прав пациента и в наши дни не применяется, за исключением ситуаций, представляющих непосредственную угрозу жизни больного, когда речь идет об экстренной операции, реанимационных мероприятиях.
Однако доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного. В настоящее время врач и пациент сотрудничают, делятся сомнениями, говорят друг другу правду, поровну делят ответственность за исход лечения (глава 2.1). Такое сотрудничество строится на поддержке, понимании, сочувствии, уважении друг к другу.
На протяжении всей истории медицины основой отношений между врачом и пациентом было и остается доверие. | |||
Одно из важнейших условий для установления взаимопонимания между врачом и пациентом – ощущение поддержки. Если больной осознает, что врач намерен помогать, а не заставлять, то он, вероятно, активнее будет участвовать в лечебном процессе. Когда врач проявляет понимание, человек уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: “Я Вас слышу и понимаю” – или выражает это взглядом или кивком головы. Уважение подразумевает признание ценности человека как личности. Особенно важно это на этапах сбора анамнеза (глава 2.1), когда врач знакомится с обстоятельствами жизни пациента. Сочувствие – ключ к установлению сотрудничества с пациентом. Нужно суметь поставить себя на место больного и взглянуть на мир его глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания – все то, что испытывает и переживает пациент, не только его местные ощущения, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах.
Строгих правил общения с пациентом нет, хотя во всем мире врачи пользуются общими принципами деонтологии (от греческого deon – должное и logos – учение) – профессиональной этики медицинских работников. Состояние душевного комфорта пациента – вот главный критерий деонтологии, тест на ее эффективность. Клятва, которая лишь условно называется гиппократовой, уходит корнями в очень далекое прошлое. Позднее она была оформлена как документ и содержала несколько основных требований к врачу, в частности:
- сохранение врачебной тайны;
- запрещение действий, способных причинить моральный или физический ущерб больному или его родственникам;
- преданность профессии.
Любопытно, что в разных странах античная клятва оставалась практически неизменной на протяжении 17 веков. Претерпев у нас в стране несколько “редакций”, она лишь называлась по-разному – “Факультетское обещание” в дореволюционной России, “Присяга советского врача” – позднее.
Одним из наиболее важных в деятельности врача является запрещение действий, способных нанести вред больному, или принцип “не навреди”. Старейшее и, вероятно, самое главное положение медицинской этики в латинской формулировке звучит так: primum nоn nosere (“прежде всего – не навреди”). Любой врач, наверное, согласится с утверждением Е. Ламберта, что “есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя навредить”. Ведь известно, что, порой, лечение может быть тяжелее болезни. Речь идет о побочных действиях лекарств (подробнее об этом сказано в главе 2.6), негативных эффектах при одновременном применении большого числа препаратов (глава 2.7), о несоответствии между прогнозируемой пользой и возможным риском от медицинского вмешательства.
Но хороший врач – это не только профессионализм, энциклопедические знания, взвешенные решения и совершенное владение техникой медицинских манипуляций, но и умение говорить с больным.
Кстати, слово “врач” происходит от всем известного “врать”, которое, правда, в старину имело совсем другое значение – “говорить”, “заговаривать”. Наблюдения показывают, что опытные врачи большее внимание уделяют общению с пациентом, сбору анамнеза и физикальному обследованию, а данные инструментальных и лабораторных исследований ставят рангом ниже. Доказано, что правильный диагноз по данным анамнеза ставится у 45-50% больных, на основании опроса и физикальных методов обследования – у 80-85% больных. Лишь у 15-20% пациентов для постановки диагноза требуется углубленное лабораторное и инструментальное исследование.
К сожалению, навыками общения врачи овладевают “стихийно”, это приходит с годами и приобретенным опытом. Специально в медицинских вузах этому практически не обучают. Горько видеть, если врач пренебрегает беседой с пациентом, становясь слепым заложником лабораторно-инструментальной диагностики или безвольным исполнителем схем лечения и директив, спущенных сверху. Искусство беседы с больным, умение вести с пациентом диалог требует не только желания врача, но и, в определенной степени, таланта. Врач должен уметь не только слушать, но и слышать пациента.
Умейте не только слушать, но и слышать пациента. | |||
Отметим еще один непреложный факт: беседа с пациентом должна идти “один на один”, присутствие третьих лиц исключается. Сведения о пациенте старше 15 лет не могут быть сообщены посторонним лицам и даже родственникам без его согласия. Сохранение врачебной тайны – это, как вы помните, одно из положений клятвы Гиппократа.
Согласно действующему законодательству (“Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан”), пациент имеет право получать информацию о своем здоровье, соглашаться на лечение или отказываться от него (положение об информированном согласии пациента), требовать и получать материальное возмещение при нанесении ущерба здоровью. Пациент должен быть осведомлен о характере болезни, существующем риске, перспективах и способах лечения, возможности и степени участия семьи в реализации лечебных программ. Врачу всегда сложно говорить о неблагоприятном прогнозе заболевания или большом риске какой-либо манипуляции. Человеку надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минимального улучшения. Ведь 60%-я вероятность неблагоприятного исхода операции одновременно означает 40%-ю вероятность выздоровления.
Пациенту надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минимального улучшения. | |||
Врач, сообщая больному правду, должен внушить ему и надежду. Однако правду говорить необходимо: только взвесив все “за” и “против”, человек сможет согласиться или отказаться от предложенного лечения. Пациент имеет право знать, какие симптомы должны исчезнуть полностью, какие – частично, а какие останутся, и с их существованием необходимо будет смириться. Спокойные, вдумчивые, сочувственные слова врача, даже если тот сообщает о вероятностных и негарантированных результатах, могут обнадежить больного. Хочется процитировать Б. Сейгела: “Никогда нельзя говорить, что вы больше ничего не можете сделать, даже если единственное оставшееся у вас средство – быть рядом и помогать больному надеяться и молиться”.
Убедите пациента в своем постоянном участии и готовности быть рядом с ним. Постарайтесь исполнить свое обещание! | |||
Давно известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств. Авторитетное слово врача может оказывать влияние на самочувствие пациента: уверенность врача передается пациенту.
Однажды на даче, во время летнего отдыха, одного известного врача попросили осмотреть соседа, который почувствовал боль в левой части грудной клетки. Мысль о том, что это инфаркт, вызвала панический страх. Когда врач вошел в комнату пациента, тот лежал на диване. В его глазах просматривалась тревога, растерянность, морально он был готов к худшему. После нескольких детализирующих вопросов и осмотра врач отметил, что, вероятно, боль является симптомом обострения остеохондроза. По мере того, как доктор спокойно, с уверенностью в голосе, рассказывал о своих наблюдениях, самочувствие больного улучшалось на глазах. Прошла тревога, эмоциональная подавленность сменилась готовностью бороться за улучшение своего самочувствия. Осталось только некоторое болезненное ощущение.
Как сделать общение с пациентом максимально эффективным? Можно ли научить общению? Некоторые рекомендации уже прозвучали, еще несколько таких советов приведены ниже.
- Попытайтесь узнать причины подсознательной тревоги пациента. Помогите разобраться в них, переводя проблему на уровень сознания.
- Попробуйте дать пациенту конкретные инструкции о том, что делать, к чему стремиться, как себя вести.
- Беседуя с пожилыми людьми, не напоминайте им о возрасте. Разговор должен быть неспешным, вопросы следует задавать конкретные, требующие однозначного ответа.
- Постарайтесь избегать одних лишь устных советов, запишите рекомендации по режиму, диете, медикаментозной терапии на листе бумаги.
- Попробуйте разъяснить необходимость ограничения, по возможности, контакта с разрушающими психику факторами (избыточная информационная нагрузка, стрессы и так далее).
- Постарайтесь убедить пациента, что для сохранения и улучшения здоровья необходим комплексный подход, в том числе немедикаментозные меры. Свежий воздух, лес, солнце – вот лишь некоторые из факторов, способных повлиять на самочувствие.
Без сомнения, взаимоотношения врача и пациента многогранны. Это большой комплекс психологических и морально-этических проблем, с которыми врачу приходится постоянно сталкиваться. Порой возникают вопросы немедицинского характера. Например, известно, что медицина до сих пор находится в сложном финансовом положении. В государственных медицинских учреждениях зачастую не хватает лекарств, перевязочных материалов, оплата труда персонала низкая… И в то же время газеты и сайты пестрят объявлениями о так называемой рецептурной подработке для врачей, и потенциальный работодатель не скупится, указывая возможный заработок. Соблазн велик! А суть таких предложений проста: врач должен убедить, уговорить своего пациента купить препарат, а чаще – биологически активную добавку, за некое вознаграждение – процент от стоимости лекарства, который и будет составлять заработок врача. Принцип “больше продал – больше получил”, хоть и удачно вписывается в систему рыночных отношений, но, на наш взгляд, в медицине неприемлем – это тупиковый путь, ведущий к отказу пациента от лечения и понижению авторитета врача. Но есть и другой путь: применение новейшей информации, касающейся квалифицированной синонимической и аналоговой замены препаратов, а также использование современных лекарственных средств и форм (раздел 2.2.1), улучшающих самочувствие, здоровье и качество жизни пациентов, приводит к укреплению авторитета врача и, как следствие, росту его социального положения. Так не лучше ли оставаться в ладу со своей совестью и достигать материального благополучия честным путем?
Врач должен владеть тонким психологическим чутьем, и здесь необходима постоянная работа сознания. Успех в лечении возможен при сочетании доверительных человеческих отношений и научных достижений. А для этого технически оснащенный врач должен не только лечить, но и уметь разговаривать со своим пациентом.
Листать назад | Оглавление | Листать вперед |